建设工程安全监督档案(doc 52页).doc
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- 建设工程安全监督档案doc 52页 建设 工程 安全 监督 档案 doc 52
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1、 监督备案号监督备案号: 建设工程安全监督档案 工 程 名 称 : 建 设 单 位 : 勘 察 单 位 : 设 计 单 位 : 监 理 单 位 : 施 工 单 位 : 开竣工日期: 存 档 日 期 : 常 熟常 熟 市市 建 筑建 筑 安 全 监 督 站 制安 全 监 督 站 制 目 录 一 建设工程安全监督备案申报表 二 建设工程开工安全生产条件复查表 三 建设工程安全监督通知书 四 建设工程安全生产监督交底书 五 建设工程安全监督交底记录 六 建设单位安全生产行为监督检查表 七 监理单位安全生产行为监督检查表 八 施工单位安全生产行为监督检查表 九 建设工程安全生产监督抽查记录表 十 建设
2、工程安全生产约谈记录 十一 建设工程施工安全隐患整改通知书 十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十三 建设工程施工局部停工整改通知书 十四 建设工程施工复工申请报告书 十五 建设工程施工复工通知书 十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八 中止施工安全监督申请书 十九 中止施工安全监督告知书 二十 恢复施工安全监督申请书 3 二十一 建设工程恢复施工安全监督验收表 二十二 恢复施工安全监督告知书 二十三 终止施工安全监督申请书 二十四 建设工程施工结束证明 二十五 终止施工安全监督告知书 二十六 项目安全生产标准化考评结果告知书 二十七
3、行政处罚记录表 二十八 事故简要信息报送表 二十九 事故调查信息报送表 三十 事故处罚信息报送表 三十一 建设工程安全监督报告 三十二 其它资料 1 监督备案号: 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称: 建设单位: (盖章) (申报单位) 申报日期: 常 熟常 熟 市市 建 筑建 筑 安 全 监 督 站 制安 全 监 督 站 制 一 建设工程安全监督备案申报表 2 申 报 说 明 1 、 建 设 单 位 登 录 常 熟 市 住 房 和 城 乡 建 设 局 网 站 下 载 园 地 ( 2、办理安全监督备案时,所提交的申报资料须装订成册,申报资料中第 2、3、9 项应提供原件备核。 3、安监
4、机构审查建设单位提供的安全监督备案资料,符合条件的 5 日内 办理完备案手续;资料不全或不符合条件的,自收到备案资料之日起 5 日内 退回备案资料并说明理由。 4、 安监机构办理工程安全监督备案后 5 日内发出 施工安全监督告知书 。 5、工程类型:建筑、装饰装修、安装和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891 号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称 并对申报材料的真实性负责。 8、 建设单位、 监理单位、 施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、 建设工程安全监
5、督备案申报表一式四份,安监机构、建设单位、 监理单位、施工单位各一份。 3 1-1 建设工程安全监督备案申请书 (安监机构) : 今有我单位建设的 工程,按照建设工程 安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可管理办法 、房屋建筑和市政基础 设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监 督工作规程等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手 续。 序序 号号 申报资料申报资料 证书(合同)号证书(合同)号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 3 项目经理、 专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 4 施工现场安全
6、管理网络及安全技术措施 5 施工现场平面布置图 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 9 保险缴纳凭证 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书 12 其它规定需要的文件 联 系 人: 建设单位(盖章) : 联系电话: 年 月 日 4 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 m 2 工程造价 万元 建 设 单 位 名 称 地
7、址 法定代表人 组织机构 代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 勘 察 单 位 名 称 地 址 法定代表人 组织机构 代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 设 计 单 位 名 称 地 址 法定代表人 组织机构 代码证 项目负责人 联系电话 5 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构 代码证 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓
8、 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 6 位 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目 经理 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 专 业 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位技术负责人 安全
9、考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目 经理 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 7 劳 务 分 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况: 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 4 5 6 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有
10、效。 建设单位(公章) 年 月 日 8 意 见 勘 察 单 位 (盖章) 年 月 日 意 见 设 计 单 位 (盖章) 年 月 日 意 见 监 理 单 位 (盖章) 年 月 日 意 见 施 工 单 位 (盖章) 年 月 日 9 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称: 建设单位: 施工单位: 项目经理: 监理单位: 项目总监: 序号序号 审审 查查 内内 容容 审查意见审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。 是否按规定建立了安全生产 管理机构, 并按规定配备专职安全生产管理人员, 项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书
11、, 并在 有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计,专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平” 、 “施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项 审查结论: 项目负责人: 建设单位(公章) 年 月 日 注:本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位各一份,另一份为安全监督备案 的附件材料。 10 1-4 施工现场平面布置
12、图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字: 施工单位(章) 年 月 日 总监理工程师签字: 监理单位(章) 年 月 日 项目负责人签字: 建设单位(章) 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序” 的总体要求,应详细标明办公区、施工区、生活区。 11 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线,如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4
13、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理,结构是否安 全,围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字: 建设单位(章) 年 月 日 见证方负责人签字: 监理单位(章) 年 月 日 接收方负责人签字: 施工单位(章) 年 月 日 可另附页。 12 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称
14、 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内 容 预计实施时间 一、基坑支护、降 水工程 开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 二、 土方开挖工程 土方开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方 开挖工程 三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程:包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度 5m及以上 ;搭设 跨度10 m及以上;施工总载荷10KN/及以上;集中 线荷载 15KN/及以上;高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
15、承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、 起重吊装安装 拆卸工程 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 13 采用爆破拆除工程 七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、
16、新设备及尚无相 关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施(可另附页) : 项目经理(签字) : 施工单位(盖章) 年 月 日 总监理工程师(签字) : 监理单位(盖章) 年 月 日 项目负责人(签字) : 建设单位(盖章) 年 月 日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程, 应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的 “”内打上“” ,没有的应在“”内打“” 14 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、深基坑 工 程 开挖深度超过4m (含4m) 的基坑(
17、槽)的土方开挖、 支护、 降水工程 开挖深度虽未超过4m,但地质条件、周围环境和地下管 线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的 土方开挖、支护、降水工程 二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程:搭设高度 8m 及以上 ;搭设跨 度18m及以上,施工总载荷15KN/及以上, 集中线载荷 20KN/m及以上 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承 受单点集中荷载 700kg 以上 三、 起重吊装安 装拆卸工程 采用非常规起重设备、 方法, 且单件起吊重量在 100KN 以上的起重吊装工程 起重量 300KN 及以上的起重设备安装工
18、程、安装高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架 工 程 搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程 15 五、拆除、爆破 工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有 毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的 特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、 交通、 电力设施、 通讯设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范 围的拆除工程 六、其 他 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于 36
19、m及以上的钢结构安装工程; 跨度大于 60m 及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施(可另附页) : 项目经理(签字) : 施工单位(盖章) 年 月 日 总监理工程师(签字) : 监理单位(盖章) 年 月 日 项目负责人(签字) : 建设单位(盖章) 年 月 日 填写 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程,应在以上栏目所列的相应分部分项工程前 的 “”内打上“” ,没有的应在“”内打“” 16 1-8 常熟市建设工程施工现场及周边
20、管线情况查询表 工程名称: 建设单位(章) : 项目负责人: ;联系电话: 经办人: ;联系电话: 工程详细地点: 建设规模: ;占地面积: 施工区域及周边情况(四址情况) 施工现场周边地上、地下管线情况 序 号 管线 类别 管线位置、走向、埋深、高度、规格(材质) 、介质等 情况 产权单位意见 1 供电 (章) 经办人: 审核人: 2 供气 (章) 经办人: 审核人: 3 供水 (章) 经办人: 审核人: 17 4 排水 (章) 经办人: 审核人: 5 电信 (章) 经办人: 审核人: 6 移动 (章) 经办人: 审核人: 7 联通 (章) 经办人: 审核人: 8 广电 (章) 经办人: 审
21、核人: 9 (章) 经办人: 审核人: 注:1、建设单位应在开工前,到管线权属单位查询管线有关情况; 2、管线权属单位要如实提供详细资料,如表中无法说明,应附图纸等相关材料; 3、此表作为建设单位组织开展地上及地下管线安全评价(评估)的依据。 4、供电、供气、供水三类管线必查。 18 1-9 常熟市建设工程施工现场及周边管线安全评价(评估)意见表 工程名称: 建设单位: 经办人: 联系电话: 项目负责人: 联系电话: 工程详细地址: 地上、地下管线情况: 建设单位组织安全评价(评估)情况(包括参加单位和人员) : 建设单位安全评价(评估)意见: 单位(公章) : 经办人: 审核人: 注:1、本
22、表由建设单位如实填报; 2、本表及相应的方案作为办理项目审批和安全监督手续的要件。 19 建设工程开工安全生产条件复查表 监督备案号: 工程名称: 施工单位: 建设单位: 监理单位: 序号 复查内容 复查情况 1 安全生产许可证 (有、无)安全生产许可证,证号: 2 项目经理 项目经理: ;B 类人员安全生产知识考核合格证(有、无) , 证号: 3 安全员 安全员数量 名;配备数量是否符合有关要求(符合,不符合) ;与申 报人员是否相符(是、否) 4 安全管理制度 现场是否按规定建立安全生产管理制度(是、否) 。安全管理制度包括: 安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安
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