单病种管理培训课件.ppt

1、单病种质量管理医务科前言? 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。? 政策依据：卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）、二级综合医院评审标准实施细则二级医院评审标准细则要求? 有单病种质量指标信息台账。? 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。? 每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。? 上报病例与实际相符，无漏报与不报。? 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象指导思想指导思想? 进一步加强医疗质量管理与控

2、制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。组织领导组织领导? （一）单病种质量管理工作领导小组：由院长任组长，各临床科室和相关医技科室负责人任成员。? （二）单病种指导评价小组：主管业务副院长任组长，相关临床负责人任成员。? （三）科室单病种质量管理实施小组：科主任与护士长分别任正副组长，医生护士为成员。? （四）各实施科室设立单病种信息统计报送员。工作职责? 科室单病种质量管理实施小组：科室单病种质量管理实施小组：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性。? 确定质控监

3、测指标的具体标准。? 每季度就执行情况、存在问题、达标率、改进措施和改进建议进行总结并上报医务科? 单病种信息报送员职责：单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的信息统计、整理及上报工作。临床医生职责? 医生职责：? 确认病人是否进入单病种质控管理，单病种质量控制表格内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。如实、准确填写单病种质量控制表格，如实、准确填写单病种质量控制表格， 不得漏填、漏报和选报。? 未入选的病例，应有未入选的理由记载（首程）实施病种?1、急性心肌梗死

4、（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）?2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）?3、A、社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）?B.社区获得性肺炎-住院儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）?4、脑梗死（ICD-10 I63）?5、剖宫产ICD-9-CM-3：74.1 ?6、围术期预防感染（PIP）?1）.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。?2）.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。?3）.子宫摘

5、除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。?4）.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。?5）.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。?6）.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。?7）.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。单病种管理病例纳入标准? 诊断明确；只有一个出院诊断（包括该疾病引起的合并症）的病例。如患有其他疾病，但不影响第一诊断。对于某些疾病，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则

6、应予以排除。单病种管理病例排除标准? 住院期间曾经转科的病例；入院后 48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。单病种质量控制的评价方法? 以临床科室作为评价单位，用每个病种的“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率要求第一季度在70%以上 ，到第四季度应逐步达到90%以上。? 达标率的计算方法为：? 达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数100%（理论公式）? 达标率达标率=总指标数总指标数-不达标总项目数不达标总项目数/总指标数总指标数*100

7、%? 达标率达标率=达标指标总数达标指标总数+不能执行指标总数不能执行指标总数/总指标数总指标数*100%实施流程? 1、患者入院后，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质量管理，将“单病种质量控制表格”（附件2）置于病历首页前夹入病历。符合纳入标准的病例，纳入率要达百分之百。? 2、“排除病例”要在首次病程中说明排除理由，否则视为“漏报”。? 3、主管医师、护士应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理。在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，应在病历中说明理由。并填写“单病种质量控制表格”，不得缺项。? 4、科主任或上级医师通过业务查房认真审查每份病历

8、的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。? 5、患者出院时，主管医师负责将填写好的该患者的“单病种质量控制表格”交科室单病种信息统计报送员。? 6、信息报送员进行统计总结，填写“单病种质量控制汇总表”（附件3），每月5日前将汇总表的纸质版和电子版上报医务科。“单病种质量控制表格”由科室保管。? 7、科室单病种质量管理实施小组每季度就执行情况、存在问题、达标率、影响达标的因素、改进措施和改进建议进行总结，填写“单病种质量控制季度小结”表，并上报医务科。? 8、医务科负责监督管理，对存在的问题提出改进措施。定期追踪改进措施

9、的效果 。? 9、保存好各种资料，为医院评审做好准备。保证措施? 1、组织培训：科室单病种质量管理实施小组认真学习单病种诊疗规范、质控标准、实施流程、职责要求。? 2、按照卫生部制定的单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规范。? 3、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。? 4、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。? 5、合理用药、控制院内感染。? 6、加强危重病人和围手术期病人管理。? 7、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。监测指标三种执行结果? 1.达标：? 2.不达标：? 3.不能执行：是指客观条件不具备而无法执行的项目。如“有禁忌症”、“手术时间未超过 3小时”等。单病种监测指标心

10、肌梗死AMI适用病种名称及编码?I21.0前壁急性透壁性心肌梗死I21.1下壁急性透壁性心肌梗塞I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.4急性心内膜下心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死除外病例?1、非冠心病心肌梗死2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、同一疾病30日内重复入院5、急性小灶性心肌梗死6、急性心内膜下心肌梗死7、非ST段抬高性心肌梗死8、有外院住院诊疗后转入本院的病例急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 质控指标? 1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间?

11、 2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果? 2.1左心室功能评价? 2.2危险评分：STEMI危险评分方法? 3.实施再灌注治疗（仅适用于EMIST）? 3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）? 3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。? 4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间? 5.住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）? 6.住院期间血脂评价? 7.出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）? 8.住院期间为患者提

12、供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机? 9.患者住院天数与住院费用? 10.患者对服务满意度评价结果质控指标拆分原则? 一项监测指标中如果含有多项内容，容易出现多种执行结果，从而会影响结果的判断。因此需将多项内容拆分成单项。? 如第5项：住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、ACEI/ARB。执行标准（参考）? 1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。? 执行标准：在心电图确认为冠心病急性心肌梗死之后 10分钟之内分钟之内，给予所有患者嚼服阿司匹林300mg ，有阿司匹林禁忌，立即给予氯吡格雷300mg嚼服 。? 给药时间超过10分钟或未给予为不达标。? 2.实施左心室功能评

13、价。Klilip分级? 执行标准：首次在住院24小时之内完成，复查应在出院前1周内进行 。? 未在24小时内完成或未评价为不达标。? 3.溶栓治疗：? 执行标准：到达医院30分钟之内实施（有适应症，无禁忌症）。?超出30分钟或未实施为不达标。有禁忌症为不能执行项目（病历中要有禁忌记载）。? 4.需要急诊PCI患者，但无条件实施时转院? 执行标准：及时转院。? 应转院而未转院，病历中无原因记载为不达标。有记载或无适应症列为不能执行项。? 5.到达医院后即刻使用-阻滞剂（无禁忌症者）? 执行标准：住院60分钟内获得治疗。? 未在住院60分钟内获得治疗为不达标。有禁忌症者列入不能执行项。? 6、住院

14、期间使用阿司匹林/氯吡格雷? 未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项。? 7.住院期间使用-受体阻滞剂? 未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项? 8.住院期间使用ACEI/ARB ? 未使用为不达标。有禁忌症者列入不能执行项?9.住院期间使用他汀类药物?有低密度脂蛋白胆固醇的评估记录与降脂治疗 为达标。无评估及治疗为不达标。有禁忌未使用列为不能执行项。?10.11.12.13.有出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌症者）的记录。?未继续使用为不达标。有禁忌症者各自列入不能执行项。?14.戒烟健康辅导：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标。?15.控制危

15、险因素 ：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标?16.坚持二级预防 ：有辅导记录为达标；未辅导无记录为不达标?17. 住院日7-14天?18.住院费用6000-12000元?19.危险评分STEMI ：有评分为达标；无评分为不达标。?评价标准表急性心梗达标标准.xls急性心力衰竭 质控指标? FH-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果? HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶（ ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间（有适应证，无禁忌证者）? HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACE/ARB。? HF-4住院期间为患者提供

16、心力衰竭的健康教育的内容与时机? HF-5患者住院天数与住院费用。? HF-6患者对服务满意度评价结果社区获得性肺炎-住院成人?CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机? CAP-9患者住院天数与住院费用。? CAP-10患者对服务满意

17、度评价结果社区获得性肺炎-住院儿童（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）?1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）脑梗死（ICD-10 I63）? STK-1到院后接诊流程：? STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。?STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间? STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间? STK-5预防深静脉血栓的时间? STK-6康复评价与实施的

18、时间? STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷? STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机? STK-9患者住院天数与住院费用? STK-10患者对服务满意度评价结果剖宫产ICD-9-CM-3：74.1?CS-1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。CS-1.1剖宫产指征CS-1.2Apgar评分：胎儿娩出CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择。CS-2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次。CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。CS-3.再次手术指证。CS-4.

19、评估产后出血量。CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。CS-7.切口愈合：II/甲CS-8.术后7天内出院。CS-9.住院费用。CS-10.患者对服务满意程度评价围术期预防感染（PIP）质控指标? PIP-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。? PIP-2预防性抗菌药物在手术前 0.5-2小时内使用? PIP-3手术超过三小时或失血量大于 1500，术中可给予第二剂。? PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。? PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合围术期预防感染（PIP） 监测病种?适用手术与操作ICD-9-

20、CM-3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。PIP质量控制执行标准（参考）? 1、手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。? 达标：首选 “一、二代头孢菌素” 。皮试过敏者选用林可类

21、或氨曲南。? 不达标：选用其他抗菌药物。? 2.预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用。? 达标：在手术前0.52小时内开始使用，剖宫产在断脐后给予。? 不达标：未在上述时间内给药。?3.手术超过三小时，术中可给予第二剂。不达标：手术时间超过3小时未给予第二剂。不能执行：手术时间未超过3小时。4.手术失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。不达标：手术失血量大于1500ml，术中未给予第二剂。不能执行：手术失血量小于1500ml。5、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。?达标：外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。?不达标：超过24小时，未说明理由。（包括剖宫产）?6、手术野皮肤准备不达标：未填写。7、手术切口愈合不达标：非甲级愈合。8、住院天数9、住院费用评价标准表围手术期预防感染评价标准.xls