微量元素缺乏病PPT课件.pptx

1、第四节 微量元素缺乏病1锌缺乏锌缺乏2主要在肌肉 (60%)骨骼 (30%) 皮肤视网膜 脉络膜前列腺最高单位重量计体内含Zn 2-2.5g3（一）锌缺乏的主要原因（一）锌缺乏的主要原因1.1.摄入不足：主要原因摄入不足：主要原因2.2.肠道吸收不良：慢性腹泻、肠道感染、食物中植酸盐过多、肠道吸收不良：慢性腹泻、肠道感染、食物中植酸盐过多、其他二价离子过多其他二价离子过多3.3.丢失过多：钩虫病、疟疾、外伤、烧伤、手术、大量出汗丢失过多：钩虫病、疟疾、外伤、烧伤、手术、大量出汗4.4.疾病：长期感染、发热、遗传性的吸收障碍疾病：长期感染、发热、遗传性的吸收障碍5.5.药物：长期使用金属螯合剂，

2、如青霉胺、四环素等药物：长期使用金属螯合剂，如青霉胺、四环素等412345锌的生理功能锌的生理功能多种酶成分或酶激活剂促进生长发育与组织再生维持细胞膜结构促进免疫功能促进食欲6促进VA代谢和生理功能51 12 23 34 45 5儿少生长发育迟缓儿少生长发育迟缓 青春期性发育延迟青春期性发育延迟性功能减退性功能减退 精子产生过少精子产生过少味觉、嗅觉功能下降味觉、嗅觉功能下降 ，甚至丧失或有异食癖，甚至丧失或有异食癖创伤愈合不良，抵抗力下降，易感染创伤愈合不良，抵抗力下降，易感染孕妇缺锌可致胎儿中枢神经系统先天畸形孕妇缺锌可致胎儿中枢神经系统先天畸形6 6智力下降智力下降（二）锌缺乏临床表现：

3、（二）锌缺乏临床表现：6 (Left) This boy has a zinc deficiency, and his hair is very thin and sparse; (right) after treatment his hair is growing more strongly 7缺锌免疫功能下降，导致皮炎、溃疡等炎症缺锌免疫功能下降，导致皮炎、溃疡等炎症8免疫功能下降肛门感染免疫功能下降肛门感染9缺锌致皮炎、溃疡等多发性炎症缺锌致皮炎、溃疡等多发性炎症常见幼儿、老人、严重营养不良者常见幼儿、老人、严重营养不良者10缺锌致皮炎、溃疡等多发性炎症缺锌致皮炎、溃疡等多发性炎症11（

4、三）锌缺乏的评价（三）锌缺乏的评价1)血清血清/血浆锌：可反映近期锌营养状况，在大型人群试验中运用血浆锌：可反映近期锌营养状况，在大型人群试验中运用较普遍，正常值较普遍，正常值11.522.95 mol/L2）发锌：受头发生长速度、环境污染、洗涤方法和采集部位的影）发锌：受头发生长速度、环境污染、洗涤方法和采集部位的影响，响，1.07 mol/L作为判断儿童缺乏的临界值作为判断儿童缺乏的临界值3）尿锌：在排除各种因素后用于健康人群中，其测定值才有实际）尿锌：在排除各种因素后用于健康人群中，其测定值才有实际意义，参考值意义，参考值2.318.4 mol/24h 一般同时测量以上一般同时测量以上3

5、 3个指标，诊断价值更大个指标，诊断价值更大。对于临床上有缺锌表现，但是血。对于临床上有缺锌表现，但是血锌或发锌不低者，补锌治疗后的营养及临床症状得到改善，可作为确定锌营养状锌或发锌不低者，补锌治疗后的营养及临床症状得到改善，可作为确定锌营养状态的重要手段。态的重要手段。124.4.白细胞锌：临床操作复杂且需要的血多，一般不采用白细胞锌：临床操作复杂且需要的血多，一般不采用5.5.碱性磷酸酶活性：缺锌时活性下降碱性磷酸酶活性：缺锌时活性下降6.6.锌耐量实验：临床上很少采用锌耐量实验：临床上很少采用7.7.血浆血浆/ /红细胞金属硫蛋白：实用价值尚待进一步研究红细胞金属硫蛋白：实用价值尚待进一

6、步研究13（四）诊断（四）诊断营养评价营养评价可能的判断指标（必须包括一个或更多）可能的判断指标（必须包括一个或更多）个人史个人史l摄入不足或吸收障碍摄入不足或吸收障碍l其他代谢疾病或消化疾病其他代谢疾病或消化疾病l服用影响锌吸收的药物或食物服用影响锌吸收的药物或食物人体测量人体测量l身高、体重等指标低于正常范围，生长发育迟缓身高、体重等指标低于正常范围，生长发育迟缓体检结果体检结果l性器官发育不良性器官发育不良l皮肤干燥、粗糙、毛发稀疏发黄皮肤干燥、粗糙、毛发稀疏发黄l口腔溃疡、口角炎等口腔溃疡、口角炎等疾病疾病/ /营养史营养史l嗜睡、情绪波动嗜睡、情绪波动l食欲不振、异食癖食欲不振、异食

7、癖l反复消化道或呼吸道感染反复消化道或呼吸道感染l喂养不当（婴幼儿）喂养不当（婴幼儿）l节食和节食和/ /或限制食物类别、偏食或限制食物类别、偏食l食物选择不当和食物选择不当和/ /或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据，临床检验生化数据，临床检验l血清锌浓度和发锌、尿锌水平低于正常血清锌浓度和发锌、尿锌水平低于正常14（五）预防和治疗（五）预防和治疗1.1.预防预防A.A. 注意合理安排饮食，避免高植酸、高膳食纤维的干扰注意合理安排饮食，避免高植酸、高膳食纤维的干扰B.B. 注意原发疾病的治疗注意原发疾病的治疗C.C. 提倡母乳喂养提倡母乳喂养152.2.治疗治疗（1）食疗：）食疗：蔬菜

8、水果含量较低蛋 豆燕麦 花生也较多海产品肉 内脏富含锌吸收差良好来源16（2 2）膳食补充剂）膳食补充剂口服：成人口服：成人1520mg，小儿，小儿0.51.0mg/kg，一般四周为一疗程，如有生长发，一般四周为一疗程，如有生长发育迟缓，一般需育迟缓，一般需8周周静脉注射：静脉注射： 3 kg的早产儿按每天的早产儿按每天0.3mg/kg补充，足月儿补充，足月儿5岁按每天岁按每天0.1mg/kg补充，补充，5岁及成人可补给岁及成人可补给2.54mg/kg17碘缺乏碘缺乏18 健康成年人体内含碘健康成年人体内含碘20-50mg。甲状腺组织含碘。甲状腺组织含碘量随年龄、摄入量、及腺体的活动性不同而有

9、所差异，量随年龄、摄入量、及腺体的活动性不同而有所差异，健康成人甲状腺组织内含碘健康成人甲状腺组织内含碘8-12mg。血液中含碘。血液中含碘30-60g/L。19v人体能吸收的是无机碘人体能吸收的是无机碘v甲状腺是人体储存碘化物的唯一组织甲状腺是人体储存碘化物的唯一组织v体内体内90%的碘随尿排出，的碘随尿排出，10%由粪便排出，极由粪便排出，极少从肺、皮肤和乳腺排出少从肺、皮肤和乳腺排出20（一）碘缺乏发病机制（一）碘缺乏发病机制食物性缺碘有地区性（地方性甲状腺肿），主要在食物性缺碘有地区性（地方性甲状腺肿），主要在内陆地区内陆地区。碘缺乏碘缺乏甲状腺素合成分泌甲状腺素合成分泌垂体促甲状腺激

10、素代偿性合成分泌垂体促甲状腺激素代偿性合成分泌甲状腺增生、肥大甲状腺增生、肥大21（二）碘缺乏的病因（二）碘缺乏的病因1.1.环境因素：土壤缺碘环境因素：土壤缺碘2.2.膳食因素：低蛋白质、低能量可降低碘的有机会；低蛋白质、高膳食因素：低蛋白质、低能量可降低碘的有机会；低蛋白质、高碳水化合物可影响甲状腺对碘的吸收和利用；钙、磷含量高的食物碳水化合物可影响甲状腺对碘的吸收和利用；钙、磷含量高的食物可妨碍碘的吸收可妨碍碘的吸收3.3.饮水因素：西安、宝鸡、石泉及蓝田等地区饮水中的碘含量饮水因素：西安、宝鸡、石泉及蓝田等地区饮水中的碘含量4.4.药物因素：硫脲类抗甲状腺药物、四环素、磺胺类、咪唑类等

11、药药物因素：硫脲类抗甲状腺药物、四环素、磺胺类、咪唑类等药物可干扰酪氨酸的碘化过程，也有一定导致甲状腺肿的作用物可干扰酪氨酸的碘化过程，也有一定导致甲状腺肿的作用22（三）临床表现（三）临床表现1.1.地方性甲状腺肿：甲状腺常呈轻度或中度弥散性肿大，质地方性甲状腺肿：甲状腺常呈轻度或中度弥散性肿大，质地较软，无压痛，随着病情进展，甲状腺可逐渐增大，甚至地较软，无压痛，随着病情进展，甲状腺可逐渐增大，甚至引起压迫症状。正常甲状腺呈引起压迫症状。正常甲状腺呈“H H”型，分左右两叶，附着于型，分左右两叶，附着于喉及气管起始部的两侧，于皮肤外较难触动或看到。喉及气管起始部的两侧，于皮肤外较难触动或看

12、到。23Enlargement of the thyroid gland due to iodine deficiency is simple goiter2425262.2.地方性克汀病地方性克汀病27（1 1）神经型：智力呈中度至重度减退，甲状腺轻度肿大，身高可正常，）神经型：智力呈中度至重度减退，甲状腺轻度肿大，身高可正常，表情淡漠，聋哑，多有精神缺陷，眼多斜视，痉挛或瘫痪，膝关节屈曲，表情淡漠，聋哑，多有精神缺陷，眼多斜视，痉挛或瘫痪，膝关节屈曲，膝反射亢进，可出现病理反射，甲状腺功能正常或轻度低下。膝反射亢进，可出现病理反射，甲状腺功能正常或轻度低下。28（2 2）黏液性水肿型：轻度

13、智力低下，有的能说话，侏儒状态明显，生）黏液性水肿型：轻度智力低下，有的能说话，侏儒状态明显，生长发育和性发育落后，有甲状腺肿大和严重的甲状腺功能低下表现，有长发育和性发育落后，有甲状腺肿大和严重的甲状腺功能低下表现，有典型的面容，便秘及黏液性水肿较为突出。典型的面容，便秘及黏液性水肿较为突出。2930（四）营养状况评价（四）营养状况评价1.尿碘：儿童尿碘尿碘：儿童尿碘100 g/24h，提示碘营养不良，提示碘营养不良2.激素水平：激素水平：T3稍高，稍高，T4、FT4下降，下降，TSH升高是缺碘的表现升高是缺碘的表现3.儿童甲状腺肿大发生率：儿童甲状腺肿大发生率：5%提示碘营养不良提示碘营养

14、不良31（六）预防和治疗（六）预防和治疗1.1.去除病因：调整饮食；如为药物引起要考虑停药或换药去除病因：调整饮食；如为药物引起要考虑停药或换药2.2.饮食疗法：海洋生物含碘量丰富，是碘的良好来源：如海带、饮食疗法：海洋生物含碘量丰富，是碘的良好来源：如海带、紫菜、海鱼、干贝、海参等。陆地食品含碘量动物性食物高于紫菜、海鱼、干贝、海参等。陆地食品含碘量动物性食物高于植物性食物，蛋、奶含碘量相对稍高，其次为肉类，淡水鱼的植物性食物，蛋、奶含碘量相对稍高，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于肉类。食盐加碘是防治碘缺乏的重要措施含碘量低于肉类。食盐加碘是防治碘缺乏的重要措施32不同人群碘的推荐摄入量不同人

15、群碘的推荐摄入量年龄年龄(岁岁)g年龄年龄(岁岁)g050 181500.550 50150150孕妇孕妇490早期早期200790中期中期20011120晚期晚期20014150乳母乳母200333.3.药物治疗：口服或注射碘化油，根据缺碘的程度和具体条件予以补充。药物治疗：口服或注射碘化油，根据缺碘的程度和具体条件予以补充。4.4.手术治疗：一般不采取手术，除非甲状腺肿大严重甚至引起压迫症状，手术治疗：一般不采取手术，除非甲状腺肿大严重甚至引起压迫症状，且内科治疗无效者。且内科治疗无效者。34缺铁性贫血缺铁性贫血35 铁是人体重要的必需铁是人体重要的必需微量微量元素之一，元素之一，也是比较

16、容也是比较容易缺乏的元素易缺乏的元素。由于铁既是细胞必需的元素，又对细。由于铁既是细胞必需的元素，又对细胞有潜在的毒性作用，因此需要高度精细的复杂调节胞有潜在的毒性作用，因此需要高度精细的复杂调节机制，保证细胞对铁的需求同时防止铁过量。正常人机制，保证细胞对铁的需求同时防止铁过量。正常人体内铁总量为体内铁总量为35g。男性的储存铁约为。男性的储存铁约为1000mg， 女女性仅为性仅为300400mg。36功能性铁：血红蛋白功能性铁：血红蛋白65657070 肌红蛋白肌红蛋白3 3 含铁酶类含铁酶类1 1 储存铁：铁蛋白、含铁血黄素储存铁：铁蛋白、含铁血黄素25253030 铁铁37铁的生理功能

17、铁的生理功能（1 1）参与体内氧的运送和组织呼吸过程：血红蛋白由四条）参与体内氧的运送和组织呼吸过程：血红蛋白由四条链组成，每一条链都包含一个铁原子的环状血红素。氧气结链组成，每一条链都包含一个铁原子的环状血红素。氧气结合在铁原子上，参与体内氧的交换及组织呼吸。合在铁原子上，参与体内氧的交换及组织呼吸。38 一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合一氧化碳与血红蛋白的亲合力比氧与血红蛋白的亲合力高力高200200300300倍，所以一氧化碳极易与血红蛋白结合，形倍，所以一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力

18、和作用，造成组织窒息。成组织窒息。煤气中毒机理煤气中毒机理39（2 2）维持正常的造血功能：缺铁可影响血红蛋白的合成，）维持正常的造血功能：缺铁可影响血红蛋白的合成，甚至影响甚至影响DNA的合成及幼红细胞的增殖。的合成及幼红细胞的增殖。（3 3）参与其他重要功能：参与维持正常的免疫功能；催）参与其他重要功能：参与维持正常的免疫功能；催化化-胡萝卜素转化为维生素胡萝卜素转化为维生素A；铁参与脂类在血液中转运；铁参与脂类在血液中转运以及药物在肝脏解毒。以及药物在肝脏解毒。40影响膳食铁吸收的因素影响膳食铁吸收的因素 吸收率吸收率1-30%，受食物，受食物Fe存在形式等因素影响存在形式等因素影响 占

19、占5-10%膳食膳食Fe，主要存在于动物性食品主要存在于动物性食品 ( 肉类等食物中的肉类等食物中的Fe约约40%为血红素铁为血红素铁 ) 直接被肠粘膜上皮细胞吸收，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率较高吸收率较高 直接与血红蛋白和肌红蛋白结合，直接与血红蛋白和肌红蛋白结合，不受膳食的影响不受膳食的影响吸收率30% (动物食物10-30%)血红素铁( haem iron )41植物性食物 ( 多10% )1：VC、VB2、VA、VE 2：有机酸：如柠檬酸 乳酸 琥珀酸 丙酮酸等 3：某些单糖：如乳糖作用最大 次为蔗糖/葡萄糖 4：纯蛋白：如乳清蛋白 面筋蛋白 大豆分离蛋白等 5： Phosvit

20、in 一种磷酸糖蛋白非血红素铁( non-haem iron ) 占膳食占膳食Fe85% 主要存在于植物性食物主要存在于植物性食物 须与所结合有机物分离并须与所结合有机物分离并 Fe2+才吸收才吸收促进促进 维生素维生素1 某些有机酸某些有机酸2 某些单糖某些单糖3 肉类因子（肉、鱼、禽）肉类因子（肉、鱼、禽）抑制抑制 植酸植酸 草酸草酸 多酚类多酚类 膳食纤维膳食纤维 纯蛋白纯蛋白4等等 卵黄高磷蛋白卵黄高磷蛋白5 蛋类蛋类3%42非血红素铁血红素铁植物食物多10%吸收率30% ( 动物食物10-30% )植酸 草酸 多酚类 膳食纤维 纯蛋白*等维生素 有机酸 某些单糖* 食物中铁的存在形式

21、和吸收影响因素 占5-10%膳食FeHb/肌红蛋白 膳食影响小85%主植物食物肠粘膜C直接胞饮吸收但血红素浓度高时可形成高分子聚合物而不被吸收蛋类3%*有机酸：如柠檬酸、乳酸、琥珀酸、丙酮酸等 / *某些单糖：如乳糖作用最大，次为蔗糖、葡萄糖*如乳清蛋白、面筋蛋白、大豆分离蛋白等 / *非血红素铁（non-haem iron）血红素铁（haem iron）* Phosvitin 一种磷酸糖蛋白肉类因子（肉、鱼、禽因子）卵黄高磷蛋白*混合膳食常以8%计43几种常见食物的铁吸收率（%）名称吸收率名称吸收率名称吸收率小麦 5血红蛋白25蛋类 3面粉 5动物肉22黑豆 3玉米 3肝脏22莴苣 4大米

22、1鱼类11 陈丙卿主编营养与食品卫生学M第四版，北京：人民卫生出版社，2000，41 葛可佑主编中国营养科学全书（上）M第一版，北京：人民卫生出版社，2004，1364445高发人群6m-6yr婴幼儿孕妇 乳母其他月经过多消化道溃疡寄生虫感染分为三个阶段铁减少期( iron decreasing，ID )RBC生成缺铁期( iron deficiency erythrocyte，IDE )缺铁性贫血期( iron deficiency anemia，IDA )46（一）缺铁的分期（一）缺铁的分期体内储存铁减体内储存铁减少，血清铁浓少，血清铁浓度降低，无临度降低，无临床症状。床症状。血清铁浓度下

23、血清铁浓度下降，血红蛋白降，血红蛋白浓度尚未降到浓度尚未降到贫血标准，处贫血标准，处于亚临床阶段。于亚临床阶段。此时血红蛋白此时血红蛋白和红细胞比积和红细胞比积下降，出现临下降，出现临床症状。床症状。缺铁性缺铁性贫血期贫血期(IDA)红细胞生红细胞生成缺铁期成缺铁期(IDE)铁减少期铁减少期 ( (IDs) )47（二）缺铁对机体的影响（二）缺铁对机体的影响1.1.对造血系统的影响：形成小细胞低色素性贫血。临对造血系统的影响：形成小细胞低色素性贫血。临床表现有乏力、心慌、气短、头昏、眼花，严重者出床表现有乏力、心慌、气短、头昏、眼花，严重者出现面色口唇粘膜和睑结膜苍白、肝脾轻度肿大。现面色口唇

24、粘膜和睑结膜苍白、肝脾轻度肿大。48 正常成年男性：正常成年男性：120160g/L，成年女性：，成年女性：110150g/L，新生儿：新生儿：170200g/L，儿童：，儿童：110160g/L。血红蛋白正常值：血红蛋白正常值：49502.2.对精神运动系统和生长发育的影响对精神运动系统和生长发育的影响 主要影响儿童的行为和生长发育，表现为易怒，注主要影响儿童的行为和生长发育，表现为易怒，注意力不集中，认知功能障碍且补铁后也较难恢复。铁缺意力不集中，认知功能障碍且补铁后也较难恢复。铁缺乏还促使铅中毒，铅中毒是神经系统和儿童发育障碍的乏还促使铅中毒，铅中毒是神经系统和儿童发育障碍的主要原因，铁

25、缺乏又直接或间接地通过增加铅的吸收而主要原因，铁缺乏又直接或间接地通过增加铅的吸收而促成这一病变。促成这一病变。513.3.对消化系统的影响对消化系统的影响 胃酸减少，口腔黏膜异常角化和变薄、色素减退，胃酸减少，口腔黏膜异常角化和变薄、色素减退，病人还可发生萎缩性舌炎和胃炎，吞咽困难，小肠粘膜病人还可发生萎缩性舌炎和胃炎，吞咽困难，小肠粘膜绒毛可变宽、变钝、融合，上皮下可有炎症。绒毛可变宽、变钝、融合，上皮下可有炎症。524.4.对免疫功能的影响对免疫功能的影响 缺铁易引起感染、疲劳、倦怠、工作效率和学习能缺铁易引起感染、疲劳、倦怠、工作效率和学习能力降低，使机体处于亚健康状态。力降低，使机体

26、处于亚健康状态。53（三）实验室检查（三）实验室检查1.生化方法：生化方法：（1）血清铁蛋白：）血清铁蛋白：较正确和灵敏的指标，较正确和灵敏的指标，12g/L时表明机体时表明机体已处于缺铁状态已处于缺铁状态（2）红细胞内游离原卟啉）红细胞内游离原卟啉（3）血清铁）血清铁（4）运铁蛋白）运铁蛋白（5）总铁结合力）总铁结合力（6）运铁蛋白饱和度）运铁蛋白饱和度2.血象血象3.其他：不实用不敏感，不常用其他：不实用不敏感，不常用54（四）诊断标准（四）诊断标准1.1.缺铁性贫血的诊断标准缺铁性贫血的诊断标准男性男性130130g/L，女性，女性120120g/L为贫血，孕妇血红蛋白浓度为贫血，孕妇血

27、红蛋白浓度111 10g/L0g/L为贫血。根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级。轻度：血红蛋为贫血。根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级。轻度：血红蛋白白9090g/L，中度：血红蛋白，中度：血红蛋白90906060g/L，重度：血红蛋白，重度：血红蛋白60603030g/L，极度：血红蛋白极度：血红蛋白3030g/L。55（五）治疗和预防（五）治疗和预防1.1.去除病因：查明缺铁原因，除膳食中铁不足外，注意钩去除病因：查明缺铁原因，除膳食中铁不足外，注意钩虫和消化道隐性出血性疾病的存在虫和消化道隐性出血性疾病的存在2.2.饮食疗法：补充血红素丰富的食物饮食疗法：补充血红素丰富的食物良好来源

28、动物肝 血 畜禽鱼肉*如木耳 香菇 芝麻等鸡蛋，少数植物性食物*等Fe含量较高 但吸收不好56食物含铁量食物含铁量（mg/100g）食物食物含量含量食物食物含量含量食物食物含量含量海带海带150.0燕麦片燕麦片3.8藕粉藕粉41.8鸡血鸡血25.0黄豆黄豆11.0黑芝麻黑芝麻22.7豆腐豆腐1.4虾米虾米6.7鸡蛋黄鸡蛋黄7.0鸭肝鸭肝23.1紫菜紫菜33.2木耳木耳185.0猪肝猪肝22.6红蘑红蘑235.1冬菜冬菜11.4蚌肉蚌肉50.0芝麻酱芝麻酱58.0鸡腿鸡腿6.6573.3.铁剂治疗铁剂治疗（1）口服：常用的制剂有硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖）口服：常用的制剂有硫酸亚铁、富马酸铁、葡

29、萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、柠檬酸铁铵等。剂量为酸亚铁、琥珀酸亚铁、柠檬酸铁铵等。剂量为4.56mg/（kgd），一般治疗后），一般治疗后34周有效，可维持巩固周有效，可维持巩固48周，周，同时服用同时服用VC可使铁吸收率增加。可使铁吸收率增加。58（2 2）肠外途径应用：）肠外途径应用：必需掌握应用指征：必需掌握应用指征：口服严重不能耐受长期腹泻、呕吐或大部分口服严重不能耐受长期腹泻、呕吐或大部分小肠切除后需要全肠外营养维持者。小肠切除后需要全肠外营养维持者。总补铁量总补铁量=体重（体重（kg）*Hb目标值目标值- Hb实际值实际值（g/L）*0.238+贮存铁量（贮存铁量（mg） 贮存铁量贮存铁量=10 mg/ kg 肌注时每肌注时每13天注射一次，首次可用天注射一次，首次可用12.525mg，若不良反应，在增加到，若不良反应，在增加到50mg， 直至总量用完。直至总量用完。 59