认识健康评估的方法ppt课件-ppt课件.ppt

1、项目一项目一 认识健康评估的方法认识健康评估的方法1ppt课件健康评估健康评估是一个有计划地、系统地是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并做分收集评估对象的健康资料，并做分析、判断的析、判断的过程过程。健康评估的健康评估的基本方法基本方法包括包括问诊问诊、体体格检查格检查、辅助检查（实验室检查以、辅助检查（实验室检查以及心电图检查、影像学检查）等。及心电图检查、影像学检查）等。2ppt课件任务1 识别健康资料健康资料：健康资料：反应被评估者反应被评估者躯体健康状况，心理状况，躯体健康状况，心理状况，社会状况的各种资料，称社会状况的各种资料，称健康资料。健康资料。3ppt课件 健康资料

2、的来源健康资料的来源 一、主要来源一、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。 二、次要来源二、次要来源 1被评估者的家庭成员其及他关系密切者； 2事件目击者； 3其他卫生保健人员； 4目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。4ppt课件健康资料的类型健康资料的类型1.1.按资料获得的方法与来源分类：按资料获得的方法与来源分类： 主观资料主观资料：是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的评估对象目前和既往健康状况的感受或看法的描述。评估对象目前和既往健康状况的感受或看法的描述。 症状症状

3、（symptomsymptom） 评估对象对机体生理功能异常的主观感觉或自身体验评估对象对机体生理功能异常的主观感觉或自身体验如如头痛、乏力、恶心等。头痛、乏力、恶心等。 5ppt课件客观资料客观资料：是评估者通过对评估对象进是评估者通过对评估对象进行体格检查及其他实验室或器械检查行体格检查及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。所获得的被评估者的健康状况结果。体征体征（sign） 通过体格检查获得的评估对象患病通过体格检查获得的评估对象患病后机体的体表形态或内部结的改变后机体的体表形态或内部结的改变如如血压下降、肝大、心脏杂音等血压下降、肝大、心脏杂音等 。 6ppt课件 2.

4、2.按资料涉及的时间分类：按资料涉及的时间分类： 目前资料目前资料，即本次就诊时或经过，即本次就诊时或经过治疗和护理后现状治疗和护理后现状 既往资料既往资料，包括既往史，过敏史，包括既往史，过敏史，前阶段治疗护理情况等前阶段治疗护理情况等7ppt课件课堂反馈1 1收集主观资料的方法是收集主观资料的方法是 A. A.交谈交谈 B. B.观察观察 C. C.触诊触诊 D. D.听诊听诊 E. E.查阅查阅2 2护士采集客观资料的主要方法是护士采集客观资料的主要方法是 A. A.交谈交谈 B. B.检查身体状况检查身体状况 C. C.实验检查实验检查 D. D.心电图检查心电图检查 E. E.影像学

5、检查影像学检查 答案：答案：1.A 2.B1.A 2.B8ppt课件任务2 识别健康评估的方法9ppt课件健康评估的基本方法 10ppt课件问问 诊诊是采集健康资料的第一步。是采集健康资料的第一步。是护理人员通过与患者及有关人是护理人员通过与患者及有关人员的员的交谈交谈、询问询问，以获取其所患疾，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。既往身心健康状况等健康史的过程。11ppt课件思 考1、问诊的目的是什么？、问诊的目的是什么？2、问诊的内容包括哪些？、问诊的内容包括哪些？3、问诊的方法与技巧？、问诊的方法与技巧？4、问诊的注意

6、事项？、问诊的注意事项？12ppt课件目的：目的： 1. 1.在开始进行体格检查前，获得被评估在开始进行体格检查前，获得被评估者的健康史资料（者的健康史资料（“病病”史采集）史采集） 2. 2.从获取的资料中找到确立护理诊断的从获取的资料中找到确立护理诊断的依据；依据； 3. 3.为进一步的体格检查提供线索。为进一步的体格检查提供线索。13ppt课件问诊的重要性问诊的重要性问诊是建立良好护患关系的桥梁问诊是建立良好护患关系的桥梁问诊是获得诊断依据的重要手段问诊是获得诊断依据的重要手段问诊是了解病情的主要方法问诊是了解病情的主要方法问诊可为进一步检查提供依据问诊可为进一步检查提供依据14ppt课

7、件问诊问诊的内容为的内容为健康史健康史健康史包括：健康史包括：1.1.一般资料一般资料 2.2.主诉主诉 3.3.现病史现病史 4.4.既往健康史既往健康史 5.5.目前用药史目前用药史 6.6.个人史个人史7.7.家族健康史家族健康史 8.8.系统回顾系统回顾15ppt课件一、一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 16pp

8、t课件二、主诉概念：概念：主诉是患者感觉最主要、最明主诉是患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，显的症状或体征及其性质和持续时间，是患者此次求医的主要原因。是患者此次求医的主要原因。主诉主诉= =主要症状（体征）主要症状（体征）+ +持续时间持续时间17ppt课件 主诉的陈述要求主诉的陈述要求 记录简明扼要，一般记录简明扼要，一般不超过不超过2020个个字字，或不超过，或不超过3 3个主要症状。个主要症状。 发热、头痛发热、头痛1 1天天 便秘便秘1 1周周 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3 3天天18ppt课件 主诉的陈述要求主诉的陈述要求 症状在前，持续的时间在后症状在前，持续的时间

9、在后，若若主诉包括前后不同时间出现的几个症主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。状，应按其发生的先后顺序记录。 反复发作上腹部疼痛反复发作上腹部疼痛1010年，加重伴呕血年，加重伴呕血2 2小时小时19ppt课件 主诉的陈述要求主诉的陈述要求 用被评估者自己的语言，避免出用被评估者自己的语言，避免出现诊断性用语。现诊断性用语。感冒感冒2天天打喷嚏、鼻塞、流涕打喷嚏、鼻塞、流涕2天天糖尿病糖尿病1年年多饮、多食、多尿多饮、多食、多尿1年年20ppt课件 主诉的陈述要求主诉的陈述要求 用书面语，避免口语化。用书面语，避免口语化。拉肚子拉肚子2天天腹泻腹泻2天天21ppt课件

10、请判断请判断自觉胸部剧烈疼痛，不能缓解，同自觉胸部剧烈疼痛，不能缓解，同时有发热，病程时有发热，病程2 2天天半月板损伤半月板损伤1 1周周下肢浮肿下肢浮肿2 2周，活动后心慌气短周，活动后心慌气短2 2年年胸痛、发热胸痛、发热2 2天天膝关节疼痛、肿胀膝关节疼痛、肿胀1 1周周活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，年，下肢浮肿下肢浮肿2 2周周22ppt课件举例：总结下述病史，写出主诉举例：总结下述病史，写出主诉 患者于患者于2天前的晚上冒雨在户外维修设备，回家后感觉全身不天前的晚上冒雨在户外维修设备，回家后感觉全身不适，头晕乏力，恶寒发热，后咳嗽，无痰。自行吃了感冒药，症适，头晕乏力，恶寒

11、发热，后咳嗽，无痰。自行吃了感冒药，症状未见好转。次日清晨自觉恶寒战栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，状未见好转。次日清晨自觉恶寒战栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，深呼吸时加重。持续发热，体温高达深呼吸时加重。持续发热，体温高达38.6，咯出少许铁锈色血，咯出少许铁锈色血痰。遂到医院急诊就诊。患者患病来食欲减退，伴恶心、干呕，痰。遂到医院急诊就诊。患者患病来食欲减退，伴恶心、干呕，大便秘结，尿黄赤而少。大便秘结，尿黄赤而少。主诉：主诉：发热、咳嗽发热、咳嗽2天，胸痛、咳痰天，胸痛、咳痰1天天23ppt课件三、现病史概念：概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述

12、病人自发病后疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程。人自发病后疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程。24ppt课件现病史现病史疾病对患者疾病对患者生活的影响生活的影响诊疗和护理经过诊疗和护理经过发病情况发病情况主要症状主要症状伴随症状伴随症状25ppt课件二、现病史1.1.发病情况发病情况 发病时间：起病到就诊或入院的时间。发病时间：起病到就诊或入院的时间。 起病形式：急、缓起病形式：急、缓 诱发因素：气候、环境、情绪、起居饮食、过敏物质。诱发因素：气候、环境、情绪、起居饮食、过敏物质。26ppt课件主要症状主要症状部位部位性质性质起病情况起病情况持续时间持续时间严重程度严重程度加重或缓解因素加

13、重或缓解因素二、现病史二、现病史27ppt课件你哪里痛？你哪里痛？你腹痛是什么样的？你腹痛是什么样的？一直痛？还是有时候痛一直痛？还是有时候痛有时候不痛？多长时间痛一次？有时候不痛？多长时间痛一次？每次痛持续多长时间？每次痛持续多长时间？痛得厉害吗？痛得厉害吗？什么情况下疼痛加重什么情况下疼痛加重/缓解？缓解？举例：腹痛举例：腹痛28ppt课件二、现病史3.3.伴随症状伴随症状 在主要症状的基础上在主要症状的基础上又同时出现又同时出现一一系列的系列的其他症状其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别的依据。这些伴随症状常常是鉴别的依据。29ppt课件二、现病史4.4.诊疗和护理经过诊疗和护理经过 患者

14、于本次就诊前是否已经接受过患者于本次就诊前是否已经接受过其他医疗单位的其他医疗单位的诊治及护理诊治及护理。 若已进行治疗则应问明使用过的若已进行治疗则应问明使用过的药药物名称、剂量、时间和疗效物名称、剂量、时间和疗效。30ppt课件二、现病史5.5.疾病对生活的影响疾病对生活的影响 病病 例例 患者张某，女，患者张某，女，2929岁，江西人，因患盆腔恶性肿瘤欲岁，江西人，因患盆腔恶性肿瘤欲行手术治疗收治入院。农民家庭，靠她丈夫外出打工赚钱。行手术治疗收治入院。农民家庭，靠她丈夫外出打工赚钱。患者无医保，无力支付十几万的手术费用。住院期间，丈夫患者无医保，无力支付十几万的手术费用。住院期间，丈夫

15、很少陪伴在她身边；偶尔来一会儿，也只说几句话。患者自很少陪伴在她身边；偶尔来一会儿，也只说几句话。患者自患病来，纳差，体重明显下降；夜间睡眠不稳，易醒；尿频，患病来，纳差，体重明显下降；夜间睡眠不稳，易醒；尿频，便秘。精神疲软淡漠，护士和她说话，她不回答，眼里充满便秘。精神疲软淡漠，护士和她说话，她不回答，眼里充满了泪水。了泪水。31ppt课件心理心理情绪变化情绪变化体力、食欲体力、食欲体重、睡眠体重、睡眠大小便大小便活动能力活动能力自理能力自理能力经济负担经济负担家庭关系家庭关系社会关系社会关系生理生理心理心理社会社会二、现病史二、现病史5.5.疾病对生活的影响疾病对生活的影响32ppt课件

16、四、既往健康史 既往健康史既往健康史是有关患者过去健康是有关患者过去健康及患病的经历，其目的是了解患者及患病的经历，其目的是了解患者过去主要的健康问题，求治经验及过去主要的健康问题，求治经验及对自身健康的态度。对自身健康的态度。33ppt课件四、既往健康史1.1.既往患病史既往患病史 慢性病：糖尿病、高血压、冠心病等慢性病：糖尿病、高血压、冠心病等 传染病：结核、乙肝等传染病：结核、乙肝等 地方病地方病34ppt课件四、既往健康史2.2.预防接种史预防接种史 接种种类接种种类 接种时间接种时间35ppt课件四、既往健康史3.3.手术、外伤史手术、外伤史 手术史：手术的时间、原因及名称手术史：手

17、术的时间、原因及名称 外伤史：外伤的时间、原因、诊疗外伤史：外伤的时间、原因、诊疗及转归等。及转归等。36ppt课件四、既往健康史4.4.过敏史过敏史 过敏原：食物、药物、环境中已知过敏原：食物、药物、环境中已知 的过敏物质。的过敏物质。 过敏时间过敏时间 过敏反应过敏反应 处理方法处理方法37ppt课件四、既往健康史5.5.居住或地区的主要传染病或地方病史居住或地区的主要传染病或地方病史6.6.冶游史冶游史：不洁性接触史、性病史：不洁性接触史、性病史7.7.既往住院病史既往住院病史 住院原因住院原因 住院时间住院时间 治疗及护理情况治疗及护理情况38ppt课件五、目前用药史包括包括被评估者过

18、去及目前使用药物的名称、剂被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有是否有药物过敏史药物过敏史，对过敏者，应，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。39ppt课件六、成长发展史出生发育情况出生发育情况 月经史月经史 记录格式：记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 记录格式：记录格式：足月产足月产- -

19、早产早产- -流产流产- -现存子女数现存子女数 )()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414: 40ppt课件七、家族健康史七、家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。41ppt课件八、系统回顾八、系统回顾 系统地收集病人过去和现在与系统地收集病人过去和现在与常见疾病有关的健康状况。常见疾病有关的健康状况。 临床常用戈登的功

20、能性健康型临床常用戈登的功能性健康型态进行回顾。态进行回顾。42ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧1.1.问诊方法问诊方法 向评估对象作向评估对象作自我介绍自我介绍 说明目的是说明目的是采集有关其健康的信息采集有关其健康的信息以以便提供全面的护理。便提供全面的护理。43ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧1.1.问诊方法问诊方法 评估者应对评估对象的回答显示出感评估者应对评估对象的回答显示出感兴趣和关心的态度，对被评估者的陈述兴趣和关心的态度，对被评估者的陈述表示理解、认可和同情。表示理解、认可和同情。 44ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧1.1.问诊方法问诊方法 交谈

21、结束，应进行总结性的归纳。交谈结束，应进行总结性的归纳。 在结束谈话前，宜再问一下在结束谈话前，宜再问一下“您还有您还有什么需要补充吗什么需要补充吗”，然后告知今天暂谈，然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束谈到此，如有需要下次再联系，以结束谈话。话。45ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2.2.问诊技巧问诊技巧 一般由主一般由主诉开始，逐渐深入诉开始，逐渐深入 开放性问题和闭合性问题相结合开放性问题和闭合性问题相结合46ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2.2.问诊技巧问诊技巧 避免套问或避免套问或诱问诱问 你这个胸痛放射到右手吗？你这个胸痛放射到右手吗？ 你的粪便

22、发黑吗？你的粪便发黑吗？ 你是否下午发热？你是否下午发热？47ppt课件问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧2.2.问诊技巧问诊技巧 及时核实及时核实资料的准确资料的准确 澄清、复述、反问、质疑澄清、复述、反问、质疑 使用适当的停顿和必要的提示作为使用适当的停顿和必要的提示作为过渡过渡48ppt课件问诊的注意事项问诊的注意事项1.1.与被评估者的关系：平等、宽松和友好的与被评估者的关系：平等、宽松和友好的合作关系。合作关系。2.2.环境：安静、舒适、私密性。环境：安静、舒适、私密性。3.3.文化文化4.4.年龄的差异年龄的差异5.5.健康状况健康状况 49ppt课件课堂反馈1对发热病人的询问，正确

23、的是对发热病人的询问，正确的是 A A“发热前有寒颤吗？发热前有寒颤吗？” B B“您除了发热还有哪里不舒服吗？您除了发热还有哪里不舒服吗？” C C“您体温上升都在下午吗？您体温上升都在下午吗？” D D“您发热时有无头痛？您发热时有无头痛？” E E“您发热时有谵妄吗？您发热时有谵妄吗？” 答案：答案：1.B50ppt课件课堂反馈2 2健康史采集错误的是健康史采集错误的是 A A最好病人自已叙述病史最好病人自已叙述病史 B B先问感觉最明显最易回答的问题先问感觉最明显最易回答的问题 C C避免套问提示性诱问避免套问提示性诱问 D D语言要通俗易懂语言要通俗易懂 E E其他单位病情介绍作为护

24、理诊断的主要依据其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 答案：答案： 2.E51ppt课件课堂反馈3 3主诉的基本内容应反映主诉的基本内容应反映 A A主要症状和发病时间主要症状和发病时间 B B主要症状或体征及其持续时间主要症状或体征及其持续时间 C C症状和发病时间不包括体征症状和发病时间不包括体征 D D病人就诊时的症状和体征病人就诊时的症状和体征 E E主要症状体征及伴随症状主要症状体征及伴随症状 答案：答案：3.B52ppt课件4 4现病史内容不包括现病史内容不包括 A A起病时的情况起病时的情况 B B主要症状特点主要症状特点 C C伴随症状伴随症状 D D病情发展与演变病情发展与

25、演变 E E习惯与嗜好习惯与嗜好 5 5病史的主体部分是病史的主体部分是 A A主诉主诉 B B现病史现病史 C C既往史既往史 D D家族史家族史 E E个人史个人史 答案：答案：4.E 5.B4.E 5.B课堂反馈53ppt课件6 6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A A让病人按自己的方式叙述发病经过让病人按自己的方式叙述发病经过 B B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C C注意文化差异注意文化差异 D D婴幼儿可向家属了解护理病史婴幼儿可向家属了解护理病史 E E病人一入院就采集护理病史，然后安排其病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜他入院事宜 答案：答案：6.ACD6.ACD课堂反馈54ppt课件作业作业1、什么是健康史及其内容？、什么是健康史及其内容？2、问诊的方法和注意事项有哪些？、问诊的方法和注意事项有哪些？55ppt课件56ppt课件