MRCP.ppt省年会课件.ppt

1、不使用造影剂超快速获得磁共振水成像ERCPMRCPPTC正常生理状态下，肝、内外胆管的显示率达100%，胰管的显示率达95%以上,能显示肝内1-2级肝管。正常MRCP表现，左肝管长2.5cm，右肝管长2-3cm，肝总管长3-4cm，直径0.4cm，胆总管长4-8cm，直径0.6-0.8cm。结石肿瘤炎症术后狭窄胆道系统先天性变异很常见，通常没有特殊的临床意义，但如果牵涉到腹腔镜手术，则要特别注意，变异的存在可能会大大增加胆道损伤的机会，术前发现并正确诊断，改变手术方式或入路，可以有效减少医源性胆管损伤。梗阻性病变的主要原因有结石、肿瘤、炎症及术后狭窄等，MRCP对梗阻性病变的诊断敏感而特异，术

2、后MRCP主要是判断胆道系统是否通畅，没有病变残留，胆管有没有损伤等，胰腺病变可导致胰管压迫、破坏等改变，MRCP能够很好地显示。1、迷走右肝管低位汇入肝总管或进入胆囊管；2、胆囊管过长（胆囊管2cm）；3、胆囊管过短（胆囊管5mm）；4、胆囊管低位汇合。胆囊管汇入胆总管下1/3为低位汇合与损伤风险高度有关的特定解剖变异包括：2DMRCP引流肝右叶前段的胆管注入左肝管中间段，如果病人行肝右叶切除，则此胆道变异具有重要的临床意义。弯箭头为胆道手术金属夹伪影。正常胆囊管长度在5mm2cm之间，与胆总管上端汇合，当胆囊管过长并与胆总管低位汇合，腹腔镜手术时，胆总管可能被误认为胆囊管被结扎，术前正确诊

3、断可以提示临床医生，改变手术入路避免胆道损伤 胆囊管与胆总管并行过长胆囊管开口于右侧肝管，先天性胆囊管变异的识别和处理，能减少医源性胆管损伤和胆漏等严重并发症的发生 胆囊管变异正常情况下，胆总管和胰管汇合后，在进入十二指肠前有4-5mm长的共同管，周围环绕括约肌纤维，当共同管道成人大于15mm，小儿大于5mm时，称为共同管过长或胰胆管合流异常，胰腺分泌的胰液可反流入胆总管或胆汁反流入胰腺，从而造成一系列临床症状。 胰胆管合流异常（共同管过长）女56岁，2012-8-13日泥胆囊沙样结石入院。MR显示胆管通畅。于2012-8-15全麻下手术，切除胆囊，过程顺利。术后5小时腹部剧痛，彩超示腹腔内液

4、性暗区，考虑胆汁漏可能，于2012-8-16日剖腹探查，术中见腹腔内胆汁约500ml，胆囊床下见缘见一直径小于1mm的小胆管，并有胆汁漏出，考虑为迷走胆管，结扎后置入T形管引流。二次手术后第九天，T形管引流量明显增加，最多200ml每天，胆汁中胰淀粉酶明显增高。 T形管造影检查，发现胆胰腺管合流异常。胆胰管合流部位距乳头1.8cm。回头看MR，胰胆管合流异常还是可以诊断的，可惜当时没有注意到，同时，对本病认识不深。迷走肝管由于太细未能显示。2012-10-1拔出引流管，但引流口有黄白色渗出物，引流口不闭合，且出现39度高热，10-15日进行窦道造影，造影剂经窦道进入肝内外胆管，肝下缘出现袋装造

5、影剂，考虑为脓腔形成，再次放入引流管。抗感染治疗后病人康复。先天性胆管囊肿分型I型：胆总管囊肿II型：肝外胆管憩室III型：胆总管末端囊肿（十二指肠壁内）IV型：肝内外胆管扩张V型：肝内胆管扩张女，6岁，先天性胆总管囊肿I型 李雅琪，女16y，II型胆总管囊肿。女，6y，2013-11-19，IV型胆管囊肿多发肝内、外胆管囊肿IV型肝内胆管多发囊肿v型 梗阻性病变 1、结石 2、肿瘤 3、炎症 4、术后狭窄胆囊泥沙样结石，压迫胆总管，肝内胆管扩张女，52岁，胆总管结石 胆总管末端结石男，48岁，胆总管下端结石，伴十二指肠憩室 肝总管及肝内胆管结石高热，黄疸，上腹痛，wbc增高急性化脓性胆管炎男

6、，56岁r-GT及其他转氨酶升高升高三个月，CT增强显示肝左叶胆管扩张，胆管壁增厚，强化CT三维重建肝门部胆管向心性狭窄，管壁增厚3DMRCP肝门部胆管狭窄病人2014年2月10号手术，病理诊断胆管腺CaXX90%以上的胆管癌为硬化性腺癌，肿瘤沿胆道壁纵向浸润及环状蔓延是胆管癌的病理学标志，单纯通过影像学表现可能会过低估计肿瘤的整体范围，在切除期间有必要进行冷冻切片分析。发病部位发病部位肝内胆管肝内胆管肝门部胆管肝门部胆管 肝外胆管肝外胆管发病率10%60%30%胆管Ca的发病部位-位置越靠上，恶性几率越高发病部位5年生存率肝内胆管癌20%-43%肝门部胆管癌9%-18%远端胆管癌20%-30

7、% 胆管癌5年生存率统计太和县中医院2007-12013-12确诊的肝门部胆管癌患者总共46例，平均每年9例 各项检查术前诊断准确率统计如下检查方法正确诊断例数比例彩超 3269%CT平扫CT增强394284.7%91.3%MR平扫+MRCP4393.4% MRCP在肝门部胆管癌中诊断优势男，50岁，胰头低分化腺Ca侵犯十二指肠PET-CT 胰腺18F-FDG示踪剂聚集胰腺低分化腺癌，癌细胞呈浸润性生长，侵及胆总管下端胰头癌男，57岁，黄疸，上腹痛，病人肝功能损害很严重，进行了经皮肝穿刺胆汁引流，使黄疸消退，改善肝功能，为手术创造条件病理诊断：十二指肠乳头状腺癌，癌变浸及胆总管下段男，62岁，

8、2014-9-18，十二指肠镜，乳头区肿块，有溃疡和出血病理诊断：壶腹部腺癌，侵及胆总管下端。胆管梗阻端形态胆管扩张形态良性以杯口状及圆形缺损为主，梗阻端胆管移行性狭窄胆管扩张以轻-中度为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状恶性梗阻端形态不规则，以突然中断及偏心性狭窄为主多为中-重度扩张，扩张胆管呈软藤状根本MRCP对胆管梗阻良恶性病变的鉴别MRCP鉴别胰头癌的特异征象（一）四管征：是胰头癌的特异征象，主要指肿块上方扩张的胆总管，肿块远端扩张的胰管，肿块下方正常存在的胰管及正常的胆总管，十二指肠乳头癌一般无此征象。MRCP鉴别壶腹周围癌的特异征象（二）双管征：指扩张的胆总管和胰管，是目前公认的胆道系

9、统低位恶性梗阻的较特异征象。胰头癌的双管征在接近肿块处中断，两者呈分离征象，而且，胆总管有不同程度的内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者，由于肿块发生位置位于二者交汇处，所以，虽出现双管征，但二者呈聚拢趋势。Oddite氏括约肌炎MRCP提示末端狭窄，未见充盈缺损，管壁光滑，抗炎治疗后好转，长期观察无进展。胆道术后改变nMRCP可用于评估术后吻合口位置、狭窄程度、形态和范围以及残留情况。n腹腔镜胆囊切除术后狭窄多位于胆总管中段，呈光滑的同轴性狭窄，典型者呈漏斗状或细线状，近端胆管扩张，术后炎性狭窄范围较长，呈线状通道胆囊切除术后6天,术后黄疸病持续加重，MRCP提示胆总管中段环形狭窄，近端呈漏斗

10、状扩张，再次手术发现为首次手术8字缝合导致胆总管狭窄。2008年0.5T机器MRCP图病人在临县乡镇卫生院腹腔镜手术，术后病人黄疸，MRCP胆总管中段梗阻，近端明显扩张，梗阻端管壁光滑，剖腹手术为腹腔镜手术误将胆总管结扎。 不全性梗阻，肝内胆管扩张不明显损伤部位损伤例数百分比（总0.6%）胆总管损伤740.31%胆囊管瘘250.1%胆瘘460.19%全国胆道外科学会统计2002-6-2004-8全国86家医院腹腔镜手术23543例，术后胆道损伤的并发症发生率为0.6% MRCP胆道梗阻小结MRCP需明确3个方面的问题-1、有无胆道梗阻存在2、定位诊断-梗阻的部位3、定性诊断-梗阻的原因 胆道梗

11、阻MRCP胆道扩张的确定1、肝内胆管扩张，直径大于5mm2、肝总管及胆总管直径大于10mm MRCP胆道梗阻定位诊断将胆管分为4段肝门段-左右肝管和肝总管胰上段-进入胰腺之前的胆总管胰腺段-穿过胰腺组织的胆总管壶腹段-胰腺以下的胆总管 MRCP胆道梗阻定性诊断1、常见病因：结石、肿瘤、炎症2、胆管扩张的程度，良性多为轻中度扩张，恶性多为中重度扩张3、梗阻的部位-位置越高，恶性肿瘤的可能性越大4、梗阻末端的形态，良性多为杯口状狭窄，恶性多为偏心性及鸟嘴样狭窄MRCP对胰腺病变的应用n急性胰腺炎，寻找胰、胆管结石。n慢性胰腺炎，胰管和次级胰管扩张，轮廓不规则狭窄、结石。n胰腺假性囊肿。女，52岁，

12、急性胰腺炎，MRCP胆总管扩张，胆总管末端可疑结石，胰腺肿大，胰腺周围渗出胆源性胰腺炎MRCP检查的主要征象1、胰管直径大于2mm，胆总管扩张直径大于8mm2、胆囊肿大3、局限性胰周积液4、胆总管内异常低信号或无信号充盈区5、胰管穿透征，即MRCP显示的主胰管完整、连续地穿过炎性病变，是确诊胰腺炎的典型征象。急性胰腺炎有多种病因，最常见的包括酗酒和胆石症，影像学的作用并不只是诊断，而是要发现可能的病因和并发症，MRCP可用于发现胆结石或胆总管结石男，51岁，急性胰腺炎治疗后，胰管扩张MRCP与内窥镜（ERCP）nMRCP成本低、快捷、无辐射、无需麻醉、没有并发症,可重复使用，在大量的胰胆疾病的

13、诊断中完全可以取代ERCPnERCP在活检和治疗中的地位是不可取代的，可在MRCP的指导下进行。大家都知道ERCP是胰胆管疾病诊断的黄金标准，但它是有创性检查，病人痛苦大，不可重复性，MRCP和ERCP比起来，优势可以说一大堆。1、无需造影剂，成像迅速，能清晰地显示梗阻部位上下的管道。2、无创检查，无并发症，PTC、ERCP属于有创检查，ERCP有3-9%的严重并发症。3、生理状态下检查，适应症广，手术前后均可使用。4、可结合MR断层图像观察，可同时了解腔内、外情况。5、成功率高，诊断准确率96%以上。6、成本低廉，可重复性强，可应用于儿童。1、难以显示胰、胆管内部病变，不能提供胰管、胆管的动态信息。2、图像空间分辨率低，易受胃肠道内液体及呼吸运动伪影干扰。3、对钙化和微小结石诊断精确度不高。4、不能进行活检和介入治疗，目前仍无法完全替代ERCP.尽管MRCP有些不足，但我们认为，在不牵涉活检和介入时，仍然能够取代ERCP感谢聆听！谢谢大家！感谢聆听！谢谢大家！