经皮椎体后凸成形术-ppt课件.ppt

1、 经皮椎体成形术（经皮椎体成形术（PVP)PVP) 经皮椎体后凸成形术（经皮椎体后凸成形术（PKPPKP） 定义定义1.1.经皮椎体成形术（经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplastypercutaneous vertebroplasty， PVPPVP）是指通过特殊的经皮穿刺器械经皮通过椎弓根或椎弓根外穿刺是指通过特殊的经皮穿刺器械经皮通过椎弓根或椎弓根外穿刺到椎体向椎体内注入填充材料（常用骨水泥）以达到增加椎体到椎体向椎体内注入填充材料（常用骨水泥）以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎

2、体高度为目的一种微创脊椎外科技术。为目的一种微创脊椎外科技术。2.2.经皮椎体后凸成形术（经皮椎体后凸成形术（PKP)PKP)，是在经皮椎体成形术基础上发，是在经皮椎体成形术基础上发展起来的，应用一种可膨胀性气囊使骨折复位和在松质骨内造展起来的，应用一种可膨胀性气囊使骨折复位和在松质骨内造成空腔后再注入骨水泥，不但恢复压缩椎体的强度和硬度还可成空腔后再注入骨水泥，不但恢复压缩椎体的强度和硬度还可使骨折塌陷椎体复位，矫正后凸畸形，降低注射骨水泥的压力，使骨折塌陷椎体复位，矫正后凸畸形，降低注射骨水泥的压力，大大降低骨水泥渗漏的并发症。大大降低骨水泥渗漏的并发症。 历史发展历史发展19841984

3、年（年（19871987年文献正式报告）法国神经放射医生年文献正式报告）法国神经放射医生GalibertGalibert和和DeramongDeramong首先对首先对C2C2椎体血管瘤用椎体血管瘤用15G15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。19901990年年 Deramong Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用-开创了这类骨折治疗

4、新纪开创了这类骨折治疗新纪元元。历史发展历史发展19941994年美国年美国JensenJensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。科学界广泛认同。19941994年年WongWong和和ReileyReiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）后凸成形术）历史发展历史发展19991999年东南大学附属年东南大学附属中大医院在国内率先中大医院在国内率先开展经皮椎体成形术开展经皮椎体成形术这一

5、技术，该院这一技术，该院20012001年年5 5月举办首届全国经月举办首届全国经皮椎体成形术专题研皮椎体成形术专题研讨会和手术演示会。讨会和手术演示会。椎体成形术椎体成形术椎体后凸成形术椎体后凸成形术此法在椎体成形基此法在椎体成形基础上，先用特制的础上，先用特制的气囊将压缩椎体复气囊将压缩椎体复位，然后在低压下位，然后在低压下注入骨水泥，减少注入骨水泥，减少渗漏渗漏( (PKP)PKP)椎体后凸成形术椎体后凸成形术两者比较两者比较椎体成形椎体后凸成形疼痛去除：疼痛去除：90%90%疼痛去除：疼痛去除：90%90%稳定骨折稳定骨折稳定骨折稳定骨折不能矫正后凸畸形不能矫正后凸畸形恢复椎体高度差恢

6、复椎体高度差矫正后凸畸形矫正后凸畸形恢复椎体高度好恢复椎体高度好（急性骨折）（急性骨折）高压注入，骨水泥渗漏率较高高压注入，骨水泥渗漏率较高危险性较大危险性较大扩张产生空间扩张产生空间明显减少骨水泥漏出率明显减少骨水泥漏出率手术适应症手术适应症最佳适应症：最佳适应症：具有疼痛症状的原发或具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折性压缩骨折手术适应症手术适应症扩大到：扩大到： 有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等溶骨性椎体转移瘤等 姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折姑息性治疗胸腰椎创伤性

7、骨折禁忌症禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：无症状的稳定性骨折无症状的稳定性骨折( (陈旧性骨折）陈旧性骨折）其他治疗方法有效者。其他治疗方法有效者。对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用（不能作为预防对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用（不能作为预防性应用）性应用）靶椎体骨髓炎靶椎体骨髓炎无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折患有凝血障碍性疾病者患有凝血障碍性疾病者对骨水泥或显影剂过敏者对骨水泥或显影剂过敏者禁忌症禁忌症相对禁忌症（有人把以下情况作为相对禁忌症，以前作为禁相对禁忌症（有人把以下情况作为相对禁忌症，以前作为禁忌症，有丰富的手术经验者可以作为相对禁忌症

8、）忌症，有丰富的手术经验者可以作为相对禁忌症）根性的疼痛明显超过椎体骨折的疼痛，根性的疼痛明显超过椎体骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容积轻度变小脊柱骨折造成椎管容积轻度变小肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。弥漫性腰背痛，影像学和临床表现均不能确定致痛椎体。椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体压缩程度大于椎体压缩程度大于80%80%，确实无安全穿刺入路者（用，确实无安全穿刺入路者（用PVP)PVP)体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以承受手术者体质虚弱，不能较长时间俯卧而难以承受手术者治疗经验的积累与适

9、应症范围的不断扩大禁忌症已发生改变从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症治疗目的治疗目的增强椎体强度和稳定性增强椎体强度和稳定性防止塌陷防止塌陷缓解腰背疼痛缓解腰背疼痛恢复椎体高度恢复椎体高度脊柱压缩性骨折 注入骨水泥 手术椎体的确定手术椎体的确定X X线片上往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段线片上往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗任椎体，需要手术治疗MRIMRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起

10、重要作用急性期或亚急性期（急性期或亚急性期（2-302-30天之间的骨折）：天之间的骨折）： T1WI T1WI呈低信号，呈低信号， T2WI T2WI呈高信号，呈高信号，晚期（晚期（3030天以后）：天以后）：T1WIT1WI和和T2WIT2WI上表现等信号。上表现等信号。可能的止痛机制可能的止痛机制患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动微动调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有破坏作用性，对周围感觉神经末稍有破坏作用PMMAPMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破聚合过程中产生的热对神经末稍有破

11、坏作用坏作用患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患患患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动微动手术时机选择手术时机选择早期：相关学者主张须经保守治疗早期：相关学者主张须经保守治疗4 4周后疼痛症状仍不能缓解，周后疼痛症状仍不能缓解，CTCT或或MRIMRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术治疗。检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术治疗。近来：越来越多学者主张不需保守治疗，一旦明确诊断尽快近来：越来越多学者主张不需保守治疗，一旦明确诊断尽快行椎体成形术治疗，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者行椎体成形术治疗，可迅

12、速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内即能恢复正常生活。在短期内即能恢复正常生活。当椎体当椎体T1WIT1WI、T2WIT2WI无信号改变，即使无信号改变，即使X X线片椎体有压缩改变，亦说明椎体线片椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。（有报骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。（有报道，腰椎有骨折、叩击痛明显，道，腰椎有骨折、叩击痛明显，T1WIT1WI、T2WIT2WI无信号改变，同时有其他信号无信号改变，同时有其他信号改变的椎体骨折，可同时注入，也作为责任椎体，可能考虑晚期（改变的椎体骨折，可同时注入，也作为责任椎体，可

13、能考虑晚期（3030天以天以后）：后）：T1WIT1WI和和T2WIT2WI上表现等信号骨折，仍有椎体骨折微动导致疼痛？）上表现等信号骨折，仍有椎体骨折微动导致疼痛？）相反对于相反对于X X线片椎体无明显压缩，但线片椎体无明显压缩，但MRIMRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体予有显著信号改变者应考虑为责任椎体予以手术。以手术。手术入路手术入路经椎弓根途径（经椎弓根途径（T10-L5) T10-L5) 。我的经验（胸。我的经验（胸5 5- -腰腰5 5）甚至更高）甚至更高位。穿刺器械型号多种，高位用位。穿刺器械型号多种，高位用PVPPVP细穿刺器械。细穿刺器械。 经椎弓根旁（经椎弓根旁（T10

14、T10以上胸椎），以上胸椎）， 即经椎弓根与肋骨头间进入。即经椎弓根与肋骨头间进入。单侧椎体侧方（颈椎）。单侧椎体侧方（颈椎）。 我院未开展，病例少，适应症范我院未开展，病例少，适应症范围窄，多适用开放手术。围窄，多适用开放手术。椎体后凸成形器械椎体后凸成形器械经椎弓根途径经椎弓根途径椎体定位：正侧位椎体定位：正侧位脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央央进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm1.5-2cm。进针方向：向矢状面成进针方向

15、：向矢状面成 1010-15-15经椎弓根途径经椎弓根途径侧位：针尖至椎弓根的侧位：针尖至椎弓根的1/21/2；正位：针尖位于椎弓根影的中线处正位：针尖位于椎弓根影的中线处侧位：针尖至椎体后缘；侧位：针尖至椎体后缘；正位：针尖位于椎弓根的内侧缘正位：针尖位于椎弓根的内侧缘侧位：针尖至椎体前中侧位：针尖至椎体前中1/31/3交界处；正位：针尖位于椎体中交界处；正位：针尖位于椎体中线略偏对侧（线略偏对侧（PVP)PVP)术中透视影像术中透视影像术中透视影像术中透视影像经椎弓根途径经椎弓根途径(PKP)(PKP)骨钻建立通道：穿刺工作套管针尖至椎体后缘后继续穿入椎体骨钻建立通道：穿刺工作套管针尖至椎

16、体后缘后继续穿入椎体5mm5mm左左右，抽出穿刺针，经工作套管用特制手动骨钻达椎体前右，抽出穿刺针，经工作套管用特制手动骨钻达椎体前1/31/3处，正位处，正位透视钻头尖部位于椎体中线略偏对侧。透视钻头尖部位于椎体中线略偏对侧。钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声用带芯的骨水泥填充器用带芯的骨水泥填充器( (推杆）探测，证实椎体推杆）探测，证实椎体前缘皮质未破抽出骨钻，放入可扩张球囊撑开骨前缘皮质未破抽出骨钻，放入可扩张球囊撑开骨折处，使骨折复位。折处，使骨折复位。术中透视影像术中透视影像术中透视影像术中透视影像经椎弓根途径经椎弓根途径 放入可扩张球囊时，确保球囊放

17、入可扩张球囊时，确保球囊 位于椎体内（扩张前透视）位于椎体内（扩张前透视） 扩张球囊：先加入扩张球囊：先加入2ml2ml左左 右造影剂，同时时观察压力右造影剂，同时时观察压力 表，后每次增加造影剂表，后每次增加造影剂0.50.5 mlml，透视至椎体扩张到满意，透视至椎体扩张到满意 程度，球囊系统压力控制在程度，球囊系统压力控制在 1515个大气压左右。个大气压左右。注意：双侧穿刺注入手术，注意：双侧穿刺注入手术，扩张球囊时对侧骨钻要抽出扩张球囊时对侧骨钻要抽出球囊停止加压：A.A.终板抬高，达到治疗时终板抬高，达到治疗时 B.B.球囊靠近骨皮质或终板时球囊靠近骨皮质或终板时 C.C.对比剂已

18、注入对比剂已注入4ML4ML D.D.扩张压力已达到扩张压力已达到1515个大个大气压左右气压左右经椎弓根途径经椎弓根途径注入骨水泥注入骨水泥骨水泥呈牙膏状开始注入骨水泥呈牙膏状开始注入注入骨水泥时透视注入骨水泥时透视填充量填充量: :胸椎胸椎2-4ml2-4ml， 腰椎腰椎4-6ml4-6ml留置骨水泥注入器，并不时留置骨水泥注入器，并不时 转动，至撞击声清脆时可拔出转动，至撞击声清脆时可拔出灌注骨水泥注意事项灌注骨水泥注意事项骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡

19、；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机期为注射的良好时机灌注骨水泥注意事项灌注骨水泥注意事项注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/51/5时时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。注射。骨水泥

20、注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。体，会使骨水泥渗漏的风险增高。灌注骨水泥注意事项灌注骨水泥注意事项胸椎注射骨水泥胸椎注射骨水泥2-4ml2-4ml以内，腰椎注射骨水泥以内，腰椎注射骨水泥4-6ml4-6ml以可获得以可获得了满意的效果。了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外泥已经渗漏至椎体外( (单侧注入单侧注入2-5m

21、l2-5ml即可即可, ,经单侧或双侧椎弓经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方根入路手术的效果，在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面，二者没有显著性差异面，二者没有显著性差异）术后处理术后处理患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯曲，不扭转，回病房后仰卧房后仰卧4-64-6小时，以确保骨水泥充分凝固小时，以确保骨水泥充分凝固监测：生命体征监测：生命体征1 1次次/h/h，连续，连续6 6小时平稳后停止监测小时平稳后停止监测对症处理：术后对症处理：术后1-41-4天内如穿刺局部及椎体内疼痛，可能是由天内如穿刺局部及

22、椎体内疼痛，可能是由于于PMMAPMMA聚合热所致的炎症反应，可用消炎痛或类固醇消炎药聚合热所致的炎症反应，可用消炎痛或类固醇消炎药功能锻炼功能锻炼椎体成形术后椎体成形术后1-21-2天可鼓励患者在床上做肢体屈伸运动天可鼓励患者在床上做肢体屈伸运动锻炼锻炼肌肉力量和关节活动度肌肉力量和关节活动度术后第二天鼓励患者下床行走术后第二天鼓励患者下床行走 专人看护，以免发生意外专人看护，以免发生意外 行走距离和时间以患者耐受为原则行走距离和时间以患者耐受为原则 循序渐进，逐步增强强度延长时间循序渐进，逐步增强强度延长时间并发症并发症骨水泥渗漏问题 危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系水泥可漏入椎管

23、、神经孔、周围肌肉系 统、和血管统、和血管扩散入肺导致肺栓塞、神经损伤甚至截瘫等严重并发症的扩散入肺导致肺栓塞、神经损伤甚至截瘫等严重并发症的报道。目前我院无严重并发症发生。报道。目前我院无严重并发症发生。 原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心差、手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，成像条灌注压力尽量小，成像条件要好，不急躁。（出现渗漏严密观察，必要时开放手术取件要好，不急躁。（出现渗漏严密观察，必要时开放手术取出）出）并发症并发症感染问题表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道术后感染可能是局部的伤口感染

24、或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘，扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘，（椎体、椎管感染是致命性的，术前手术部位必（椎体、椎管感染是致命性的，术前手术部位必须绝对无菌切口，病人体质能耐受手术）须绝对无菌切口，病人体质能耐受手术）原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格格并发症并发症再骨折流行病学：新发椎体骨折新发椎体骨折30-60%发生在临近节发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关段，主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗：抗骨质疏松治疗抗骨质疏松治疗并发症并发症一过疼痛加重原因：可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起

25、可能与手术过程的操作，高压注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反应有关的炎性反应有关处理：用非甾体抗炎药治疗，用非甾体抗炎药治疗，48h内疼痛缓解内疼痛缓解并发症并发症5一过性发热原因：可能与引起一过性疼痛加重的因素有关：可能与引起一过性疼痛加重的因素有关处理：非甾体抗炎药治疗，：非甾体抗炎药治疗，48h48h内缓解内缓解并发症并发症6肋骨骨折原因：穿刺过程中胸廓被挤压：穿刺过程中胸廓被挤压预防：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入：穿刺过程中使用小锤将导针轻轻敲入并发症并发症7神经根症状原因：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔：骨水泥漏入椎间孔静脉或椎间孔处理：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别

26、：局部注射类固醇和局麻药或口服非甾体类抗炎药，个别病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥病例用药物难以解除需手术摘除椎间孔水泥并发症并发症8有症状的肺栓塞原因：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉：由于过多注射骨水泥或骨水泥渗漏入椎旁静脉处理：需要肺部专科医生进行处理，包括药物治疗和抗凝治疗：需要肺部专科医生进行处理，包括药物治疗和抗凝治疗并发症并发症9死亡报道：无手术直接导致死亡报道，但有：无手术直接导致死亡报道，但有2 2例继发于例继发于一次对多个椎体行成形术治疗，死因不明一次对多个椎体行成形术治疗，死因不明. .损伤腹损伤腹主动静脉将是严重甚至致命伤，目前无报道。穿刺主动静脉将是严重

27、甚至致命伤，目前无报道。穿刺针穿入椎管导致硬膜破裂损伤脊髓、血管、神经根针穿入椎管导致硬膜破裂损伤脊髓、血管、神经根可能可能注意：同时处理多个椎体会引起潜在肺部损害：同时处理多个椎体会引起潜在肺部损害的可能。目前建议进行椎体成形术时一次不应超过的可能。目前建议进行椎体成形术时一次不应超过3 3个节段个节段. .为预防并发症发生，手术应该由具有开放椎为预防并发症发生，手术应该由具有开放椎由具有开由具有开放椎弓根内固定手术经验及技术的放椎弓根内固定手术经验及技术的经验验及技术的医生完经验验及技术的医生完成。成。发展：发展：SkySky骨膨胀器后凸成形术骨膨胀器后凸成形术发展：发展：SkySky骨膨胀器后凸成形术骨膨胀器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术扩张前高度：大扩张前高度：大5.3mm；小；小4.8mm扩张后高度：大扩张后高度：大19mm；小；小16mm发展：椎体扩张器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术发展：椎体扩张器后凸成形术部分病例部分病例部分病例部分病例部分病例部分病例腰腰1 1椎体骨折椎体骨折腰腰1 1骨折骨折MRMR片片腰腰1 1骨折术后片（单侧注入）骨折术后片（单侧注入）胸胸1212椎体骨折术后，腰椎体骨折术后，腰1 1椎体骨折椎体骨折胸胸1212，腰，腰1 1骨折骨折MRMR片片