建筑工程安全资料表格大全(doc 41页).doc

1、安全资料表格 第一节 安评表 NO.1 安全生产管理制度分项评分表 NO.2 资质机构与人员管理分项评分表 NO.3 安全技术管理分项评分表 NO.4 设备与设施管理分项评分表 NO.5 安全生产业绩单项评分表 NO.6 施工企业安全生产评价汇总表 NO.7 工程项目安全生产评价表 第二节 安管表 NO.1 工程项目安全生产保证体系报审表 NO.2 特种作业人员操作资格报审表 NO.3 安全生产管理制度报审表 NO.4 安全生产责任制度报审表 NO.5 安全生产管理目标实施考核表 NO.6 安全防护、文明施工措施费用使用情况考核表 NO.7 安全生产教育培训计划实施考核表 NO.8 安全生产检

2、查制度实施考核表 NO.9 生产安全事故报告处理制度实施考核表 NO.10 施工伤亡事故快报表 NO.11 安全物质进场查验制度考核表 NO.12 危险源识别与控制措施考核表 NO.13 施工组织设计安全专项施工方案编制审批制度考核表 NO.14 安全技术交底抽查项目考核表 NO.15 安全技术标准、规范和操作规程抽查考核表 NO.16 设备安全管理制度实施考核表 NO.17 大型设备装、拆安全控制验收报审表 NO.18 施工现场环境与卫生标准实施报审表 NO.19 施工现场作业人员意外伤害保险办理情况考核表 NO.20 施工现场安全警示标志考核表 NO.21 安全技术交底 NO.22 安全生

3、产情况月报表 第三节 安教表 NO.1 新工人入场三级安全教育汇总表 NO.2 新工人三级安全教育汇总表 NO.3 变换工种安全教育培训登记表 NO.4 （特种）作业人员安全教育培训登记表 NO.5 管理人员安全教育培训登记表 NO.6 员工安全教育培训计划 第四节 安检表 NO.1 建筑施工安全检查评分汇总表 NO.2 安全管理检查评分表 NO.3 文明施工检查评分表 NO.4 基坑支护安全检查评分表 NO.5 模板工程安全检查评分表 NO.6 “三宝” 、 “四口”防护检查评分表 NO.7 施工用电检查评分表 NO.8 起重吊装安全检查评分表 NO.9 施工机具检查评分表 NO.10 施工

4、现场环境与卫生：一般规定 NO.11 施工现场环境保护：防治大气污染检查 NO.12 施工现场环境保护：防治水土污染检查 NO.13 施工现场环境保护：防治施工噪声污染检查 NO.14 施工现场环境卫生：临时设施检查 NO.15 施工现场环境卫生：卫生与防疫检查 第五节 安验表 NO.1 施工机具及配件安装验收表 NO.2 施工现场临时用电检查验收表 NO.3 扣件式钢管脚手架搭设验收表 NO.4 施工现场消防设施检查验收表 第六节 安记表 NO.1 安全检查记录（通用） NO.2 班组班前安全活动记录 NO.3 施工起重机械运行记录 NO.4 电工巡检维修记录 NO.5 施工现场临时用电设备

5、检查记录 NO.6 安全防护用具检查维修保养记录 NO.7 机械设备检查维修保养记录 NO.8 施工机具及配件检查维修保养记录表 NO.9 安全生产检查记录 NO.10 安全隐患整改通知单 NO.11 安全生产例会记录 安全生产管理制度分项评分表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价负责人 评分员 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分 方法 扣减 分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 安全生 产责任 制度 未按规定建立安全生产责任制度或制度不健全，扣1025分 责任制度中未制定安全管理目标或目标不齐全，扣510分 承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣510

6、分 有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到 确认或未落实，扣510分 未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣510分 未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣35分 查管理 制度目 录、内 容，并 抽查企 业及施 工现场 相关记 录 25 2 安全生 产资金 保障制 度 未按规定建立制度或制度不齐全，扣1020分 未落实安全劳动防护用品资金，扣510分 未落实安全教育培训专项资金，扣510分 未落实保障安全生产的技术措施资金，扣510分 25 3 安全教 育培训 制度 未按规定建立制度，扣20分 制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗位 职工、新进单位从业

7、人员安全教育培训要求，扣515分 企业无安全教育培训计划，扣10分 未按规定实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣510分 20 4 安全检 查制度 未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分 制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实 施要求，35分 制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣35分 无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣510分 15 5 生产安 全事故 报告处 理制度 未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣510分 未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过” ，扣1015分 未建立事故档案，扣5分 未按规定办理意外伤害保险

8、，扣10分 意外伤害保险办理率不满100%，扣110分 未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员， 扣510分 15 分 项 评 分 100 年 月 日 资质机构与人员管理分项评分表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价负责人 评分员 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分方法 扣减 分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 企业资质 和从业人 员资格 企业资质与承发包生产经营行为不相符，扣30分 总分包单位主要负责人、 项目经理和安全生产管理人员未经过 安全考核合格，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣 1015分 其他管理人员、特殊工种人员

9、等其他从业人员未经过安全培 训，不具备相应的安全生产知识和管理能力，扣510分 查企业资质证 书与 经营 手 册，抽查上岗 证及教育培训 记录，抽查施 工现场 30 2 安全生产 管理机构） 企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管 理人员，扣1025分 无相应安全管理体系，扣10分 各级未配备足够的专、兼职安全生产管理人员，扣510分 查企业安全管 理组织网络图、 安全管理人员 名册清单等 25 3 分包单位 资质和人 员资格管 理 未制定对分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规 定，扣15分 缺乏对分包单位资质和人员资格管理及施工现场控制的证实 材料，扣10分 分包单位承

10、接的项目不符合相应的安全资质管理要求，扣 15 分 50人以上规模的分包单位未配备专、兼职安全生产管理人员， 扣35分 查企业对分包 单位管理记录， 合格分包方名 录， 抽查施工现 场管理资料 25 4 供应单位 管理 未制定对安全设施所需材料、 设备及防护用品的供应单位的控 制要求和规定，扣20分 无安全设施所需的材料、 设备及防护用品供应单位的生产许可 证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分 安全设施所需材料、 设备及防护用品供应单位所持生产许可证 或行业有关部门规定的证书与其经营行为不相符， 每起扣5分 查企业对分供 单位管理记录， 合格分供方名 录， 抽查施工现 场管理资料 20 分

11、项 评 分 100 年 月 日 安全技术管理分项评分表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价负责人 评分员 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分方法 扣减 分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 危险源 控制 未进行危险源识别、评价，未对重大危险源进行控制策划、建 档，扣10分 对重大危险源未制定有针对性的应急救援预案，扣10分 查企业及施工 现场相关记录 25 2 施工组织 设计（方 案） 无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分 施工组织设计中未根据危险源编制安全技术措施或安全技术 措施无针对性，扣515分 施工组织设计（方案、 包括修改方案）未经技术责

12、任人组织安 全等有关部门审核、审批，扣510分 查企业技术管 理制度， 抽查企 业备份或施工 现场的施工组 织设计 25 3 专项安全 技术方案 专业性强、 危险性大的施工项目， 未按要求单独编制专项安全 技术方案（包括修改方案）或专项安全技术方案（包括修改方 案）无针对性，扣510分 专项安全技术方案 （包括修改方案） 未经有关部门和技术负责 人审核、审批，扣1015分 技术未按规定进行计算和图示，扣510分 技术负责人未组织方案编制人员对方案 （包括修改方案） 的实 施进行交底、验收和检查，扣510分 未安排专业人员对危险性较大的作业进行安全监控管理，扣 35分 抽查企业备份 或施工现场的

13、 专项方案 25 4 安全技术 交底 未制定各级安全技术交底的相关规定，扣15分 未有效落实各级安全技术交底，扣515分 交底无书面交底记录，交底未履行签字手续，扣35分 查企业相关规 定、 企业备份及 施工现场交底 资料 20 5 安全技术 标准、 规范 和操作规 程 未按有关规定配备相应的安全检测工具，扣5分 配备的安全检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐 全，扣5分 安全检测工具未按规定进行复查，扣5分 查企业规范目 录清单， 抽查企 业及施工现场 的规范、标准、 操作规程 6 安全设备 和工艺的 选用 选用国家明令淘汰的设备或工艺，扣10分 选用国家推荐的新设备、 新工艺、 新材

14、料， 或有市级以上安全 生产技术成果，加5分 抽查施工组织 设计和专项方 案及其他记录 分 项 评 分 100 年 月 日 设备与设施管理分项评分表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价负责人 评分员 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分方法 扣减 分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 设备安全 管理 未制定设备（包括应急救援设备）安装（拆除） 、验收、检测、 使用、 定期保养、 维修、 改造和报废制度或制度不完善、 不齐全， 扣1025分 购置的设备，无生产许可证或产品合格证或证书不齐全，扣 1025分 设备未按规定安装 （拆除） 、 验收、 检测、 使用、

15、 保养、 维修、 改造和报废，扣515分 向不具备相应租赁资质的企业和个人出租或租用设备，扣 1025分 无企业设备管理档案台帐，扣5分 设备租赁合同未约定各自安全生产管理职责，扣510分 查企业设备安全 管理制度，查企 业设备清单和管 理档案，抽查施 工现场设备及管 理资料 25 2 大型设备 装拆安全 控制 装拆由不具备相应资质的单位或不具备相应资格的人员承 担，扣25分 大型起重设备装拆无经审批的专项方案，扣10分 装拆未按规定做好监控和管理，扣10分 未按规定检测或检测不合格即投入使用，扣10分 抽查企业备份或 施工现场方案及 实施记录 25 3 安全设施 和防护管 理 企业对施工现场

16、的平面布置和有较大危险因素的场所及有关 设施、设备缺乏安全警示标志的统一规定，扣5分 安全防护措施和警示、警告标识不符合安全色与安全标志规 定要求，扣5分 查相关规定，抽 查施工现场 20 4 特种设备 管理 未按规定制度管理要求或无专人管理，扣10分 未按规定检测合格后投入使用，扣10分 抽查施工现场 15 5 安全检查 测试工具 管理 未按有关规定配备相应的安全检测工具，扣5分 配备的安全检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐 全，扣5分 安全检测工具未按规定进行复查，扣5分 查相关记录，抽 查施工现场检测 工具 15 分 项 评 分 100 年 月 日 安全生产业绩单项评分表 工程名

17、称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价负责人 评分员 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分方法 扣减 分 应得 分数 扣减 分数 实得 分数 1 生产安全 事故控制 安全事故累计死亡人数2人，扣30分 安全事故累计死亡人数1人，扣20分 重伤事故年重伤率大于0.6，扣15分 一般事故年平均月频率大于3，扣10分 瞒报重大事故，扣30分 查事故报表 和事故档案 30 2 安全生产 奖罚 受到降级、暂扣资质证书处罚，扣25分 各类检查中项目因存在安全隐患被指令停工整改，每起扣 510分 受建设行政主管部门警告处分，每起扣5分 受建设行政主管部门经济处罚，每起扣10分 文明工地，

18、国家级每项加 15 分，省级加 8 分，地市级加 5 分，县级加2分 安全标化工地，省级加3分，地市级加2分，县级加1分 安全生产先进单位，省级加5 分，地市级加3 分，县级加2 分 查各级行政主管 部门管理信息资 料，各类有效证 明材料 25 3 项目施工 安全检查 按JGJ59-99建筑施工安全检查标准对施工现场进行各级 大检查， 项目合格率低于100%， 每低于1%扣1分， 检查优良 率低于30%，每1%扣1分 省级及以上安全检查通报表扬，每项加3分；地市级安全生 产通报表扬每项加2分 省级及以上通报批评每项扣 3 分，地市级通报批评每项扣 2 分 因不文明施工引起投诉，每起扣2分 未按

19、建设安全部门签发的安全隐患整改指令书落实整改，扣 510分 查各级行政主管 部门管理信息资 料，各类有效证 明材料 25 4 安全生产 管理体系 推行 企业未贯彻安全生产管理体系标准，扣20分 施工现场未推行安全生产管理体系，扣515分 施工现场安全生产管理体系推行率低于 100%，每低 1%扣 1 分 查企业相应管理 资料 20 分 项 评 分 100 年 月 日 施工企业安全生产评价汇总表 企业名称： 经济类型： 资质等级： 上年度施工产值： 在册人数： 单位(标段) 工程名称 施工单位 评价单位 评价日期 安 全 生 产 条 件 单 项 评 价 安全生产业绩单项评价 序与 评 分 分 项

20、 实得分 （满分100分） 单项评分实得分（满 分100分） 安全生产管理制度 资质、机构与人员管理 安全技术管理 设备与设施管理 单项评分实得分 0.3+0.2+0.3+0.2 分项评分表中的实得分 为零的评分项目数（个） 分项评分表中的实得 分为零的评分项目数 （个） 单项评分等级 单项评分等级 安全生产能力综合评价等级 评价意见： 评价负责人（签名） 评价人员（签名） 企业负责人（签名） 企业签章 工程项目安全生产评价表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 工程规模 开、 竣工日期 1、安全生产管理检查（执行施工企业安全生产评价标准JGJ/T77-2003） 序号 评 价 项

21、目 评价 评分 序号 评 价 项 目 评价 评分 1 安全生产保证体系 2 企业资质和安全生产许可证 3 安全生产责任制 4 安全防护、 文明施工措施费用的使用 计划实施 5 安全生产教育培训计划实施 6 安全生产检查制度实施 7 生产安全事故报告处理制度实施 8 生产安全事故应急预案的建立与落 实 9 特种作业人员操作资格证 10 三类人员考核合格证 11 危险源识别与控制措施 12 施工组织设计、 安全专项施工方案的 审批 13 安全技术交底、标准、规范和操作 规程 14 施工现场作业人员意外伤害办理实 施 15 安全物质进场查验制度 16 机械设备、 施工机具装、 拆安全控制 与验收 2

22、、项目施工安全检查（执行建筑施工安全检查标准JGJ59-99） 1 安全管理 2 文明施工 3 脚手架 4 基础支护与模板工程 5 “三宝” 、 “四口”防护 6 施工用电 7 物料提升与外用电梯 8 塔预 9 起重吊装 10 施工机具 3、施工现场环境与卫生检查（执行建筑施工现场环境与卫生标准JGJ146-2004） 1 一般规定 2 防治大气污染 3 防治水土污染 4 防治施工噪声 5 临时设施 6 卫生与防疫 评价结论： 施工单位： 项目部 评价单位： （公章） 项目经理： 年 月 日 评价负责人： 年 月 日 1、 本表一式四份：施工、监理、建设、监督各一份。 2、 本表可用于施工企业

23、、建设（监理） 、监督机构对工程项目进行的评价。 10 工程项目安全生产保证体系报审表 工程名称：. 单位(标段) 工程名称 工程地点 建筑面积 结构类型 工程造价 层 数 工程规模 监督注册号 施工许可证号 安全生产 许可证号 开竣工日期 监督日期 各方主体及 有关机构 资质等级 主要负责人 联系电话 建设单位 . . . 勘察单位 . . 设计单位 . . . 施工单位 . . 监理单位 . . 审查机构 . 检测机构 质量安全 监督机构 三类人员资格 职 务 姓 名 职 称 资格证号 安全培训 合格证号 安全考核 合格证号 单位负责人 项目经理 专职安全员 审核结论： 施工单位： 审核单

24、位： 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式四份：施工、建设、监理、监督各一份。 11 特种作业人员操作资格报审表 工程名称： . 单位(标段) 工程名称 . 施工单位 . 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 姓 名 性 别 年龄 工 种 单 位 操作资格证 号 作业阶段 作业期限 审查意见： 施工单位 审核单位 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1、本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 12 安全生产管理制度报审表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工

25、单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 制 度 名 称 责 任 人 签定日期 审核情况 1. 安全生产责任制度 2. 安全管理目标考核办法 3. 安全生产资金保障制度 4. 安全教育培训制度 5. 安全检查制度 6. 生产安全事故报告处理制度 7. 设备安全管理制度 8. 防火消防安全制度 9. 安全物质进场验收制度 10. 安全生产奖惩制度 11. 治安保卫制度 12. 卫生管理制度 13. 门卫制度 14. 班前安全活动制度 15. 工地生活区管理制度 16. 施工现场防尘、防噪声污染措施 17. 施工急救措施 18. 防火消防安全措施 19. 不扰民施工措施 20. 分包单位安全生产管

26、理制度 实施单位： 项目部 审核单位 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 13 安全生产责任制度报审表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 制 度 名 称 责 任 人 签定日期 审核情况 1. 项目经理安全生产职责 2. 技术负责人安全生产职责 3. 专职安全员安全生产职责 4. 施工员安全生产职责 5. 材料员安全生产职责 6. 机动员安全生产职责 7. 班组长安全生产职责 8. 操作工人安全生产职责 9. 专业工程分包负责人安全生产职责 1

27、0. 劳务作业分包负责人安全生产职责 审核结论： 实施单位： 项目部 审核单位 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 14 安全生产管理目标实施考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 安全生产管理目标项目 实施情况 考核情况 1 安全 事故 控制 目标 1）一般事故频率： 2）重伤事故： 人次 3）死亡事故： 杜绝 4 安全管 理工作 目标 1）管理人员持证上岗率 % 2）特种操作人员持证上岗率 % 3）设备完好率 % 4）检查合格率 % 5）

28、安全教育培训率 % 6）专职安全员按规定配置人数 人 7）安全隐患整改次数 次 8）安全隐患暂停施工次数 次 9）对分包单位的安全生产管理 到位 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 15 安全防护、文明施工措施费用使用情况考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 安全防护、文明施工 措施费用项目 合同金额 业主支付 金 额 使用情况 审核情况 合 计 1 文明施工费 2 环境保护费 3 临时设施费 4 安全施工

29、费 使用情况说明： 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 财务人员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 16 安全生产教育培训计划实施考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 制 度 名 称 人数 学时 实施情况 考核情况 1 新工人入场三级安全培训教育 1-1 公司安全培训教育 15 1-2 工程项目安全培训教育 15 1-3 班组安全培训教育 20 2 变换工种安全培训 20 3 作业人员安全培训 15/年 4 特种作业人员安全培训 20/年 5

30、管理人员安全培训 20/年 6 专职安全员安全专业技术业务培训 40/年 7 项目经理安全培训 30/年 考核结论： 说明：考核时应检查个人安全培训教育登记表 1、 职工每年必须接受一次专门安全培训，并建立职工安全培训登记表。 2、 新工人（包括劳务分包作业人员）必须接受三级安全培训教育，并有个人安全培训教育登记卡。 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 17 安全生产检查制度实施考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 安

31、 全 检 查 类 型 检查次数 实施情况 考核情况 1 日常安全检查 1-1 班组安全检查 1-2 安全员及安全值日人员的安全巡查 2 定期安全检查 2-1 公司组织安全检查 2-2 项目部组织安全检查 3 专业性安全检查 3-1 施工机械 3-2 临时用电 3-3 脚手架 3-4 安全防护措施 3-5 消防 3-6 文明施工 4 季节性及节假日安全检查 4-1 冬季、高温季节、雨季、台风安全检查 4-2 元旦、春节、端午节、中秋节节日前后安全检查 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：

32、考核单位和实施单位各一份。 18 生产安全事故报告处理制度实施考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 生产安全事故报告处理制度 实施情况 考核情况 1 建筑意外伤害保险的办理 1-1 保险合同号 1-2 保险期限： 保险费额： 1-3 承险单位 2 生产安全事故报告 2-1 施工伤亡事故快报 2-2 施工伤亡事故月报 3 生产安全事故处理 4 生产安全事故档案的建立 4-1 施工伤亡事故快报 4-2 职工伤亡事故月报 4-3 事故调查处理文件、图片、照片资料 5 生产安全事故应急救援预案制度 5-1 应急救援小组及人员名单 5-2 配备救援器材

33、、设备名称 5-3 定期组织演练次数 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 19 施工伤亡事故快报表 工程名称： 填报单位 （盖章） 报告日期 一、事故基本情况 事故发生 日期、时间 事故发生地点 事故发类 质量；安全 初步估算直接 经济损失（万元） 事故类型 事故发生部位 事故简要 经过原因 初步分析 二、工程概况 单位（标段） 工程名称 工程类型 工程规模 （m2） 工程造价 结构类型 开工日期 基本建设程 序履行概况 有 立项 无 有 用地许可证 无 有

34、 规划许可证 无 有 施工许可证 无 有 招标投标 无 有 施工图审查 无 有 安全生产许可证 无 有 质量安全监督 无 建设单位 资质等级 勘察单位 资质等级 设计单位 资质等级 施工总包 资质等级 施工分包 资质等级 项目经理 资质等级 项目安全员 监理单位 资质等级 项目总监 总监代表 安管-10 P2-2 20 三、事故伤亡人员情况 死亡人员人数 总人数 职工人数 非职工人数 重伤人员人数 总人数 职工人数 非职工人数 四、职工伤亡人员情况 姓 名 性别 年龄 工 种 用工形式 进场日期 伤亡情况 非职工伤亡人员情况 姓 名 性别 年龄 身份证号码 伤亡情况 填表说明： 1、 此表由建

35、设部制度。在发生安全事故时，应及时如实地向负责安全生产监督管理部门、建设行政 主管部门等有关部门报告；特种设备发生事故的，还应当同时向特种设备安全监督管理部门报告。 实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。事故快报表须在重大伤亡事故发生后 24 小时内报送实施建设工程安全监督机构。 2、 工程类型填写：房屋建筑工程、市政基础设施工程、拆除工程、其他。 3、 事故类型填写：物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒 息、大火灾和爆炸、其他伤害。 4、 填写择项时，在相关的“”处打“” 。 5、 职工伤亡人员是指与工程有关的各类人员（包括临时工） ，非职工伤

36、亡人员指与工程无关的社会人 员。 一般事故本表一式三份：施工、建设、监督各一份；重大伤亡事故按规定上级有关单位。 21 安全物质进场查验制度考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 安全物 质分类 名 称 规格 型号 数 量 生产 许可 证号 产品 合格 证号 检验报 告结论 验收人 验收 日期 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 材料员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。安全物质分类按设备、防护用具、施工机具 及配件划分。 22 危险源识别与控制措施考核表

37、 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 危险源 项 目 出现场所及部位 控制措施 考核情况 1 高空坠落 2 物体打击 3 坍塌 4 触电 5 中毒 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 23 编制审批制度考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 项目名称 编制人 公司技术 负责人审核 项目总监 审 核 考核情况 一 施工组织设计 1 安全技术措施 2 施工现场临时用电

38、方案 二 安全专项施工方案 1 基坑支护与降水工程 2 土方开挖工程 3 模板工程 4 起重吊装工程 5 脚手架工程 6 拆除、爆破工程 7 其他危险性较大工程 三 专家论证审查的安全专项施工方 案 1 深基坑工程 2 高大模板工程 3 高空作业工作 考核结论： 实施单位： 考核单位: 项目经理 技术负责人 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 施 工 组 织 设 计 安全专项施工方案 24 安全技术交底抽查项目考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 抽查项目 交底人 接受

39、人 签字情况 内容的针对性 措施的可行性 考核情况 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 25 安全技术标准、规范和操作规程抽查考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 现场配备标准、规范、规程名称 标准编号 保管人 考核情况 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 26 设备安全

40、管理制度实施考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 设备安全管理制度 责任人 实施情况 考核情况 1 设备的购置 2 设备的租赁 3 设备安装拆除 4 设备验收 5 设备检测 6 设备使用 7 设备保养、维修 8 设备改造和报废 9 设备的档案台帐 考核结论： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 机动管理员 考核人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式两份：考核单位和实施单位各一份。 27 大型设备装、拆安全控制验收报审表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 安装单位 设备名称 考核日期 考核阶段

41、形象进度 序号 安全控制项目 控制内容 实施情况 考核情况 1 安、拆单位的资质 2 安、拆人员的资格 3 专项施工方案的确认 4 安拆过程控制 4-1 安装单位自检合格证明和安全使用 说明交底 4-2 施工单位的监控管理记录和检查验 收 5 安装后的检测、检验控制 6 安全许可验收手续 复查结论： 实施单位： 项目部 审核单位 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 28 施工现场环境与卫生标准实施报审表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 名 称

42、 投标承诺内容 实施情况 审核情况 1 一般规定 2 防治大气污染 3 防治水土污染 4 防治施工噪声污染 5 临时设施 6 卫生与防疫 审查结论： 实施单位： 项目部 审核单位 项目经理 专职安全员 专业监理工程师 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 29 施工现场作业人员意外伤害保险办理情况考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 工程造价 开、竣工日期 应投保险 金 额 应投保险 金 额 保险公司 名 称 保单编号 投保起止 日 期 年 月 日 年 月 日 实施情况： 考核情况及结论： 实施单位： 项目部 考核

43、单位 项目经理 专职安全员 考 核 人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式三份：施工、监理、建设各一份。 30 施工现场安全警示标志考核表 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 考核日期 考核阶段 形象进度 序号 安全标志牌名称 应设 数量 现场设置与布置图对照实施情况 考核情况 1. 禁止吸烟 2. 禁止烟火 3. 禁止通行 4. 禁放易燃物 5. 禁止抛物 6. 禁止跨越 7. 禁止靠近 8. 禁止吊篮乘人 9. 禁止停留 10. 注意安全 11. 有电危险 12. 当心火灾 13. 当心触电 14. 当心中毒 15. 当心机械伤人 16. 当心吊物 17. 当心落物 18. 当心坠落 19. 当心车辆 20. 当心塌方 21. 当心滑跌 22. 当心电缆 23 必须戴安全帽 24. 必须系安全带 25. 不戴安全帽不准进入工地 31 安全标志平面布置图： 实施单位： 项目部 考核单位 项目经理 专职安全员 考 核 人 考核负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 32 安 全 技 术 交 底 工程名称： 单位(标段) 工程名称 施工单位 分部分项 工 程 班组、工种 交底人（签字） 年 月 日 接交人（全员）签字： - 33 - 分子公司安全生产情况月报表分子公司安全生产情况月报表 单位名称（盖章）： 月份： 年