三章水电解质紊乱(PPT课件).ppt
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1、 第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 患儿、男、患儿、男、7 7岁。岁。主诉:恶心、呕吐、腹泻半天。主诉:恶心、呕吐、腹泻半天。现病史:中午在街上吃凉皮后,感肚子不适,现病史:中午在街上吃凉皮后,感肚子不适,于下午于下午4 4时许腹痛,随即恶心、呕吐、腹泻。时许腹痛,随即恶心、呕吐、腹泻。呕吐物为所进食物,气味酸臭。便稀,呈水呕吐物为所进食物,气味酸臭。便稀,呈水样,无脓血,每次样,无脓血,每次150-200ml,150-200ml,已有已有7-87-8次。次。口渴,饮后即吐,尿少。口渴,饮后即吐,尿少。实验室检查:实验室检查: 血钠血钠125mmol/L125mmol/L血浆
2、渗压血浆渗压260mosm/L,260mosm/L,血钾血钾 3.5mmol/L,RBC6003.5mmol/L,RBC600万万/mm/mm3 3, ,白细胞白细胞14000/mm14000/mm3 3。大便中有粘液和变性的中性白细胞大便中有粘液和变性的中性白细胞 第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢(一)体液的容量和分布一)体液的容量和分布 1、体液:、体液:是水和溶解在其中的溶质所组成,是水和溶解在其中的溶质所组成, 分布於组织细胞内、外;分布於组织细胞内、外; ECFECF构成人体的内环境。构成人体的内环境。 2、容量与分布、容量与分布: (
3、1 1)容量)容量:成人体液占体重:成人体液占体重60%60%。 (2)分布)分布: ICFICF占体重占体重40%40% 其中其中 组织间液组织间液15%15% ECFECF占体重占体重20%20% 血浆血浆5%5% (3)第三间液)第三间液(跨细胞液跨细胞液): 是分布于密闭的腔隙的体液。由上皮是分布于密闭的腔隙的体液。由上皮 细胞分泌。细胞分泌。(二)体液电解质成分(二)体液电解质成分: 阳离子:阳离子:NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等。等。 1 1、ECFECF 阴离子阴离子:Cl:Cl- -、HCOHCO3 3- -、HPOHPO4 42-2-、SO
4、SO4 42-2- 有机酸、蛋白质等。有机酸、蛋白质等。 ECFECF蛋白质含量仅有蛋白质含量仅有0.05%0.05%0.35%0.35%。血浆。血浆 蛋白为蛋白为7%7%。 阳离子:阳离子:K K+ +、NaNa+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+等。等。 2 2、ICFICF 阴离子:阴离子:HPOHPO4 42-2-、蛋白质、蛋白质、HCOHCO3 3- -、 ClCl- -、HSOHSO4 42-2-等。等。 注意注意: : (1 1)体液中阴、阳离子总数相等,电中性。)体液中阴、阳离子总数相等,电中性。 (2 2)ECFECF、ICFICF渗透压相等。渗透压相等。(三)水的生理
5、功能和水平衡(三)水的生理功能和水平衡 1 1、生理功能、生理功能: : (1 1)生命活动的场所:)生命活动的场所: 生化反应必需物。生化反应必需物。 参与水解、水化、加水、脱氧等。参与水解、水化、加水、脱氧等。 良好溶剂:加速生化反应、消化、呼良好溶剂:加速生化反应、消化、呼 吸、运输、排泄。吸、运输、排泄。 (2 2)调节体温:)调节体温: 比热大。比热大。 流动性大:使物质代谢中产生热量随流动性大:使物质代谢中产生热量随血流,在体内迅速均匀分布。血流,在体内迅速均匀分布。(3 3)润滑作用:)润滑作用:(4 4)水在体内存在形式不同,作用不同:)水在体内存在形式不同,作用不同: 结合水
6、:是与蛋白质、粘多糖和磷脂等结合水:是与蛋白质、粘多糖和磷脂等 结合的水。有复杂的生理作用。结合的水。有复杂的生理作用。 心脏含水心脏含水79%79%,主要含结合水。,主要含结合水。 血液含水血液含水83%83%。(六)水与钠平衡的调节(六)水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance) 1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器
7、感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +致致密密斑斑 4、ANP的调节作用及机制的调节作用及机制 (1)(1)舒血管降压:舒血管降压: 舒舒 血血 管管 BP 。 心率心率COCO R A SR A S (2)2)对抗对抗 内内 皮皮 素素 缩血管作用。缩血管作用。 交感神经交感神经(3 3)排钠、利尿:)排钠、利尿: 肾脏:肾脏:GFRGFR、肾小管重吸收肾小管重吸收
8、排钠排钠 利尿利尿 抑制有关激素:肾素、抑制有关激素:肾素、ALD ALD 分泌分泌 血容量血容量 和和ADHADH释放。释放。 (4 4) 负调节:负调节: 血管内皮细胞血管内皮细胞 抑制抑制 成纤维细胞成纤维细胞 增值增值 平滑肌细胞平滑肌细胞二、水、钠代谢障碍的分类二、水、钠代谢障碍的分类(一)依血钠浓度和体液量来分(一)依血钠浓度和体液量来分 1、高钠血症:依体液容量可分为:、高钠血症:依体液容量可分为: (1 1)、低容量性高钠血症(高渗性水)、低容量性高钠血症(高渗性水) (2 2)、高容量性高钠血症)、高容量性高钠血症 (3 3)、等容量性高钠血症)、等容量性高钠血症 2、低钠血
9、症:依体液容量可分为:、低钠血症:依体液容量可分为: (1 1)、低容量性低钠血症(低渗性脱水)、低容量性低钠血症(低渗性脱水) (2 2)、高容量性低钠血症)、高容量性低钠血症 (3 3)、等容量性低钠血症)、等容量性低钠血症 3、正常血钠性水变化:、正常血钠性水变化: (1 1)、水肿)、水肿 (2 2)、等渗性脱水)、等渗性脱水(二)依体液渗透压来分(二)依体液渗透压来分 1 1、高渗性脱水、高渗性脱水 2 2、低渗性脱水、低渗性脱水 3 3、等渗脱水、等渗脱水 4 4、低渗性水过多(水中毒)、低渗性水过多(水中毒) 5 5、高渗性水过多(盐中毒)、高渗性水过多(盐中毒) 6 6、等渗性
10、水过多(水肿)、等渗性水过多(水肿)三、高钠血症三、高钠血症(hypernatremia)(hypernatremia) 血清血清NaNa+ +150mmol/L150mmol/L。 体体NaNa+ +总量与血总量与血NaNa+ + 并不平行并不平行。 (一)低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)(高渗性脱水(高渗性脱水 hypertonic dehydrationhypertonic dehydration) 特征:失水特征:失水 失钠。失钠。 血清血清NaNa+ + 150mmol/L1
11、50mmol/L。 血浆渗透压血浆渗透压 310mOsm/L310mOsm/L。1. 1.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丢失过多丢失过多(lost from ECF) v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v肠道失液(部分婴幼儿腹泻)肠道失液(部分婴幼儿腹泻)2、低容量性高钠血症(、低容量性高钠血症(高渗性脱水高渗性脱水)对机体的影响)对机体的影响 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带ALD分泌分泌肾对肾对Na+
12、 重吸收重吸收尿尿NaCl-(-)或或(早期)(早期) 渗透压感受器渗透压感受器垂体释放垂体释放肾水重吸收肾水重吸收尿量尿量比重比重失水失水失钠失钠血血Na血浆晶渗压血浆晶渗压下丘脑下丘脑 刺激刺激 ADH 渴中枢渴中枢口渴口渴欲饮欲饮 ECF晶渗压晶渗压 心率心率 ICE的水外出的水外出 ECF不太明显不太明显血容量血容量不太明显不太明显不易休克不易休克 皮肤脱水皮肤脱水蒸发蒸发脱水热脱水热 细胞脱水细胞脱水 功能代谢障碍功能代谢障碍 脑细胞脱水脑细胞脱水 精神,神经精神,神经 脑体积脑体积(严重严重)颅内负压颅内负压脑出血脑出血 症状症状注意:注意: 严重时血容量严重时血容量CO肾血流量肾
13、血流量入球入球A压压肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素ALD分泌分泌 尿尿Na或缺无或缺无肾对肾对Na重吸收重吸收失水失水失失NaNa+ +渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 2. 2. 影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多 化验:化验: 渗透压渗透压、NaNa+ +、ClCl 血液浓缩血液浓缩。 RBC RBC计数、计数、HbHb、血浆蛋白含量
14、、血浆蛋白含量 血中血中NPN NPN 尿少,比重尿少,比重,。,。4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠特点:血容量、血钠均增高特点:血容量、血钠均增高 1 1、原因和机制、原因和机制 主要原因是盐摄入过多或盐中毒。主要原因是盐摄入过多或盐中毒。 (1 1)医源性盐摄入过多)医源性盐摄入过多 (2 2)原发性钠潴留)原发性钠潴留 四、低四、低 钠钠 血血 症症hyponatremia hyponatremia 血血NaNa+ +130mmo
15、l/L 失水。失水。 血清血清NaNa+ +130mmol/L 130mmol/L 。 血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L。 1 1、原因:、原因: (1)(1)胃肠道失水:胃肠道失水: 丧失大量消化液只补水。丧失大量消化液只补水。 (2)(2)皮肤失水后只补水:皮肤失水后只补水: 大汗;大汗; 大面积烧伤大面积烧伤 (3)(3)肾性失肾性失NaNa+ +: 肾上腺皮质功能减退,肾上腺皮质功能减退,AddisonAddison病等病等ALDALD分分 泌泌; 长期使用高效排长期使用高效排NaNa+ +利尿剂;利尿剂; 肾实质性疾病肾实质性疾病: :急性肾衰多尿期;急性肾衰
16、多尿期; 慢性间质性疾患肾髓质渗透梯度不能维持慢性间质性疾患肾髓质渗透梯度不能维持 和髓攀升支功能受损。和髓攀升支功能受损。 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 泌泌H H+ +HH+ +-Na-Na+ +交换交换NaNa+ +排出排出。 (4)(4)液体在第三间隙积聚:胸、腹水大量形成。液体在第三间隙积聚:胸、腹水大量形成。 2 2、对机体影响:、对机体影响:肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带ALD分泌分泌肾对肾对Na+ 重吸收重吸收尿尿NaCl-(-)或或甚或缺无甚或缺无 渗透压感受器渗透压感受器垂体释放垂体释放肾水重吸收肾水重吸收尿量尿量(-)或稍或稍失水失水 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗
17、渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP 、V萎陷萎陷ADH 肾血流肾血流 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+ ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常(早期)(早期)血血Na+ 血渗透压血渗透压 组织液组织液 2. 2. 影响影响(effects)无渴感 3.3.临床表现临床表现(1)ECF(1)ECF渗透压渗透压ADHADH低渗尿。低渗尿。(2)ECF(2)ECF渗透压渗透压ECFECF向向C C内转移内转移ECFECF显著显著 易发生休克易发生休克 组织脱水和外周循环衰组织脱水和外周循环衰 竭症状(竭症状(BpBp、脉速、脉速、V V塌陷)。塌陷)
18、。(3)(3)血血NaNa+ +低低致密斑致密斑NaNa+ +负荷负荷RAASRAAS激活激活, , 尿中尿中NaNa+ +、ClCl排出排出。 但肾性失钠者,尿但肾性失钠者,尿NaNa+ +升高。升高。 (4)(4)早期:早期: ECFECF低渗低渗无口渴;无口渴; 血容量血容量,血管紧张素血管紧张素IIII口渴中口渴中 枢枢口渴。口渴。 (5)(5)明显脱水体症。明显脱水体症。 4.4.防治原则:防治原则: (1)(1)消除原因,防治原发病。消除原因,防治原发病。 (2)(2)补充血容量(补充血容量(NaClNaCl液)。液)。 (3)(3)防治休克。防治休克。(二)高容量性低钠血症(二)
19、高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)(hypervolemic hyponatremia) (水中毒(水中毒water intoxicationwater intoxication) 概念:概念:肾排水功能降低,输入过多水时,肾排水功能降低,输入过多水时, 引起水潴留,并伴有低钠血症的一引起水潴留,并伴有低钠血症的一 系列症状和体征。系列症状和体征。 特征:特征:血清血清NaNa+ +130mmol/L130mmol/L。 血浆渗透压血浆渗透压280mmol/L 肾排水能力肾排水能力。 水潴留水潴留 3. 3. 影响影响(effects)ECF量量 ECF渗
20、透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+ 血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v 预防预防v 限水限水v排泄:利尿排泄:利尿v转移:小剂量高渗盐水转移:小剂量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) )(三)等容量性低钠血症(三)等容量性低钠血症(isovolemic (isovolemic hyponatremia)hyponatremia) 特征:血清特征:血清NaNa+ +130mmol/L130mmol/L。 血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/L 入球小动脉入球小动脉肾小肾小
21、球球CapCap内压内压FFFF肾血浆流量肾血浆流量而而 GFRGFR较少。较少。 b b、血浆非胶体部分由于肾小球滤过量相对血浆非胶体部分由于肾小球滤过量相对近曲小管周围近曲小管周围CapCap内的血浆胶渗压内的血浆胶渗压,而流体静压而流体静压近球小管重吸收近球小管重吸收。(3 3)远曲小管和集合管重吸收)远曲小管和集合管重吸收 醛固酮增高:醛固酮增高: 远曲小管、集合管远曲小管、集合管NaNa+ +重吸收重吸收。 a a、有效循环血量、有效循环血量。 b b、ALDALD灭活灭活。 抗利尿素抗利尿素(ADH)(ADH)分泌分泌: 远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收。 容量
22、感受器刺激容量感受器刺激 a a、有效循环血量有效循环血量 AngAng RASRAS ADHADH ALDALD渗透压渗透压 b b、ADHADH灭活灭活 ( (二二) )水肿液的特点及对机体的影响水肿液的特点及对机体的影响 1 1、水肿的特点:、水肿的特点: (1 1)水肿液的性状:)水肿液的性状: 水肿液的晶体成分与含量和血浆一致。水肿液的晶体成分与含量和血浆一致。 分为:分为: 漏出液漏出液 渗出液渗出液 (transudate) (exudate)(transudate) (exudate)比重比重 1.0181.018蛋白含量蛋白含量 2.5g% 32.5g% 35g/dL5g/d
23、L细胞数细胞数 500/dL 体重的体重的10%10%。 隐性水肿隐性水肿(recessive edema)(recessive edema): (3 3)全身性水肿的分布特点:)全身性水肿的分布特点: 与以下因素有关:与以下因素有关: 重力效应:重力效应: CapCap静水压受重力影响静水压受重力影响心性水肿最心性水肿最 早出现低垂部位。早出现低垂部位。 组织结构特点:组织结构特点: 组织结构疏松,皮肤伸展性大组织结构疏松,皮肤伸展性大肾性水肾性水 肿首先发生的部位是眼睑。肿首先发生的部位是眼睑。 局部血液动力学因素:局部血液动力学因素: 肝硬变肝硬变肝肝V V受压、扭曲受压、扭曲肝肝V V
24、回流受阻回流受阻 肝肝V V、CapCap内压内压腹水形成。腹水形成。 常见水肿发生机制常见水肿发生机制机制机制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量Cap内压内压水肿水肿胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心输出量心输出量肾小球血管内皮细胞和间质细胞肿胀增生、炎细胞渗出、纤维蛋白堆积和充塞肾小球囊腔严重损伤的肾小球失去功能肾小球滤过总面积减小肾性水肿肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾血流减少 2 2、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响 (1 1)有利影响)有利影响 水肿是
25、循环系统的重要水肿是循环系统的重要“安全阀安全阀”。 炎症性水肿可稀释、吸附毒素;阻碍细炎症性水肿可稀释、吸附毒素;阻碍细 菌扩散等。菌扩散等。 (2 2)有害作用)有害作用: : 营养障碍。营养障碍。 重要器官功能障碍。重要器官功能障碍。 第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍 体钾的分布体钾的分布 5055mmol/Kg 1 1、90%90%在细胞内,在细胞内,140140160mmol/L160mmol/L。 2 2、骨钾占、骨钾占7.6%7.6%。 3 3、跨细胞液(消化液)占、跨细胞液(消化液)占1%1%。 4 4、细胞外液占、细胞外液占1.4%1.4%,4.24.20.3mmol/L0
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