危重病人的评分标准ppt课件.ppt

1、从从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、而实用的、由此产生了多种评分系统。由此产生了多种评分系统。治疗干预评分系统治疗干预评分系统(TISS)创伤评分系统创伤评分系统(TSS)简化生理评分系统简化生理评分系统(SAPS)1978年在美国健康治疗财政署年在美国健康治疗财政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的资的资助下，助下，经过经过3年努力和对年努力和对2000份病例的研究，份病例的研究，Knaus小组于小组于1

2、981年提出了年提出了APACHE原型原型(即即APACHE-)。是反是反映急性疾病严重程度的映急性疾病严重程度的(acute physiology score, )，它以，它以能代表全身主要器官系统功能的最常能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即用的生理指标即“生命体征生命体征”和血液和血液化验为基础；化验为基础；是患病前的是患病前的(chronic health score, )。uAPACHE-在推荐使用过程中，发现因参数在推荐使用过程中，发现因参数多多(34项项)，有些难以采集，临床使用不便，有，有些难以采集，临床使用不便，有些项目趋于淘汰，些项目趋于淘汰，uAPACHE-于于

3、1985年推出，简便可靠，设计年推出，简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，对患者的病情做出定量的评价，uAPACHE-1989年在年在APACHE-的基础上的基础上作了许多改进，作了许多改进，在患者入在患者入ICU后的前后的前32h内，内，选择这些选择这些参数的最差值进行评分，每项参数参数的最差值进行评分，每项参数的分值的分值04分，各项分值之和即为分，各项分值之和即为最低最低0分，分，最高最高128分。分。项目多项目多(

4、34项项)，数据采集复杂，不易推广，数据采集复杂，不易推广某些项目记分欠明确或权重欠妥某些项目记分欠明确或权重欠妥适用于群体患者，而不宜用于个体患者适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测预后和所需监测、治疗水平的预测受治疗因素影响大受治疗因素影响大Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以在临床研究的基础上进行了改进，以使使APACHE系统进一步完善，更加实用。为系统进一步完善，更加实用。为此他们对此他们对APACHE-删繁就简，于删繁就简，于1985年年提出了提出了APACHE-的修改的修改APACHE-。l将将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检中某些不常用或

5、意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、血糖、白蛋白、CVP及尿量等删去，及尿量等删去，更方便实用。更方便实用。lAPS记录患者入记录患者入ICU后前后前24h内内(原是原是32h)最差最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。响。l调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥后的影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分昏迷评分(GCS)单独记分，再以单独记分，再以15减去实际减去实际GCS评分加入评分加入APS总

6、分；急性肾功能衰竭时将总分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。计分加倍。l将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入纳入APACHE-总分。总分。如将血尿素氮改为血肌如将血尿素氮改为血肌酐酐(Cr)，在无血气分析时将动脉血，在无血气分析时将动脉血pH改为静改为静脉血碳酸氢根脉血碳酸氢根(HCO3)测定等。测定等。即急性生理学评分即急性生理学评分(APS)，共，共12项生理参数。项生理参数。即年龄评分。从即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上共岁以上共分为分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为06分。分。即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能即慢性健

7、康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。共共12项，前项，前11项由临床最常用的生命体征、项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，血常规、血液生化和血气分析指标构成，正常为正常为0分。第分。第12项为项为GCS。在评价肺氧合功能时，如在评价肺氧合功能时，如FiO20.5，用，用PaO2作为评分指标；如作为评分指标；如FiO20.5，则用肺，则用肺泡泡-动脉氧压差动脉氧压差(A-)O2作为评分指标。作为评分指标。对血液酸碱度的

8、测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好，如无血值最好，如无血气分析则以静脉血气分析则以静脉血HCO3代替。代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将如确定为急性肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍。项的记分加倍。第第12项为项为GCS，因，因GCS主要反映中枢神经系统功能，主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常其评分越高，表示病情越轻，正常(满分满分)为为15分。而分。而APACHE-评分越高，表示病情越重，评分越高，表示病情越重，以符合以符合APACHE-评分评分越高病情越重的原则。越高病情越重的原则。如果如果APACHE-能在急诊室或刚入抢救能在急诊室或刚入抢救室或室或

9、ICU时进行评定，意义更大，时进行评定，意义更大，因此他们推荐使用患者刚入因此他们推荐使用患者刚入ICU时时的的APS。究竟是患者入。究竟是患者入ICU后最初后最初APS更更有意义，还是前有意义，还是前24h内最差的内最差的APS更有价更有价值，有待更多的临床研究证实。值，有待更多的临床研究证实。 年龄（岁） 分值 慢性健康状况 分值 44 0 4554 2 择期手术 2 5564 3 6574 5 未手术或急诊手术 5 75 6 即年龄评分，即年龄评分，分别评为分别评为06分。分。即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，障碍或

10、衰竭的慢性疾病，休息或轻微活动时出现心绞休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能会制定的心功能级标准。级标准。呼吸系统呼吸系统慢性限制性、阻塞性或血慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压脉高压(5.33kPa)，或需呼吸机支持。，或

11、需呼吸机支持。活检证实肝硬化，伴门静脉高活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。接受免疫抑制接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。下者。接受长期透析治疗。接受长期透析治疗。Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期

12、手术官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。术者以急诊手术同样的计分。研究发现，危重病人实际所需的监测、治研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与疗水平与APACHE-评分有密切关系，评评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓于评分较低的所谓（low-risk monitored admis

13、sion）成员，）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。预测和实际结果均不需要特别的监护。某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否需要手术？选择何时手术？需要手术？选择何时手术？ 用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施是否的当，而且能够提供明确的量化数据。例如是否的当，而且能够提供明确的量化数据。例如1997年年Barie等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与内感染的研究中报告，此疗法的临床效

14、果与APACHE分值明显相关。分值明显相关。APACHE分值高，提示预防腹腔感染分值高，提示预防腹腔感染的失败率高。的失败率高。用评分选择手术时机用评分选择手术时机病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，如不分析病情的严重程度，APACHE-提供提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合了客观

15、的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。理评价。 许多研究显示，危重疾病计分与入住许多研究显示，危重疾病计分与入住ICU(或特或特护护)时间及住院时间明显相关。时间及住院时间明显相关。对于危重患者来说，对于危重患者来说，无论是死亡还是存活，无论是死亡还是存活，MODS的发生和加重都预的发生和加重都预示着入住示着入住ICU时间的增加。还有研究也表明住院时间的增加。还有研究也表明住院时间与危重疾病评分的高低有关。时间与危重疾病评分的高低有关。一份报告指出，美国医院内危重患者约占一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余，然而，其医疗费用等于其余85患患者的医疗费用。危重

16、患者对医疗资源的利者的医疗费用。危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高。有许多研究显示，源的频度越高。有许多研究显示，危重疾病的评分与医疗费用危重疾病的评分与医疗费用在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实性研究，我们总希望将实验组和对照组以及实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也年龄和

17、性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的。很难实现这一目的。用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系用评分作为用评分作为在临床会诊、病在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通的沟通许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及并发症关系密切。有的并发症的发生是疾病及并发症关系密切。有的并发症的

18、发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成的。因此，因此，(例如例如ARDS、DIC、MODS)，及早发现并，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施，发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施，防止并发症的发展。防止并发症的发展。判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率。否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率。Knaus等将等将APACHE-用于美国用于美国13所医院的所医院的58

19、15例例ICU患者，发现患者，发现表明表明APACHE-是一种较好的疾病严重度评是一种较好的疾病严重度评分系统。分系统。APACHE-敏感性、特异性、准确敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为。算公式分别为。= (预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡例数总实际死亡例数)100%= (预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数/总实际生存例数总实际生存例数)100%= (预测正确的生存和死亡例数预测正确的生存和死亡例数之和之和 / 总病例数总病例数)100%= (预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数 / 总预测死

20、亡例数总预测死亡例数)100%= (预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数 / 总预测生存例数总预测生存例数)100%APACHE-评分不但全面考虑各个因素，评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。据。Conlton综合了综合了261个个ICU的报告，的报告， 发现所报道的发现所报道的总体死亡率从总体死亡率从2%到到42%不等。如

21、此巨大的差距，不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。足以进行医疗质量评估的。 而而APACHE-提提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。理评价。Knaus小组在对小组在对APACHE-的研究的研究中即发现，在进行研究的中即发现，在进行研究的13个个ICU中，中，实际死亡率有的高于

22、预测值实际死亡率有的高于预测值50%，而，而有的却低于预测值有的却低于预测值50%，据此可以看，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有出其医疗质量的优劣。如果没有APACHE-作基础，是很难作出这作基础，是很难作出这种判断的。种判断的。(例如例如APS为为0252分，年龄为分，年龄为024分，分，CHS为为023分，总分分，总分为为0299分分)，且各项参数的最高分值不相等，同一个，且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大。参数不同变化程度间的分值差异增大。 扩大了急性生扩大了急性生理学评分的项目，理学评分的项目，APS在在APACHE-基础上新增了基础上新增了6个参

23、数，分别是尿素氮个参数，分别是尿素氮(BUN)、总胆红素、总胆红素(TB)、血糖、血糖(BS)、血清白蛋白、血清白蛋白(ALB)、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压(PaCO2)和尿量。和尿量。 未采用未采用传统的传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分。有研究表明此法能损害程度进行评分。有研究表明此法比比GCS更准确。更准确。为排除入为排除入ICU后因治疗和人为因素的影后因治疗和人为因素的影响，响，APS参数不取前参数不取前24h内的最差值，而内的最差值，而强调使用到达强调使用到达ICU

24、时的最原始数值。时的最原始数值。年龄评分和年龄评分和CHS进一步细化，且分值进一步细化，且分值较较APACHE-有较大提高。有较大提高。CHS具体列出某一疾病的分值，不再具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了增加对区分手术与未手术的情况，为了增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。等程度的损害，并给予计分。APACHE-通过对患者入通过对患者入ICU时病情的评时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分

25、对病情进行动态观察，中反复评分对病情进行动态观察，为提高医疗质量，合理利用为提高医疗质量，合理利用ICU资源，确定患者脱离资源，确定患者脱离ICU监护的最佳时监护的最佳时机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、机或估计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的根据。科学的根据。年龄年龄血球容积血球容积心率心率白细胞分类白细胞分类收缩压收缩压血糖血糖体表温度体表温度血钾血钾尿量尿量血钠血钠尿素氮尿素氮血碳酸盐血碳酸盐呼吸或通气节律呼吸或通气节律Glasgow 昏迷评分标准昏迷评分标准LeGall et al, Crit Care Med 1984;12:975 increasing speed to decision and reducing the riskMobilCaregiverCentralWorkstationOffice orHome生命体征生命体征实验室结果实验室结果呼吸机数据呼吸机数据Glasgow 昏迷评分昏迷评分治疗意见治疗意见统计资料统计资料疾病严重疾病严重程度的自程度的自动提取动提取计算机化计算机化ICUICU工作工作流程流程 CareVue 数据库数据库计算机分计算机分析结果析结果结果和结果和CQI数据库数据库疾病严重程度评分报告疾病严重程度评分报告