ANCA疑难病例演示课件.ppt

1、 护理查房护理查房 显微镜下相关性血管炎显微镜下相关性血管炎 标标 题题1、病史回顾、病史回顾 2、相关知识相关知识3、护理诊断护理诊断4、护理措施护理措施5、健康教育健康教育病史回顾病史回顾 入院时的症状及病程经过入院时的症状及病程经过病史回顾病史回顾入院时主要症状及体征入院时主要症状及体征v患者夏邦顺，男，患者夏邦顺，男，61岁，系岁，系“（代诉）反（代诉）反复咯血复咯血2年，再发年，再发4-5天天”于于2013年年10月月25日入住我院感染科。日入住我院感染科。PE：神志清楚，精神：神志清楚，精神差，贫血貌，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，差，贫血貌，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心界扩

2、大，心律不齐，各可闻及湿罗音，心界扩大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无明显水肿，明显水肿，T36 ，P 84次次/分，分，R 20次次/分分 ，BP 130/80mmHg。v初步诊断初步诊断 肺结核伴咯血？肺结核伴咯血？病史回顾病史回顾病程及主要阳性体征病程及主要阳性体征v2013年年10月月25日日 22：05 危急值报告【血危急值报告【血气全套】气全套】Ph:7.195， PCO2:17.3mmHgv2013年年10月月25日日23：22患者入院后生命体患者入院后生命体征不平稳，心率征不平稳，心率110次次/分以上，氧饱小于分以上，氧饱

3、小于70 v2013年年10月月25日日21：2523：30输血输血400ml ,整个过程顺利，未出现输血反应整个过程顺利，未出现输血反应v2013年年10月月26日日10:27 危急值报告【肌钙危急值报告【肌钙蛋白】蛋白】11.74ng/ml病史回顾病史回顾病程及主要阳性体征病程及主要阳性体征v2013年年10月月26日日15:02转入我科转入我科RICU进一进一步诊治，入科诊断：两肺弥漫性病变待查、步诊治，入科诊断：两肺弥漫性病变待查、 肺结核伴咯血？肺结核伴咯血？2型糖尿病型糖尿病 、肾功能不全、肾功能不全、 重度贫血重度贫血 、心功能不全、心功能不全v2013年年10月月26日日15:

4、25 右锁骨下深静脉穿右锁骨下深静脉穿刺置管术刺置管术v2013年年10月月26日日 18:00纠正贫血输注同型纠正贫血输注同型红细胞红细胞800ml 输注过程顺利输注过程顺利病史回顾病史回顾入院时主要症状及体征入院时主要症状及体征v2013年年10月月26日日 复查复查cTnI进行性上升，进行性上升，心电图提示心电图提示V1-3导联导联ST段抬高，考虑急性段抬高，考虑急性下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林300mg及波立维及波立维300mg抗血小板治疗抗血小板治疗v2013年年10月月27日日 床边胸腔及定位超声示：床边胸腔及定位超声示：双侧胸腔积液；双侧胸腔积液；

5、 当日当日18:44行胸腔积液闭式行胸腔积液闭式引流术，引流液为草黄色液体。引流术，引流液为草黄色液体。病史回顾病史回顾入院时主要症状及体征入院时主要症状及体征v2013年年10月月29日日 16:20输注同型红细胞输注同型红细胞200ml,输注过程顺利输注过程顺利v2013年年10月月29日日 【免疫全套】抗着丝粒蛋【免疫全套】抗着丝粒蛋白白B(CENP-B)抗体（抗体（+）抗核抗体（）抗核抗体（+）；）；ANCA组合示：核周型（组合示：核周型（P-ANCA ）（）（+），），患者有肺泡出血，肾功能及冠状动脉受损，患者有肺泡出血，肾功能及冠状动脉受损，考虑考虑ANCA相关性血管炎（根据患者临

6、床相关性血管炎（根据患者临床表现显微镜下血管炎可能性较大），经风表现显微镜下血管炎可能性较大），经风湿科会诊后加用糖皮质激素治疗。湿科会诊后加用糖皮质激素治疗。病史回顾病史回顾入院时主要症状及体征入院时主要症状及体征病史回顾病史回顾入院时主要症状及体征入院时主要症状及体征v2013年年11月月5日日 10：32目前诊断：目前诊断：1、ANCA相关性血管炎（相关性血管炎（MPA?）2、冠状动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心脏增大、窦性心律心脏增大、窦性心律 、室性早搏、心功能、室性早搏、心功能4级；级；3、2型糖尿病；型糖尿病；4、高乳酸血症

7、；、高乳酸血症；5、双肺炎；双肺炎；6、鼻出血；现患者血管炎病情进、鼻出血；现患者血管炎病情进展经我院风湿科会诊后建议转外院进一步展经我院风湿科会诊后建议转外院进一步治疗，家属同意并要求转院，告知家属转治疗，家属同意并要求转院，告知家属转院途中可能存在的风险，甚至出现大咯血、院途中可能存在的风险，甚至出现大咯血、消化道及鼻腔出血等危及生命，家属表示消化道及鼻腔出血等危及生命，家属表示理解，签字后予以办理。理解，签字后予以办理。后续回访后续回访 2013年年11月月08日回访病人家属日回访病人家属 患者于南患者于南京鼓楼医院确诊是显微镜下多血管炎京鼓楼医院确诊是显微镜下多血管炎 2013年年11

8、月月27日回访日回访 现患者病情得以控制，现患者病情得以控制，一般情况较前好转一般情况较前好转相关知识相关知识1、什么是显微镜什么是显微镜下多血管炎下多血管炎 2、临床表现临床表现3、实验室检查实验室检查4、诊断依据诊断依据5、治疗方案治疗方案什么是显微镜下多血管炎什么是显微镜下多血管炎v1948年，年，Davson等首次提出在结节性等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型称之为显微镜下小球肾炎为特征的亚型称之为显微镜下多动脉炎（多动脉炎（MPA），因为其主要累及包），因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微括静脉在内

9、的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。镜下多血管炎。1990年的美国风湿病学年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将会血管炎的分类标准并未将MPA单独列单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎（属于结节性多动脉炎（PAN），极少数），极少数归属于韦格纳肉芽肿（归属于韦格纳肉芽肿（WG）。）。临床表现临床表现v显微镜下多血管炎起病急缓不一。显微镜下多血管炎起病急缓不一。MPA可呈可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血有些也可非常隐匿起病数年，以间断和咯血有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾

10、脏损害间歇性咯血等为表现。紫癜、轻度肾脏损害间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤典型病例多具有皮肤-肺肺-肾的临床表现。肾的临床表现。临床表现临床表现-全身症状全身症状v显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻节痛和体重减轻。2.皮肤表现vMPA可出现各种皮疹以紫癜和高出皮面的可出现各种皮疹以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。除皮疹

11、外，白细胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA患患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24小时小时以上。以上。3.肾脏损害肾脏损害v肾脏损害是肾脏损害是MPA最常见的临床表现，病变最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。多数患者出现蛋白尿、血尿各种管型水肿多数患者出现蛋白尿、血尿各种管型水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全可进行性恶化致

12、肾功能衰竭。全可进行性恶化致肾功能衰竭。25%45%的患者最终需血液透析治疗。的患者最终需血液透析治疗。vMPA的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学很少或无免疫复合物沉积电镜下很少或无很少或无免疫复合物沉积电镜下很少或无电子致密物沉积。电子致密物沉积。4.肺部损害肺部损害v约一半的约一半的MPA患者有肺部损害发生肺泡毛患者有肺部损害发生肺泡毛细血管炎，细血管炎，12%29%的患者有弥漫性肺的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸

13、窘迫征肺部可闻及泡出血。查体可见呼吸窘迫征肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。泡出血的基础上出现肺间质纤维化。5.神经系统神经系统v20%30%MPA患者有神经系统损害的症患者有神经系统损害的症状，其中约状，其中约57%出现多发性单神经炎或多出现多发性单神经炎或多神经病变，另约神经病变，另约11%的患者

14、可有中枢神经的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作系统受累，常表现为癫痫发作 6.消化系统消化系统v消化道也可被累及，表现为消化道出血、消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。成缺血，导致肠穿孔。7.心血管系统心血管系统vMPA亦可累及心血管系统，患者可出现胸亦可累及心血管系统，患者可出现胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。死以及心包炎。8.其他其他v部分患者也有耳鼻喉的表现，如

15、鼻窦炎，部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎关节痛和睾丸炎所致的睾者还可有关节炎关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。另外还有眼部症状包括眼部红肿和丸痛。另外还有眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血巩膜炎以及葡萄膜炎。膜出血巩膜炎以及葡萄膜炎。实验室检查实验室检查v常规检查 在MPA中，反映急性期炎症的指标如ESR、CRP升高，部分患者有贫血，白细胞计数和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。免疫学检查 C3和和

16、C4水平正常。约水平正常。约80%的的MPA患者抗中患者抗中性粒细胞胞质抗体（性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，是）阳性，是MPA的重要诊断依据，其中约的重要诊断依据，其中约60%核周型核周型ANCA（p-ANCA）阳性，肺受累及者常有）阳性，肺受累及者常有此抗体，另有约此抗体，另有约40%的患者为胞浆型的患者为胞浆型ANCA（c-ANCA）阳性。约）阳性。约40%的患者可查到抗的患者可查到抗心磷脂抗体（心磷脂抗体（ACL）少部分患者抗核抗体）少部分患者抗核抗体阳性阳性 胸片v早期可发现无特征性的双侧不规则的结节早期可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小泡状浸润影，肺空洞少见，片状阴影或

17、小泡状浸润影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。纤维化。THANK YOUSUCCESS2022-5-22可编辑诊断诊断 v显微镜下多血管炎目前尚无统一标准，以下情况显微镜下多血管炎目前尚无统一标准，以下情况有助于显微镜下多血管炎的诊断：有助于显微镜下多血管炎的诊断：v1.中老年，以男性多见。中老年，以男性多见。v2.具有起病的前驱症状。具有起病的前驱症状。v3.肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等。进行

18、性肾功能不全等。v4.伴有肺部或者肺肾综合征的临床表现。伴有肺部或者肺肾综合征的临床表现。v5.伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现。官受累表现。v6.P-ANCA阳性。阳性。v7.肾、肺活检有助于诊断。肾、肺活检有助于诊断。治疗治疗v显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA）的临床表现各）的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾功能衰竭；有的则急性起病，病轻微的肾功能衰竭；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾功能衰竭并可因肺情凶险，快速进展为肾功能衰竭并可因肺毛细血管肺泡炎导致呼吸衰

19、竭。因此本病毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。况以及炎症的程度来决定。vMPA的治疗可以分为的治疗可以分为3个阶段，第个阶段，第1阶段为阶段为诱导缓解；第诱导缓解；第2阶段为维持缓解，此阶段可阶段为维持缓解，此阶段可以中等量泼尼松治疗并维持环磷酰胺以中等量泼尼松治疗并维持环磷酰胺（CTX）治疗）治疗12个月，或换用硫唑嘌呤、个月，或换用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等维持缓解；第甲氨蝶呤等维持缓解；第3阶段为治疗复发，阶段为治疗复发，可采用与诱导缓解同样的治疗方案金黄色可采用与诱导缓解同样的治疗方案金黄色葡萄

20、球菌的定植可能和葡萄球菌的定植可能和MPA的复发有一定的复发有一定的关系，因此服用磺胺类抗生素对防止复的关系，因此服用磺胺类抗生素对防止复发有一定效果。发有一定效果。v对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎危及生对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎危及生命的患者应联合治疗或行血浆置换治疗。命的患者应联合治疗或行血浆置换治疗。 糖皮质激素加环磷酰胺应作为首选方案。糖皮质激素加环磷酰胺应作为首选方案。护理诊断护理诊断vP1.气体交换受损：与心肺功能不全、呼吸道气体交换受损：与心肺功能不全、呼吸道炎症、肺泡内出血导致呼吸面积减少引起的通炎症、肺泡内出血导致呼吸面积减少引起的通气换气功能障碍有关气换气功能障碍有关v

21、P2.低效型呼吸型态：与胸腔积液压迫使肺不低效型呼吸型态：与胸腔积液压迫使肺不能有效扩张，气体交换面积减少有关能有效扩张，气体交换面积减少有关vP3. 焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与健康状况的改变，病情危与健康状况的改变，病情危重有关重有关vP4. 舒适的改变：与鼻腔出血予以纱布填塞有舒适的改变：与鼻腔出血予以纱布填塞有关关vP5.营养失调：重度贫血营养失调：重度贫血 与原发疾病（与原发疾病（ANCA）导致的各脏器的小血管出血有关导致的各脏器的小血管出血有关vP6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 ： 与血管炎性反应、与血管炎性反应、原发疾病导致患者长期强迫体位（端坐位）及四原发疾病导致

22、患者长期强迫体位（端坐位）及四肢中度水肿有关。肢中度水肿有关。vP7. 活动无耐力活动无耐力 机体供氧障碍机体供氧障碍 与心肺功能不全、与心肺功能不全、重度贫血有关重度贫血有关vP8. 导管滑脱的危险：有胸腔闭式引流管和深导管滑脱的危险：有胸腔闭式引流管和深静脉置管静脉置管vP9. 预感性悲哀预感性悲哀 与疾病预后不良，可威胁生与疾病预后不良，可威胁生命命vP10 知识缺乏：缺乏疾病的诱因，发展，知识缺乏：缺乏疾病的诱因，发展，治疗等相关知识治疗等相关知识. vP11 潜在并发症：导管相关性血流感染：潜在并发症：导管相关性血流感染：与留置深静脉置管有关与留置深静脉置管有关 2013-10-26

23、15:30 P1.气体交换受损：与心肺功能不全、呼吸道气体交换受损：与心肺功能不全、呼吸道炎症、肺泡内出血导致呼吸面积减少引起的通炎症、肺泡内出血导致呼吸面积减少引起的通气换气功能障碍有关气换气功能障碍有关v 体位体位 协助患者取利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位；协助患者取利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位；v 遵医嘱予以吸氧，合理控制吸氧浓度及保证吸氧装置通畅；遵医嘱予以吸氧，合理控制吸氧浓度及保证吸氧装置通畅；v 监测动脉血气；监测动脉血气；v 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；v 教会合适的咳嗽方法；教会合适的咳嗽方法；v2013-11-1 1

24、6:00vO1 得以改善得以改善2013-10-2616:00P2.低效型呼吸型态：与胸腔积液压迫使肺低效型呼吸型态：与胸腔积液压迫使肺不能有效扩张，气体交换面积减少有关不能有效扩张，气体交换面积减少有关v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 给氧给氧 缺氧情况给予中、缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧低流量的持续吸氧v减少氧耗减少氧耗 注意休息，避免疲劳注意休息，避免疲劳v促进呼吸功能促进呼吸功能 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫对健侧的压迫 病情观察病情观察:注意观察病人呼吸困难的程注意观察病人呼吸困难的程度。度。 监测血氧饱和度。监测血氧饱和度。v201

25、3-11-1 16:00vO2 得以改善得以改善2013-10-2615:30 P3. 焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与健康状况的改变，病与健康状况的改变，病情危重有关情危重有关v 创造安静、无刺激的环境。创造安静、无刺激的环境。v 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。因及表现，并对其焦虑程度做出评价。v 理解病人，耐心倾听病人的诉说。理解病人，耐心倾听病人的诉说。对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。好的治疗性联系。v 指

26、导病人和家属了解本病发生、发展和治疗知识，引导病指导病人和家属了解本病发生、发展和治疗知识，引导病人以积极的心态对待疾病，增强战胜疾病的信心人以积极的心态对待疾病，增强战胜疾病的信心v2013-10-27 08:00vO3 病人依旧紧张病人依旧紧张2013-11-2 08:00 P4. 舒适的改变：与鼻腔出血予以纱布填舒适的改变：与鼻腔出血予以纱布填塞有关塞有关v注意呼吸卫生，防止口干、口臭。根据注意呼吸卫生，防止口干、口臭。根据病人情况，指导或协助其进食后漱口、病人情况，指导或协助其进食后漱口、刷牙。嘱其随时保持口腔湿润，予以小刷牙。嘱其随时保持口腔湿润，予以小量、多次饮水，分泌物勿咽下；量

27、、多次饮水，分泌物勿咽下；v保持呼吸道通畅，防止强呼吸。指导病人半卧位保持呼吸道通畅，防止强呼吸。指导病人半卧位休息，采取分流呼吸法：吸气时口自然张开，舌休息，采取分流呼吸法：吸气时口自然张开，舌体放松。舌尖微翘顶住门齿腭侧，均匀呼吸。此体放松。舌尖微翘顶住门齿腭侧，均匀呼吸。此法还可防止喷嚏时，舌压向软腭，关闭鼻咽部导法还可防止喷嚏时，舌压向软腭，关闭鼻咽部导致强气流自鼻腔冲出，使填塞物松动，引起出血。致强气流自鼻腔冲出，使填塞物松动，引起出血。v加强巡视，观察病人呼吸频率、强度、节律，有加强巡视，观察病人呼吸频率、强度、节律，有憋气者给予氧气吸入。憋气者给予氧气吸入。v指导病人有效咳嗽：深

28、吸气，用手按压胸腹部做指导病人有效咳嗽：深吸气，用手按压胸腹部做低声咳嗽以排除呼吸道分泌物。低声咳嗽以排除呼吸道分泌物。v 2013-11-3 08:00vO4 未得改善未得改善2013-10-2616:00 P5.营养失调营养失调 ： 低于机体需要量低于机体需要量 重度贫血重度贫血 与原发与原发疾病（疾病（ANCA）导致的各脏器的小血管出血有关）导致的各脏器的小血管出血有关v病人营养善的评估结果告诉病人及家属。病人营养善的评估结果告诉病人及家属。 v与病人及家属一起讨论导致病人发生营与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不足的原因。养不足的原因。 v了解以往的进食习惯，包括喜好的食物、了解以往

29、的进食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等口味、进食时间等v尽量选择适合病人口味的食物。尽量选择适合病人口味的食物。v 为病人提供洁净、清新的进餐环境，去为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单位上的血迹、除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物排泄物 、 分泌物等。分泌物等。v协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。v协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取协助病人坐起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位。半坐位。v进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐进餐时不要立即平卧，应保持坐位或半坐位位15-30分钟。分钟。v进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进进

30、餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。食，进食中间可以适当休息。 v必要时鼓励病人少量多餐。必要时鼓励病人少量多餐。 v根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养素的摄入量。部分营养素的摄入量。v对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止对疼痛的病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止痛处理。痛处理。v对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。对因恶心而厌食的患者应为其准备偏凉的饮食。 v注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。变化情况。 v向病人及家属推荐食物营养成份表。向

31、病人及家属推荐食物营养成份表。 v2013-11-3 08:00vO6 未得改善未得改善2013-10-26 16:00P6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 ： 与血管炎性与血管炎性反应、原发疾病导致患者长期强迫体位（端反应、原发疾病导致患者长期强迫体位（端坐位）及四肢中度水肿有关。坐位）及四肢中度水肿有关。v应用气垫床预防。应用气垫床预防。v勤翻身，每两小时一次。勤翻身，每两小时一次。v大小便后及时清理，保持清洁。大小便后及时清理，保持清洁。v保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。v加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食加强营养，给予高蛋白、高

32、维生素、易消化饮食v 2013-11-3 08:00v O6 皮肤完整皮肤完整2013-10-29 08:00P7. 活动无耐力活动无耐力 机体供氧障碍机体供氧障碍 与心肺功能与心肺功能不全、重度贫血有关不全、重度贫血有关v 评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。评估患者目前的活动程度，目前活动和休息方式。v 合理安排活动计划。合理安排活动计划。 v 监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。监测患者对活动的反应并教给患者自我监测的技术。 测量休息时的脉搏。测量休息时的脉搏。 在活动中和活动后即刻测量脉搏在活动中和活动后即刻测量脉搏 活动后活动后3分钟测脉搏。分钟测脉搏。 告诉患者当

33、出现以下情况时应停止活动并报告医护人告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医护人员。员。 A活动中脉搏增快：脉率活动中脉搏增快：脉率112次次/分，脉搏不规律。分，脉搏不规律。 B活动后活动后3分钟的脉率比休息时脉率快分钟的脉率比休息时脉率快6次以上，呼吸次以上，呼吸困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。困难，胸痛、心悸，感到活动后疲劳。v 2013-11-2 16:00v O7 得改善得改善2013-10-27 19：00 P8. 导管滑脱的危险：有胸腔闭式引导管滑脱的危险：有胸腔闭式引流管和深静脉置管流管和深静脉置管v保持敷料干燥，妥善固定引流管保持敷料干燥，妥善固定引流管v进行操作时严格遵

34、循无菌操作进行操作时严格遵循无菌操作v指导患者勿自行拔出引流管，咳嗽时用手指导患者勿自行拔出引流管，咳嗽时用手捂住伤口捂住伤口v勿剧烈运动，翻身是注意不要牵拉及压住勿剧烈运动，翻身是注意不要牵拉及压住引流管引流管v2013-11-3 16:00vO8 未出现导管滑脱未出现导管滑脱2013-28 08:00P9. 预感性悲哀预感性悲哀 与疾病预后不良，可威与疾病预后不良，可威胁生命胁生命v与病人及家属建立信任关系，了解病人与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。的想法。v鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。合治疗。v认真地回答病人提出的有关治疗与护理认真

35、地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。方面的问题。v病情允许的情况下，可让病人进行自我病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力护理，以分散其注意力 v2013-11-1 08:00vO未改善未改善2013-10-29 20:00P10 知识缺乏：缺乏疾病的诱因，发展，治疗等相知识缺乏：缺乏疾病的诱因，发展，治疗等相关知识关知识. v 告知其吸氧的目的及注意事项，勿擅自调告知其吸氧的目的及注意事项，勿擅自调节氧流量节氧流量v 向患者及家属宣教疾病相关知识向患者及家属宣教疾病相关知识v 评估患者及家属对疾病知识认知程度和接评估患者及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力受知识的能

36、力v 给予其健康宣教给予其健康宣教v 2013-10-30 16:00v O10 有所改善有所改善 认知增强认知增强2013-10-3019:00P11 潜在并发症：潜在并发症：导管相关性血流感染：与留置深静脉置管有关v保持深静脉置管固定，以免脱出。保持深静脉置管固定，以免脱出。v保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。块的形成；避免导管扭曲、打折。v注意正压封管，封管时用大于注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。作要快，以免时间过长造成管内凝血。v每周两次深静脉穿刺

37、处换药，输液前常消毒肝素每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。帽；肝素帽每周更换一次。v2013-11-0316:00O11 未出现相关性血流感染未出现相关性血流感染健康教育健康教育v防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜。温度要适宜。v预防感染，加强锻炼身体，增强体质，预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律。提高自身免疫功能，生活规律。v加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。v全身发热，关节或肌痛，单侧或双侧肢体出全身发热，关节或肌痛，单侧或双侧肢体出现缺血症状，头部缺血症状，顽固性高血压现缺血症状，头部缺血症状，顽固性高血压症状等症，应及早就医。症状等症，应及早就医。v合理根据医嘱用药，减少并发症，改善预后。合理根据医嘱用药，减少并发症，改善预后。v 目前大动脉炎的治疗尚无特效药物。中医药目前大动脉炎的治疗尚无特效药物。中医药具有调节免疫、清热解毒、活血化瘀的功效。具有调节免疫、清热解毒、活血化瘀的功效。此外仍需加强全身营养、身体锻炼、生活规此外仍需加强全身营养、身体锻炼、生活规律、劳逸结合、心情舒畅等。律、劳逸结合、心情舒畅等。THANK YOUSUCCESS2022-5-22可编辑