住院病历质量检查评分标准-ppt课件.ppt

1、 住院病历质量检查评分标准住院病历质量检查评分标准解读解读1ppt课件 2014版病历质量检查评表版病历质量检查评表 总体分值调整总体分值调整l病历首页病历首页分值由分值由2分增加到分增加到8分分 。l现病史现病史分值由分值由7分调整为分调整为6分分 。l诊断分值诊断分值由由2分增加到分增加到4分分 。l日常病程记录日常病程记录分值由分值由10分增加到分增加到14分分 。l知情同意书知情同意书分值由分值由15分调整为分调整为12分分 。l围手术期相关记录围手术期相关记录分值由分值由15分调整为分调整为10分分 。l住院期间辅助检查住院期间辅助检查分值由分值由2分增加至分增加至3分分 。l书写基

2、本要求书写基本要求分值由分值由2分增加至分增加至4分。分。 2ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 重要扣分点调整重要扣分点调整3ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 重要扣分点（重要扣分点（10分）分）l病历首页：其中患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）病历首页：其中患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决单项否决。 l入院记录：要求入院入院记录：要求入院24小时内完成，未在小时内完成，未在24小时内完成小时内完成 单项否单项否决决。 l诊断中主要诊断错误（如部位，疾病名称）诊断中主要诊断错误（如部位，疾病名称）单项否决单项

3、否决。 l首次病程录未在首次病程录未在8小时内完成或有非执业医师书写小时内完成或有非执业医师书写 单项否决单项否决。 l上级医师查房记录：主治医师首次查房记录未在上级医师查房记录：主治医师首次查房记录未在48小时内完成小时内完成 单单项否决项否决。 缺副高及以上医师缺副高及以上医师(或医疗组长或医疗组长)查房记录查房记录 单项否决单项否决。l日常病程记录：严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）日常病程记录：严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项单项否决否决。 4ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 重要扣分点重要扣分点l抢救记录未在抢救结束抢救记录未在抢救结束6小时

4、内完成小时内完成 单项否决单项否决。 l有创诊疗操作记录中缺知情同意书有创诊疗操作记录中缺知情同意书 单项否决单项否决。l知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的的 单项否决单项否决。 l诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备超诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备超5天，须行知情告天，须行知情告知，缺知情告知记录知，缺知情告知记录 单项否决单项否决。l知情谈话包括特殊检查，特殊治疗，体质异常可能有的诊疗措施知情谈话包括特殊检查，特殊治疗，体质异常可能有的诊疗措施风险，病危（重）及时发病危（重）通知，缺相应的知情同意书、

5、风险，病危（重）及时发病危（重）通知，缺相应的知情同意书、无病危（重）通知无病危（重）通知 单项否决单项否决。 l自动出院、选择或放弃抢救治疗措施应有患者或代理人签署意见自动出院、选择或放弃抢救治疗措施应有患者或代理人签署意见并签字，缺知情同意并签字，缺知情同意 单项否决单项否决。 5ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 重要扣分点重要扣分点 l围手术期相关记录：按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行围手术期相关记录：按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的手术审批未审批的 单项否决单项否决。 l缺术前小结缺术前小结 单项否决单项否决。缺手术知情同意书缺手

6、术知情同意书单项否决单项否决，无患方签字无患方签字视作缺失。麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻视作缺失。麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录缺失其中任一项记录醉术后访视记录、手术清点记录缺失其中任一项记录单项否决单项否决。 l缺手术记录，未在缺手术记录，未在24小时内完成，非主刀或一助书写小时内完成，非主刀或一助书写 单项否决单项否决。 l术中改变预定手术方案未履行知情同意术中改变预定手术方案未履行知情同意 单项否决单项否决。 l缺术后首次病程录或术后谈话记录缺术后首次病程录或术后谈话记录 单项否决单项否决。 l出院（死亡）记录：出院（死亡）记

7、录未在出院（死亡）记录：出院（死亡）记录未在24小时内完成小时内完成 单项否单项否决决。l死亡病例讨论未在死亡病例讨论未在1周内完成周内完成 单项否决单项否决。6ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 重要扣分点重要扣分点l输血、血制品使用：缺知情同意书输血、血制品使用：缺知情同意书 单项否决单项否决。 l无输血前化验检查无输血前化验检查 单项否决单项否决。 l住院期间辅助检查：对诊断与治疗有重大价值的检查（住院期间辅助检查：对诊断与治疗有重大价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失、内镜、活检病理等）报告缺失 单项否决单项否决。 l书写基本要求：临床病历资料

8、缺失或误归入书写基本要求：临床病历资料缺失或误归入 单项否决单项否决。 l复制病历内容出现严重错误的复制病历内容出现严重错误的单项否决单项否决；非执业医师书写；非执业医师书写的病历无执业医师审核签字的病历无执业医师审核签字 单项否决单项否决。 l伪造，篡改病历主要内容的伪造，篡改病历主要内容的 单项否决单项否决。 7ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 各项微调整各项微调整8ppt课件 病历首页病历首页微调整微调整l检查要求细化为检查要求细化为8小点：小点：1医院和患者的基本信息；医院和患者的基本信息；2入院入院的途径、时间、科别等；的途径、时间、科别等；3诊断，诊断编

9、码；诊断，诊断编码；4药物过敏史、药物过敏史、血型等；血型等；5手术及操作，编码；手术及操作，编码；6离院方式及昏迷时间；离院方式及昏迷时间；7省五项省五项；8其他。其他。l以上信息均要求填写完整正确，以上信息均要求填写完整正确，扣分力度加大扣分力度加大：l首页主诊断填写错误，主手术首页主诊断填写错误，主手术/操作错误扣操作错误扣2分分/处，其他诊处，其他诊断填写、手术或操作填写不完整、编码不符合要求，省五断填写、手术或操作填写不完整、编码不符合要求，省五项填写不完整、错误，过敏史、血型错误扣项填写不完整、错误，过敏史、血型错误扣1分分/处，其余处，其余扣扣0.5分分/处（旧版一处不符扣处（旧

10、版一处不符扣0.5分，过敏史不准确扣分，过敏史不准确扣1分）。分）。l省五项指：单病种、省五项指：单病种、CP、诊断、转归和抢救。、诊断、转归和抢救。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求9ppt课件 一般项目一般项目微调整微调整l要求要求10项齐全、准确。项齐全、准确。l有缺项或不准确，均扣有缺项或不准确，均扣0.5分分/项（旧版中有扣项（旧版中有扣1分分/项或项或0.5分分/项）。项）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求10ppt课件 主诉主诉微调整微调整

11、l主诉主诉取消字数限制取消字数限制（原要求不超（原要求不超20个字）。个字）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求11ppt课件现病史现病史微调整微调整l现病史检查要求现病史检查要求7小点合并为小点合并为5个小点。检查要求个小点。检查要求中有鉴别意义的中有鉴别意义的阴性症状和体征阴性症状和体征改为有鉴别诊断改为有鉴别诊断意义的意义的资料资料。l现病史评分说明发病情况中现病史评分说明发病情况中取消了前驱症状取消了前驱症状的扣的扣分点。分点。取消取消了患者提供的药名、诊断和手术名称了患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号这一条。需

12、加引号这一条。l首次病程录中完全拷贝现病史内容评分扣首次病程录中完全拷贝现病史内容评分扣5分分调调整为整为扣扣2分。分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求12ppt课件既往史既往史微调整微调整l既往史未作改动！既往史未作改动！ 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求13ppt课件个人史、婚育史、月经史、家族史个人史、婚育史、月经史、家族史微调整微调整l家族史检查要求中将原家族史检查要求中将原 “有无与患者类似疾病有无与患者类似疾病”改为改为“父母、兄弟、姐妹健康

13、状况父母、兄弟、姐妹健康状况”。l评分说明中指明家族史缺或未描述父母情况扣评分说明中指明家族史缺或未描述父母情况扣1分，分，缺月经史扣缺月经史扣1分分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求14ppt课件体格检查体格检查微调整微调整l新评分说明新评分说明强调强调记录体检结果与患者实际情况记录体检结果与患者实际情况不符，扣不符，扣1分分/项。项。l体格检查中头、颈、腹、四肢及神经系统未查体格检查中头、颈、腹、四肢及神经系统未查扣扣2分分调整为调整为凡体检缺项扣凡体检缺项扣0.5分分/项。项。l其他扣分微调：肿瘤或诊断需鉴别者未记录

14、相其他扣分微调：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结扣分微调；专科检查不全、不准关区域淋巴结扣分微调；专科检查不全、不准确或缺应有的鉴别诊断体征扣分微调。确或缺应有的鉴别诊断体征扣分微调。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求15ppt课件辅助检查辅助检查微调整微调整l检查要求未作改动。检查要求未作改动。l评分说明中评分说明中新增新增其他医疗机构检查记录不规范其他医疗机构检查记录不规范扣扣0.5分分/项（要求记录其他机构名称、检查时间项（要求记录其他机构名称、检查时间及编号）。及编号）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病

15、程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求16ppt课件诊断诊断微调整微调整l评分说明中不再强调评分说明中不再强调“对诊断待查病例未列出对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣可能性较大的诊断，扣2分分”这一点。这一点。l强调主要强调主要诊断明确。诊断明确。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求17ppt课件首次病程录首次病程录微调整微调整l评分说明中评分说明中取消了取消了单纯外（烧）伤、骨折、有病单纯外（烧）伤、骨折、有病理结果、生理妊娠及同病理结果、生理妊娠及同病1年内在再次入院这，可年内在再次入院这，

16、可免写鉴别诊断这一点。免写鉴别诊断这一点。l扣分微调：如完全拷贝入院录由原来的扣分微调：如完全拷贝入院录由原来的5分减少为分减少为2分，病史未归纳出特点与依据不充分改扣分，病史未归纳出特点与依据不充分改扣1分等。分等。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求18ppt课件上级医师查房记录上级医师查房记录微调整微调整l明确规定查房记录简单，不规范或内容不具体扣明确规定查房记录简单，不规范或内容不具体扣1分。分。l上级医师查房上级医师查房未签名未签名扣扣1分。分。l危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录危重患者缺上级医师查房记录或

17、请示、汇报记录和疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录各扣和疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录各扣10分这两项分这两项更改为更改为疑难危重、抢救患者查房疑难危重、抢救患者查房不及不及时时扣扣2分。分。l明确明确疑难病例讨论记录中疑难病例讨论记录中无主持人小结无主持人小结扣扣0.5分。分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求19ppt课件日常病程记录日常病程记录微调整微调整l分值由原来的分值由原来的10分增加到分增加到14分。分。l评分说明中诊疗过程不合理，诊疗方案调整欠及时评分说明中诊疗过程不合理，诊疗方案调整欠及时扣扣25分

18、。分。l医护记录不一致者扣医护记录不一致者扣2分（分（旧版未规定旧版未规定）l明确规定缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣明确规定缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分分/处。接班（科）记录未在接班（科）处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内小时内完成完成1分分/处。处。l抢救记录中抢救内容不规范扣抢救记录中抢救内容不规范扣0.5分分/处。处。l明确出院明确出院无上级医师（主任，副主任，主治）同意无上级医师（主任，副主任，主治）同意与意见扣与意见扣1分。分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求20ppt课件有创诊疗操作记

19、录有创诊疗操作记录微调整微调整l除缺同意书单项否决外，明确规定除缺同意书单项否决外，明确规定重复同一操重复同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣书），无记录扣1分。分。l扣分微调：缺有创操作记录改扣扣分微调：缺有创操作记录改扣2分分/处，记录不处，记录不规范扣规范扣0.5分分/处，无操作医师签名扣处，无操作医师签名扣1分分/处。处。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求21ppt课件围手术期相关记录围手术期相关记录微调整微调整l分值由原来的分值由原来的15分调至分调至10

20、分。分。l术前需有主刀查房记录：只急诊手术除外（术前需有主刀查房记录：只急诊手术除外（旧版旧版术前术前准备门诊完成且有主刀接诊，入院准备门诊完成且有主刀接诊，入院24小时内的手术也小时内的手术也可不作要求）。可不作要求）。l术前讨论记录缺主持人小结意见扣术前讨论记录缺主持人小结意见扣1分（分（旧版未提旧版未提及及）。）。l缺内置物谈话扣缺内置物谈话扣2分（分（旧版未明确提及旧版未明确提及）。）。l强调术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时强调术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣酌扣1-2分（分（旧版未明确提及旧版未明确提及）。）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程

21、记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求22ppt课件出院（死亡）记录出院（死亡）记录微调整微调整l除前述重大调整内除前述重大调整内2项单项否决项外，不再特项单项否决项外，不再特别列出别列出“对诊断不明且住院时间对诊断不明且住院时间7天者缺出院天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分分”一项。一项。l其他微调：如改出院小结内容不全面酌扣其他微调：如改出院小结内容不全面酌扣0.5-1分分/项等。项等。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求23ppt课件输血、血制品使用输血、血制品使用

22、微调整微调整l明确指出明确指出24小时内未记录输血情况及不良反应情小时内未记录输血情况及不良反应情况扣况扣1分，余酌扣分，余酌扣0.5-1分。分。l新增新增输血、血液制品后应有效果评价，缺效果评输血、血液制品后应有效果评价，缺效果评价扣价扣1分。分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求24ppt课件知情同意书知情同意书微调整微调整l内容缺项扣内容缺项扣0.5分分/处。处。l患者拒绝签字未说明原因扣患者拒绝签字未说明原因扣1分分/处处（旧版未提（旧版未提及）及）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅

23、助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求25ppt课件会诊记录会诊记录微调整微调整l首次首次对院外会诊作了规范，指出院外会诊应注对院外会诊作了规范，指出院外会诊应注明医疗机构名称等，院外会诊记录不符合规定明医疗机构名称等，院外会诊记录不符合规定扣扣0.5分分/处。处。l会诊记录：急会诊会诊记录：急会诊1次未按时次未按时调整为调整为扣扣2分。分。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求26ppt课件住院期间辅助检查住院期间辅助检查微调整微调整l分值由原来的分值由原来的2分增加至分增加至3分分l除除重要价值检查缺报告单项否决重要价值检查

24、缺报告单项否决外，一般检查外，一般检查有医嘱缺报告单且病程中无记录，扣有医嘱缺报告单且病程中无记录，扣1分分/次次（旧版为（旧版为2分分/次）。次）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求27ppt课件医嘱单医嘱单微调整微调整l医嘱单中出现非医嘱内容，补记医嘱未说明的扣医嘱单中出现非医嘱内容，补记医嘱未说明的扣1分分/次（次（旧版未提及旧版未提及）。）。 病历首页病历首页 入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求28ppt课件书写基本要求书写基本要求微调整微调整l除前述重要扣分点调整内

25、除前述重要扣分点调整内4项单项否决外，均为扣分项单项否决外，均为扣分微调：微调： * *不当复制酌扣不当复制酌扣1-3分。分。 * *病历书写无手工签名扣病历书写无手工签名扣0.5分分/处，最高扣处，最高扣2分。分。 * *修正不符合要求扣修正不符合要求扣0.5分分/处（旧版为处（旧版为1分分/处）。处）。 * *粘贴、涂改扣粘贴、涂改扣1分分/处（原版为处（原版为2分分/处，可累计超扣）。处，可累计超扣）。 * *打印病历字迹不清扣打印病历字迹不清扣1分分/页（旧版为页（旧版为2分分/页）页） * *病历排序不正确扣病历排序不正确扣1分（旧版为扣分（旧版为扣3分）。分）。 病历首页病历首页

26、入院记录入院记录 病程记录病程记录 辅助检查辅助检查 医嘱单医嘱单 基本要求基本要求29ppt课件 2014版病历质量检查评分表版病历质量检查评分表 扣扣2-5分项目回顾分项目回顾30ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目病历首页：病历首页： 首页主诊断填写错误扣首页主诊断填写错误扣2分。分。 主手术主手术/操作错误扣操作错误扣2分。分。 既既 往往 史史 ：缺食物、药物过敏史，扣缺食物、药物过敏史，扣2分分首次病程录首次病程录: 完全拷贝入院记录现病史内容的，扣完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。分。上级医师查房记录上级医师查房记录: 对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣对危重、

27、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；分； 主治医师每周查房记录少于主治医师每周查房记录少于2次扣次扣2分分/次；次；31ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目日常病程日常病程记录记录: 诊疗过程诊疗过程欠合理欠合理,调整欠及时的酌扣调整欠及时的酌扣25分。分。 未按规定常规记录病程扣未按规定常规记录病程扣2分分/处；处； 病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分分/处；处； 病情危重者记录不及时扣病情危重者记录不及时扣3分；分； 医护记录不一致者扣医护记录不一致者扣2分；分；32ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目日常病程记录：

28、日常病程记录： 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分分/处。处。 用抗生素无使用或更改抗生素理由扣用抗生素无使用或更改抗生素理由扣2 分。； 手术预防应用抗生素不规范扣手术预防应用抗生素不规范扣2分。分。 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分分/处处 。有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录： 有创诊疗操作记录缺扣有创诊疗操作记录缺扣2分分/处处33ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目围手术期相关记录：围手术期相关记录： 术前缺主刀医师查房（急诊手术除外）扣术前缺主刀医师查房（急诊手术除外）扣2分

29、。分。 缺内置物谈话扣缺内置物谈话扣2分。分。 手术记录一助书写的无主刀医师签字扣手术记录一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医分（外院医师主刀除外）。师主刀除外）。 内置物使用未记录扣内置物使用未记录扣2分分 。 术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；分； 缺主刀医师术后查房扣缺主刀医师术后查房扣2分。分。 围手术期抗菌药物应用不合理酌扣围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。分。34ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目出院（死亡）记录：出院（死亡）记录： 死亡记录中无死亡原因和时间，扣死亡记录中无死亡原因和时间，扣2

30、分。分。知情同意书：知情同意书： 授权书不规范酌扣授权书不规范酌扣0.52分。分。 特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣方案和说明扣2分。分。会诊记录会诊记录 : 急会诊急会诊1次未按时扣次未按时扣2分分35ppt课件 2014版扣版扣2-5分项目分项目书写基本要求：书写基本要求： 病历不当复制酌扣病历不当复制酌扣1-3分。分。 下级医师书写的上级医师查房记录应有查下级医师书写的上级医师查房记录应有查 房医师审房医师审核签字。未签字或签字不符合要求扣核签字。未签字或签字不符合要求扣0.5分分/处，最高处，最高扣扣2分。（电子病

31、历系统符合电子签名管理要求的无分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）。需手工签字）。 手书字迹潦草视酌扣手书字迹潦草视酌扣12分分36ppt课件2014版住院质量检查评分表版住院质量检查评分表 解读总结解读总结l评分点更细化，检查点增加，各评分点的分值有较大调整。评分点更细化，检查点增加，各评分点的分值有较大调整。l强调病历首页的重要性，患者基本信息的重要性，对病历首页强调病历首页的重要性，患者基本信息的重要性，对病历首页的要求更严格。的要求更严格。l对病历书写的时限性有了更高的要求。对病历书写的时限性有了更高的要求。l着重强调知情告知着重强调知情告知/知情同意的重要性。知情同意的重要性。l强调病历内容的客观性、完整性及真实性。强调病历内容的客观性、完整性及真实性。l对诊疗规范和用药原则提出了更高的要求。对诊疗规范和用药原则提出了更高的要求。l强调诊断的准确性和为诊断提供依据的辅助检查的重要性。强调诊断的准确性和为诊断提供依据的辅助检查的重要性。l强调输血、血制品使用前检查化验的重要性以及使用后疗效的强调输血、血制品使用前检查化验的重要性以及使用后疗效的评估。评估。l强调医师病程记录与护理记录的一致性。强调医师病程记录与护理记录的一致性。37ppt课件 谢谢！谢谢！38ppt课件