区域阻滞提高小儿麻醉安全性PPT课件.ppt

1、编辑版ppt1区域阻滞提高小儿麻醉安全性编辑版ppt2病例一（来自基层医院） 患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属自诉2小时前进食牛奶150ml。编辑版ppt3麻醉过程选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mg im， 力月西0.5mg iv。麻醉开始10分钟后，手术开始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至85%，立即

2、叫停手术，发现口腔有大量胃内容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行机械通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术，手术后患儿清醒拔管。编辑版ppt4病例二l患儿，男，2岁，体重11kgl诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术l由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明l按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹l约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。编辑版ppt5病例二（来自DXY）l立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏

3、出部分呕吐物。l此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，l备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。l因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。 编辑版ppt6发生原因？编辑版ppt7编辑版ppt8编辑版ppt9病例三病例三患儿，男，患儿，男，16月，月，9.5kg，门诊病人，门诊病人，因双耳下淋巴结肿大拟于因双耳下淋巴结肿大拟于2009年年2月月6日行

4、淋巴结活检术。患儿发育正常，日行淋巴结活检术。患儿发育正常，营养好，无发热、流涕、咳嗽等上呼营养好，无发热、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状和体征，实验室检查无。吸道感染症状和体征，实验室检查无。 编辑版ppt10麻醉诱导及维麻醉诱导及维持持患儿患儿10：00入室，入室，10：05面罩吸入面罩吸入8%七氟七氟醚，入睡后将七氟醚减小到醚，入睡后将七氟醚减小到4-5%维持，监测维持，监测SpO2 100%，ECG，HR160次次/分，建立静分，建立静脉通路，在托下颌无反应后置入脉通路，在托下颌无反应后置入1.5号喉罩，号喉罩，然后将头偏向右侧，通气良好，双肺呼吸音然后将头偏向右侧，通气良好，双肺呼吸音

5、清晰。静脉给予芬太尼清晰。静脉给予芬太尼20ug，用，用4-5%七氟七氟醚维持麻醉。醚维持麻醉。10：15手术开始，切皮后患儿手术开始，切皮后患儿出现体动，喉罩不能通气。出现体动，喉罩不能通气。 编辑版ppt1110：17l立即拔出喉罩，面罩给氧，给予异丙酚立即拔出喉罩，面罩给氧，给予异丙酚20mg，司可林，司可林20mg，SpO2由由90%下降至下降至60%，心率最低下降至，心率最低下降至80次次/min，通气困难，通气困难l立即插入立即插入3.5号的气管导管，号的气管导管， 此时感觉通气此时感觉通气阻力高，双肺可闻及广泛干鸣阻力高，双肺可闻及广泛干鸣l给予地塞米松给予地塞米松5mg iv，

6、加深麻醉，加深麻醉(异丙酚异丙酚5mg/kg/min，瑞芬，瑞芬0.2ug/kg/min)，持续手，持续手控通气，但氧饱和度没有明显改善，控通气，但氧饱和度没有明显改善， ETCO2高高编辑版ppt12l立即予肾上腺素立即予肾上腺素0.015mg iv，甲强龙，甲强龙8mg ivl SpO2短暂上升至短暂上升至80%后又下降后又下降l给予肾上腺素给予肾上腺素0.015mg iv，氨茶碱，氨茶碱0.03mg iv，仙林，仙林1mg，改善仍不明显，持续泵入肾，改善仍不明显，持续泵入肾上腺素上腺素0.05ug/kg/mil虽经一系列的处理，但是通气仍然不好，气虽经一系列的处理，但是通气仍然不好，气道

7、压维持在道压维持在30-35cmH2O左右时，潮气量只左右时，潮气量只能维持在能维持在20-40ml，HR在在120-160次次/分，分， BP60/30-80/40mmHg，lETCO2为为60-80cmH2O，SpO2维持在维持在60-80%约有约有30min左右左右为什么这个患儿出现这些情况？为什么这个患儿出现这些情况？编辑版ppt13编辑版ppt14患儿第二天晨发生左侧自发性气胸患儿第二天晨发生左侧自发性气胸吸氧时吸氧时SpO2：70%-80%家长经考虑不愿行胸腔闭式引流术家长经考虑不愿行胸腔闭式引流术遂签字出院，放弃治疗，患儿当天死亡遂签字出院，放弃治疗，患儿当天死亡病理学检查结果：

8、送检组织为嗜酸性肉芽肿或朗格病理学检查结果：送检组织为嗜酸性肉芽肿或朗格汉斯组织细胞增生？需进一步作免疫组化汉斯组织细胞增生？需进一步作免疫组化编辑版ppt15编辑版ppt16小儿麻醉方法选择l手术部位和类型l患儿的全身情况l麻醉医生的知识和技能 编辑版ppt17编辑版ppt18小儿术中镇痛药物选择阿片类药物氯胺酮局部麻醉药物编辑版ppt19广义局部麻醉的优点术中和术后早期镇痛完善避免全身系统影响尤其避免阿片类药物的全身不良反应目前使用的局部麻醉药物也比较安全保留自主呼吸对麻醉机的要求相对低编辑版ppt20小儿常用局部麻醉药物利多卡因：起效快，作用时间短。常用浓度0.5%。最大剂量5mg/kg

9、(不加肾上腺素）和 7mg/kg(加肾上腺素。布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。最大剂量2.5mg/kg。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。最大剂量2.5mg/kg 。编辑版ppt21局部麻醉药物的使用方法局部麻醉药物的使用方法局部浸润麻醉外周神经阻滞 腹股沟神经和髂腹下神经阻滞 指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞、臂丛神经麻醉等等区域阻滞 硬膜外麻醉、骶管麻醉、编辑版ppt22局部浸润局部浸润

10、/神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉对下例患儿实施小手术时，不轻易实施气管插管全麻而改用局部浸润局部浸润/神经阻滞麻醉辅助神经阻滞麻醉辅助面罩吸入麻醉镇静面罩吸入麻醉镇静术前有严重呼吸道问题如先天性吼喘鸣患儿严重哮喘患儿肺部感染患儿全身情况极差编辑版ppt23局部浸润麻醉的适应症短小手术可在单纯局部浸润麻醉下完成短小手术面罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉（危重患儿尤其是肺部感染者）短小手术喉罩吸入七氟烷+局部浸润麻醉气管插管全身麻醉+局部浸润麻醉，可减少芬太尼使用量，有利早拔管非肢体手术不方便使用神经阻滞者，术后伤口镇痛编辑版ppt24床旁超声引导术中穿刺活检编辑版ppt25手术切口局部浸润麻醉编辑版ppt2

11、6小儿神经阻滞麻醉适用范围：从头到脚的手术都可以考虑单独使用或者联合全身麻醉小儿神经阻滞麻醉的进展盲穿阻滞神经刺激器引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞编辑版ppt27超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞1995: Kapral et al, Vienna report the use of USguidance for nerve blocks提高成功率和麻醉效果提高成功率和麻醉效果提高安全性提高安全性减少局麻药用量减少局麻药用量缩短起效时间缩短起效时间延长阻滞时间延长阻滞时间提高病人满意度提高病人满意度准确准确编辑版ppt28神经阻滞神经阻滞腰麻腰麻硬膜外阻滞（胸段，腰段，骶管）硬膜外

12、阻滞（胸段，腰段，骶管）Upper Extremity BlocksInterscalene blockSupraclavicularInfraclavicularAxillaryPeripheral blocks at the elbow/wristLower extremity blocksFemoral nerveLateral femoral cutaneous Saphenous nerveSciatic nerveSubglutealMidglutealPopliteal fossa编辑版ppt29编辑版ppt30局部麻醉药物神经阻滞推荐剂量Miller Anesthesia 7t

13、h Ed编辑版ppt31小儿四肢手术的神经阻滞麻醉编辑版ppt32新生儿多指切除术-腕阻滞编辑版ppt33臂丛神经阻滞常用局麻药1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%。药 液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2）布比卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。3）罗哌卡因2mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效慢，作用时间长。编辑版ppt34臂丛神经阻滞年龄(岁） 药量（ml）1 313 6946 91179 14201012 21251315 2835编辑版ppt35臂丛神经阻滞腋路编辑版ppt36神经刺激器引导下腋路臂丛阻滞麻醉编辑版ppt37超

14、声引导下臂丛神经阻滞麻醉编辑版ppt38超声引导下股神经阻滞编辑版ppt39超声引导下坐骨神经经阻滞编辑版ppt40全身麻醉+外周神经阻滞加快麻醉恢复编辑版ppt41小儿胸腹手术的神经阻滞麻醉编辑版ppt42髂腹下神经阻滞0.25%布比卡因或者罗哌卡因，婴儿最大剂量不超过2mg/kg 编辑版ppt43编辑版ppt44编辑版ppt45编辑版ppt46先天性食道闭锁-椎旁阻滞编辑版ppt47胸段椎旁阻滞的解剖基础椎旁阻滞椎旁阻滞编辑版ppt48方法设计方法设计编辑版ppt49病房各时点疼痛评分变化趋势病房各时点疼痛评分变化趋势超声引导下双侧椎旁阻滞对儿童漏斗胸矫正术镇痛效果及患儿术后不良行为的研究

15、编辑版ppt50Perioperative Point-of-Care Ultrasonography-The Past and the Future Are in Anesthesiologists HandsAnesthesiology, V 115 No 3编辑版ppt51高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全？高返流误吸风险的患儿哪种麻醉方法更安全？编辑版ppt52小儿先天性无肛的麻醉小儿先天性无肛的麻醉- 骶管阻滞骶管阻滞+镇静镇静编辑版ppt53骶管阻滞编辑版ppt54骶管阻滞编辑版ppt55硬膜外阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞骶管阻滞编辑版ppt56骶管阻滞骶管阻滞使用范围广：包皮环切术

16、、睾丸固定术、疝囊高位结扎术，尿道下裂手术，下肢手术等药物：总量0.5-1ml/kg, 20ml封顶。1%利多卡因0.25%布比卡因0.2%罗哌卡因编辑版ppt57病例四患儿 ， 男 1岁， 体重10Kg。因“马蹄足”拟行手术治疗。术日，对患儿进行常规麻醉诱导，手控通气顺利。Macintosh喉镜暴露声门后，拟插入4号气管导管。过声门后导管无法继续向下插入。然后分别更换3.5号和3号气管导管，仍然无法通过。追问病史，患儿平时容易感冒，且咳浓痰。考虑可能存在气管狭窄，放弃气管插管，并暂停手术。插入1.5#喉罩。待患儿呼吸恢复后，拔出喉罩后，送PICU继续监护治疗。编辑版ppt58后行胸部CT以及

17、气管三维成像：颈胸段气管狭窄（甲状腺至胸3椎体水平），最狭窄内径仅0.2-0.3cm。另日，患儿在骶管麻醉合并不插管麻醉（3mg/kg/h Propofol 持续泵注下）顺利完成手术编辑版ppt59蛛网膜下腔阻滞n穿刺间隙选择L4-5或L3-4n22G穿刺针适用于全部小儿n注射速度为0.2ml/sn药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg编辑版ppt60编辑版ppt61小儿发育特点出生时，硬膜终止在S3-4, 脊髓终止于L3-4要尽量避免L3以上间隙的硬膜外穿刺，否则有损伤脊髓的风险有穿破硬膜的风险，要反复抽吸测试1岁时，硬膜终止在S2, 脊髓终止于L1有髓神经纤维的髓鞘发育不完善，低浓

18、度的局部麻醉药物就容易透过编辑版ppt62Safety of Regional AnalgesiaCaudal block0.7/1000Lumbar epidural3.7/1000Thoracic epidural0Spinal block2.0/1000Peripheral block0Review of over 24,000 cases: Giaufre E et al. Anesth Analg 1996; 83: 904 - 912编辑版ppt63小儿持续硬膜外麻醉小儿持续硬膜外麻醉重于10kg 的患儿，腰部皮肤至硬膜外腔的距离在数值上等于体重用毫米表示正中入路穿刺，一定要充分镇静（七氟烷）使用盐水试探，不要用空气，避免进入血管编辑版ppt64小儿硬膜外麻醉的禁忌症禁忌症基本同成人确切局部麻醉药物过敏凝血功能障碍全身感染尤其是脑膜炎穿刺部位感染神经系统疾病不是绝对禁忌证编辑版ppt65小儿持续硬膜外麻醉药物和剂量小儿持续硬膜外麻醉药物和剂量编辑版ppt66编辑版ppt67编辑版ppt68编辑版ppt69结语区域阻滞提供术中和术后早期完善镇痛麻醉医生应掌握各类区域阻滞技术区域阻滞为基础的麻醉加快麻醉恢复选择区域阻滞可能规避某些麻醉风险区域阻滞可能提高麻醉安全性编辑版ppt70