ICU多重耐药菌病例课件.ppt
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- ICU 多重 耐药 病例 课件
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1、ICUICU多重耐多重耐药菌病例药菌病例ICU多重耐药菌感染的临床治疗体会多重耐药菌感染的临床治疗体会the clinical treatment experience:multi-resistant bacteria infection in ICU 病例报告Case Report患者,男,53岁;主诉:车祸致全身多处伤3天,呼吸困难2天 。现病史:现病史:患者于2015.6.29因车祸致全身多处伤,伤后患者出现短暂昏迷。紧急送往当地医院,急诊行CT等检查提示肝破裂。6.29急诊行肝破裂修补术+胆囊切除术,术后患者复苏后拔管出现呼吸困难,行气管切开。术后腹部引流管口大量胆汁渗出,为求进一步治
2、疗转往我院。 病例资料病例资料既往史既往史: 8年前有外伤性左下肢足部骨折史 。 否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。外院主要诊疗情况(外院主要诊疗情况(6.29-7.1):): 头孢地嗪钠2.0g静滴q12h(6.29-7.1)预防感染治疗。 术中输注去白细胞悬浮红细胞3U。入科诊断入科诊断一、多发伤:1.腹部闭合外伤:肝破裂修补术后、胆囊切除术后 2.胸部外伤:肺挫伤 双侧胸腔积液 多发肋骨骨折 3.左下肢开放性骨折石膏外固定后4.全身多发皮肤软组织挫伤 二、并发症:1.失血性贫血7月月1日入院时情况:日入院时情况:生命体征:生命体征:T 3
3、8.5,未使用血管活性药,BP 136/78mmHg,HR 97次/分,Resp 21次/分;体查:体查:气管切开,双下肺呼吸音减低,双肺可闻及湿性啰音;右侧腹部可见膈下、肝下、盆腔引流管各一根,引流管周围为大量黄色类似胆汁液体渗出,敷料已渗湿。肠鸣音弱,移动性浊音可疑阳性。 7月月2日日双肺下叶部分膨胀不全,肝左内叶及肝右前叶片状低密度灶,考虑肝挫伤可能性大,胆囊显示不清,胆囊窝区域高密度影,积血? 实验室检查实验室检查: 血常规:WBC 11.5*10E9/L,NEUT 0.82,HGB 66g/L,PLT 68*10E9/L; 肝功能:ALT 411U/L,AST 171U/L,TB 4
4、0.3mmol/L,DB 30.0mmol/L; 氧和指数:210; 肾功能:正常。 淀粉酶:正常转入后处理转入后处理:继续呼吸机辅助通气;继续予注射用头孢地嗪2.0g静滴q12h;感染评估:完善血培养、腹腔引流液培养、痰培养。 7月月5日日7月月1日日-5日感染指标日感染指标抗生素需要调整吗?抗生素需要调整吗?面临问题面临问题1.发热原因:VAP?2.我们的抗生素需要调整吗?3.选择哪种抗生素?气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内VAP定义定义pHAP HAP :入院:入院48小时以后发生的肺
5、炎小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416临床诊断临床诊断 临床表现临床表现:(1)体温体温38 或或10109/L或或4109/L;(3)气管支气管内出现脓性分泌物。气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。张、肺栓塞等疾病。 2/2/前三项前三项+ +第第4 4项项初
6、始抗菌药物经验性治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有不伴有MDRMDR感染因素:感染因素: 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发早发VAPVAP可选药物可选药物阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸钾克拉维酸钾/ /氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦头孢曲松头孢曲松/ /头孢噻肟头孢噻肟左氧氟沙星左氧氟沙星/ /莫西沙星莫西沙星/ /环丙沙星环丙沙星厄他培南厄他培南 20132013中国中国VAPVAP指南:指南: 病情改善通常需要48 72小时,此前不应改变治疗,除非病情迅速恶化(III)。 疗程第
7、3天常可根据临床指标评估治疗有无反应(II)ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性7.1-7.5腹腔引流管周围大量胆汁渗出 : 外科考虑肝脏创面渗漏,手术风险大,效果欠佳; 多次B超引导下腹腔穿刺抽取腹水 7月
8、月2日日7月月9日日 复杂性腹腔感染?B超定位下腹水培养复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染(complicated intra(complicated intraabdominal infections)abdominal infections) : 感染致病菌不仅累及空腔脏器,还穿透原发受累的器官进入腹腔,引起腹膜炎或腹腔脓肿。 属继发性腹腔感染范畴。 并非单纯手术就能解决问题。 对抗感染药物治疗有着更高的要求。2010年年1月月临床感染病杂志临床感染病杂志美国复杂腹腔感染诊治指南更新美国复杂腹腔感染诊治指南更新指南经验治疗用药建议:经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌覆盖革兰阴性肠杆菌和和革兰阳性球菌革
9、兰阳性球菌,并尽可能选择可以覆盖厌氧菌覆盖厌氧菌的抗生素。注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)1.0g静滴q6h7月月5日抗生素调整:日抗生素调整:7月月6日日7月月1日日-10日感染指标日感染指标感染指标无明显好转感染指标无明显好转7月月9日日7月月9日日7月月10日日万古霉素、利奈唑胺对比万古霉素、利奈唑胺对比 万古霉素 治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症等; 长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高; 此外万古霉素的肾毒性,耳毒性,组织穿透力较低。利奈唑胺 万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎; 可引起发热,皮
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