ASA最新指南解读课件.ppt

1、ASAASA最新指南解读最新指南解读1941年开始制定，到年开始制定，到1962年年ASA评分系统出炉，再到评分系统出炉，再到2014年不断年不断更新更新经验医学走向循证医学：现代临床医学发展的必经验医学走向循证医学：现代临床医学发展的必然结果然结果未来：临床证据指导医疗行为的时代未来：临床证据指导医疗行为的时代目的：把当前对患者最有利的医疗行为应用于临目的：把当前对患者最有利的医疗行为应用于临床实践中床实践中 在麻醉学本科教科书在麻醉学本科教科书临床麻醉学临床麻醉学（郭曲练，（郭曲练，姚尚龙主编，第三版）中，关于姚尚龙主编，第三版）中，关于ASA分级的描述是：分级的描述是：1级：病人的重要器

2、官、系统功能正常，对麻醉和手级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。小。3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4级：有严重系统性疾病，

3、重要器官病变严重，功能级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。试行麻醉和手术均有危险，风险很大。的威胁。试行麻醉和手术均有危险，风险很大。5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。和手术异常危险。如为急诊手术，则在评定的类别旁加如为急诊手术，则在评定的类别旁加“E”或或“急急”。 这段话看似简单明了，但细品起来却十分抽象。这段话看似简单明了，但细品起来却十分抽象。 首先，首先，“轻微轻微”、“轻度轻度”、“严重严重”这些词的度不

4、好这些词的度不好把握；把握； 其次，其次，“工作能力工作能力”表述比较泛泛，坐办公室喝表述比较泛泛，坐办公室喝茶看报之工作强度与建筑工人垒砖砌墙的工作强度显茶看报之工作强度与建筑工人垒砖砌墙的工作强度显然无法等同；然无法等同； 再次，再次，“有一定顾虑和风险有一定顾虑和风险”主观性太强。那么主观性太强。那么之前的问题就有了转变：之前的问题就有了转变：ASA分级的标准答案在哪里？分级的标准答案在哪里？临床麻醉学临床麻醉学（王伟鹏，李立环。人民卫生出版社，（王伟鹏，李立环。人民卫生出版社，2004年，第年，第1版）：版）：ASA I，无器质性、生理、生化，无器质性、生理、生化或精神障碍；或精神障碍

5、；ASA II，轻到中度全身障碍，与手术，轻到中度全身障碍，与手术原因不可能有关；原因不可能有关；ASA III，严重全身障碍，与手术，严重全身障碍，与手术原因可能或不可能有关；原因可能或不可能有关；ASA IV，严重全身障碍，严重全身障碍，手术或不手术都威胁生命；手术或不手术都威胁生命；ASA V，很少有生还机会，很少有生还机会的垂死患者，但提出手术作为最后手段（复苏努力）；的垂死患者，但提出手术作为最后手段（复苏努力）；急诊手术（急诊手术（E），任何需要急诊手术的患者。），任何需要急诊手术的患者。现代麻醉学现代麻醉学（庄心良，曾因明，陈伯銮。人民卫（庄心良，曾因明，陈伯銮。人民卫生出版社，

6、生出版社，2003年，第年，第3版）：版）：ASA I，健康病人；，健康病人；ASA II，轻度系统性疾病，无功能受限；，轻度系统性疾病，无功能受限；ASA III，重度系统性疾病，有一定的功能受限；重度系统性疾病，有一定的功能受限；ASA IV，重，重度系统性疾病，终身需要不间断治疗；度系统性疾病，终身需要不间断治疗；ASA V，濒死，濒死病人，不论手术与否，在病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活。小时内不太可能存活。中华麻醉学中华麻醉学（赵俊主编。科学出版社，（赵俊主编。科学出版社，2013年，年，第第2版）：版）：ASA I，正常健康；，正常健康；ASA II，轻度系统性，轻度系

7、统性疾病，无功能受损；疾病，无功能受损；ASA III，重度系统性疾病，功，重度系统性疾病，功能部分受损；能部分受损；ASA IV，重度系统性疾病，已丧失生，重度系统性疾病，已丧失生活能力，随时面临生命危险；活能力，随时面临生命危险；ASA V，濒死患者，如，濒死患者，如不接受手术，不大可能存活；不接受手术，不大可能存活；E，如为急诊手术，则，如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上在相应的体格情况分级之后加上“E”。米勒麻醉学米勒麻醉学（邓小明主译，曾因明主编。北京大（邓小明主译，曾因明主编。北京大学医学出版社，学医学出版社，2006年，第年，第6版）上仅版）上仅提及提及ASA分分级是与

8、病人相关的麻醉风险评估方式级是与病人相关的麻醉风险评估方式，并指出，并指出ASA分分级是级是“麻醉者主观的评定结果麻醉者主观的评定结果”，但没有载出，但没有载出ASA分级分级的具体标准。的具体标准。总结这些不同版本的表述，有三个问题值得注意：总结这些不同版本的表述，有三个问题值得注意：第一，是否抛开手术种类，仅对手术局部以外的区域第一，是否抛开手术种类，仅对手术局部以外的区域病变进行评估。病变进行评估。相同相同ASA级别选用不同的麻醉方式，级别选用不同的麻醉方式，不同的手术类型，其风险也不同。例如，例如，一个不同的手术类型，其风险也不同。例如，例如，一个婴儿婴儿ASA I级，他的麻醉风险并不低

9、；一个级，他的麻醉风险并不低；一个80岁的患岁的患者，没有任何系统性疾病，麻醉风险也不低啊！者，没有任何系统性疾病，麻醉风险也不低啊！ 30岁岁青壮年重型颅脑损伤或者轻微的肢体外伤的麻醉；一青壮年重型颅脑损伤或者轻微的肢体外伤的麻醉；一个肺功能很差的个肺功能很差的COPD患者，做胸科手术是极其高危，患者，做胸科手术是极其高危，但做脚趾头就可能比较安全，做疝气就可能低危等等。但做脚趾头就可能比较安全，做疝气就可能低危等等。第二，第二，II级还是级还是III级最难判定。级最难判定。ASA I级、级、IV级及以级及以上都比较好判定，但上都比较好判定，但II级、级、III级用如上标准，着实级用如上标准

10、，着实很难划分。这对于临床手术病人麻醉安全性的影响可很难划分。这对于临床手术病人麻醉安全性的影响可能并不大。但是，对于以能并不大。但是，对于以II、III级为界限进行病人级为界限进行病人筛选的临床研究的影响是很大的，如处理不慎，会对筛选的临床研究的影响是很大的，如处理不慎，会对研究结果造成偏倚。研究结果造成偏倚。第三，病史重要？还是病人主观感觉重要？比如，同第三，病史重要？还是病人主观感觉重要？比如，同是冠心病患者，有心梗史，但平时爬楼、日常活动和是冠心病患者，有心梗史，但平时爬楼、日常活动和工作均不受限评几级？无心梗史，但自觉平时活动能工作均不受限评几级？无心梗史，但自觉平时活动能力严重受限

11、，应评几级？力严重受限，应评几级？2014美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分体格状态分级级分级分级定义定义举例（包含但不限于以下内容）举例（包含但不限于以下内容）ASA 正常健康正常健康患者患者健康健康、不吸烟、不饮酒或少量饮酒、不吸烟、不饮酒或少量饮酒ASA 合并轻微系合并轻微系统疾病统疾病轻微的系统性疾病，没有实质性器官功轻微的系统性疾病，没有实质性器官功能限制能限制。例如：例如：吸烟至今者、社交饮酒者、孕妇、吸烟至今者、社交饮酒者、孕妇、肥胖（肥胖（30BMI40），），糖尿病糖尿病/高血压控高血压控制良好、轻度肺疾病患者制良好、轻度肺疾病患者美国麻醉医师协会美国麻醉医

12、师协会(ASA)体格状态分级体格状态分级分级分级定义定义举例（包含但不限于以下内容）举例（包含但不限于以下内容）ASA 合并合并严重系统疾严重系统疾病病实质性器官功能受限制实质性器官功能受限制；合并合并1种或多种种或多种中中度到重度疾病度到重度疾病。例如：例如：糖尿病糖尿病/高血压控制较差、高血压控制较差、COPD、病、病态肥胖（态肥胖（BMI40）、活动性肝炎、酒精依赖）、活动性肝炎、酒精依赖或酗酒、心脏起搏器植入后、心脏射血分数或酗酒、心脏起搏器植入后、心脏射血分数中度下降、终末期肾病进行定期规律透析、中度下降、终末期肾病进行定期规律透析、早产儿孕龄早产儿孕龄60周、心肌梗死、脑血管意外、

13、周、心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病/冠脉冠脉支架植入（支架植入（发病至今超过发病至今超过3个月个月）。）。分级分级定义定义举例（包含但不限于以下内容）举例（包含但不限于以下内容）ASA 合并严重系统合并严重系统疾病，危及生疾病，危及生命安全命安全例如：例如：近近3个月内个月内发生过心肌梗死、脑血管发生过心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病病/冠脉支架植入，合并心肌缺血或严重心冠脉支架植入，合并心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常、心脏射血分数重度下降、脏瓣膜功能异常、心脏射血分数重度

14、下降、脓毒症、脓毒症、DIC、ARD或终末期肾病未接受定或终末期肾病未接受定期规律透析期规律透析美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级体格状态分级分级分级定义定义举例（包含但不限于以下内容）举例（包含但不限于以下内容）ASA 垂死的患者，垂死的患者，如不进行手如不进行手术则无生存术则无生存可能可能例如：胸例如：胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤、颅腹主动脉瘤破裂、严重创伤、颅内出血合并占位效应、缺血性肠病面临严重内出血合并占位效应、缺血性肠病面临严重心脏病理改变或多器官心脏病理改变或多器官/系统功能障碍系统功能障碍美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级体格状态分级分级

15、分级定义定义ASA 已宣布脑死亡的已宣布脑死亡的患者，准备作为患者，准备作为供体对其器官进供体对其器官进行取出移植行取出移植分级中加上分级中加上“E”代表急症手术代表急症手术 不足不足ASA分级具有较高的主观性和非唯一性，多篇大样分级具有较高的主观性和非唯一性，多篇大样本回顾调查都显示，分级程度与并发症和死亡率无本回顾调查都显示，分级程度与并发症和死亡率无明显正相关，我们需要认真对待的，是患者本身。明显正相关，我们需要认真对待的，是患者本身。此外，此外，ASA分级是根据患者全身疾病状态所确定，分级是根据患者全身疾病状态所确定，最主要的两个器官如心脏和肺脏是否可最主要的两个器官如心脏和肺脏是否可

16、survive并并sustain整个围术期。更何况，整个围术期。更何况，ASA分级与困难气道、分级与困难气道、恶性高热、药物过敏等潜在影响患者围术期安全的恶性高热、药物过敏等潜在影响患者围术期安全的问题不在一条道上。问题不在一条道上。ASA分级的目的，应该是评价耐受手术和麻醉的风险分级的目的，应该是评价耐受手术和麻醉的风险及其大小，以便于做好准备应对降低风险。但是影及其大小，以便于做好准备应对降低风险。但是影响风险的因素又不单单是身体状况一方面，即使是响风险的因素又不单单是身体状况一方面，即使是相同的年龄、体质、疾病，在不同的手术影响下，相同的年龄、体质、疾病，在不同的手术影响下，身体机能的受

17、影响程度也差异甚大。单靠这种简单身体机能的受影响程度也差异甚大。单靠这种简单的粗略的分级，不能很好预测结局。意义不大所以的粗略的分级，不能很好预测结局。意义不大所以容易被忽视。新的分级尽管出现了例子，但仍旧很容易被忽视。新的分级尽管出现了例子，但仍旧很不实用。同一个病人估计可能会分成不同级别。不实用。同一个病人估计可能会分成不同级别。如果一个患者术前如果一个患者术前ASA分级为分级为III或以上时，所需要或以上时，所需要做的是与更上级的麻醉医师汇报和沟通，尽可能对做的是与更上级的麻醉医师汇报和沟通，尽可能对患者进行会诊并调整患者全身状态，这将有效避免患者进行会诊并调整患者全身状态，这将有效避免

18、术前准备不足所导致的手术临时取消，并降低麻醉术前准备不足所导致的手术临时取消，并降低麻醉风险，改善患者围术期预后。风险，改善患者围术期预后。！某著名麻醉期刊曾经专门回复过读者的提问并澄清某著名麻醉期刊曾经专门回复过读者的提问并澄清这个问题，人家当初发明这个分级系统本意就没有这个问题，人家当初发明这个分级系统本意就没有把它作为一个单纯的麻醉风险评估系统把它作为一个单纯的麻醉风险评估系统患者相关患者相关麻醉风险评估，但是很多人会不自觉地理解成麻醉风险评估，但是很多人会不自觉地理解成“风险风险”评估系统，而实际上评估系统，而实际上ASA的官方理解里面没有这个说的官方理解里面没有这个说法。法。总之，总之，ASA分级是在患者手术前对患者全身状态的评分级是在患者手术前对患者全身状态的评估，估，它对我们的临床工作有一定的指导和辅助作用，它对我们的临床工作有一定的指导和辅助作用，却绝非围麻醉、手术期评价患者的全部，也无法完却绝非围麻醉、手术期评价患者的全部，也无法完全预测患者手术风险大小。我们在临床实践过程中，全预测患者手术风险大小。我们在临床实践过程中，更重要的是要从患者的基础疾病、手术、术中监测、更重要的是要从患者的基础疾病、手术、术中监测、麻醉药物等多方面来计划安排麻醉方案，评估麻醉麻醉药物等多方面来计划安排麻醉方案，评估麻醉风险并制定应对措施。风险并制定应对措施。谢谢！谢谢！