ICU常用评估工具-ppt课件.ppt
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1、ICU常用评估量表常用评估量表应用评估量表的意义为临床提供量化,公平的指证为临床提供量化,公平的指证评价疾病严重程度评价疾病严重程度预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后查找病人风险因素,有针对性给予预防查找病人风险因素,有针对性给予预防护理措施的有效性评价护理措施的有效性评价进行质量控制,资源分配进行质量控制,资源分配重症评分系统非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分 : APACHE,TISS;多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 : MODS,SOFA (序贯器官功能衰竭评(序贯器官功能衰竭评分)分),LODS(器官功能障碍系统)(器官功能障碍系统);特定器官功能障碍评分
2、特定器官功能障碍评分: CPIS(临床肺部感染评分)临床肺部感染评分),Ranson(判断判断急性胰腺炎严重程度)急性胰腺炎严重程度), RASS;疾病的诊断性评分:疾病的诊断性评分:SIRS, Sepsis, ARDS;ICU-CAM一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反
3、应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1睁眼反应自主睁眼自主睁眼 4 4分分 这里强调靠近患者时,患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应该说话,同时也不应该接触患者。呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3分分 首先以正常音量呼唤患者,如果必要,可以提高音量后再次呼唤。注意,这个过程中也不应该接触患者。疼痛刺激能睁眼疼痛刺激能睁眼 2 2分分 首先尝试一般性刺激,轻拍或摇晃患者肩膀。只有在患者无反应的情况下,才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧,并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。 只有患者在疼痛刺激时能够睁眼,才给予2分;如果患者仅仅出现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时,并
4、不能给予2分!睁眼反应不能睁眼不能睁眼1 1分分 上述方法均不能使患者睁眼时,评上述方法均不能使患者睁眼时,评1 1分。分。注意:注意: 1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开,从而不能准确评价睁眼反应时,本项记分时以“C”(closed)表示。 2.某些病理状态下,患者可能持续保持睁眼状态,但是并无自主意识,这时在评价意识水平时应该综合判断。言语反应主要评估患者对时间,地点及人物的定向力。主要评估患者对时间,地点及人物的定向力。 患者必须能够明确告诉检查者:1.自己的姓名;2.自己居住的城市名称或所在医院的名称;3.当时的年份及月份(应避免使用星期几或日期)能够对答,定向正确能够对
5、答,定向正确5 5分分 如果患者能够正确说出上述问题,则评分为5分。能够对答,定向力障碍能够对答,定向力障碍4 4分分 如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误,则评4分。注意区别由于转运患者等其他原因,导致患者回答上述问题时出现的错误。言语反应胡言乱语胡言乱语3 3分分 完全不能进行对话,患者只能说出部分单词。完全不能进行对话,患者只能说出部分单词。只能发声只能发声2 2分分 患者对于言语或疼痛刺激,仅能发出无意义的叫声。患者对于言语或疼痛刺激,仅能发出无意义的叫声。不能发声不能发声1 1分分言语反应注意:注意: 1.1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应,本项如果患者因气管插管
6、或气管切开而无法做出反应,本项记分时以记分时以“T T”(tubetube)表示,如果平素患者即有言语困难)表示,如果平素患者即有言语困难病史,本项记分时以病史,本项记分时以“D D”(dysphasicdysphasic)表示。)表示。 2.2.为了保证评估准确性,每次检查时应以相同的方式提出为了保证评估准确性,每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。相同的问题。 3. 3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情(如强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情(如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍),也应该根低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍),也应该根据实际检查结果进行评分,
7、不应该根据情况主观调整评分据实际检查结果进行评分,不应该根据情况主观调整评分结果。结果。运动反应能够服从指令完成动作能够服从指令完成动作6 6分分 让患者根据指令至少完成两个动作,不建议让患者完成同一个动作两次。对疼痛刺激能够定位对疼痛刺激能够定位5 5分分 给予疼痛刺激时,患者能够移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激的方法:疼痛刺激的方法:中枢:挤捏斜方肌、压迫上眼眶(如有颅骨或头面部骨折,不能使用压眶法)、以指关节摩擦胸骨。外周:压迫甲床。 疼 痛 定 位 评 分 : 采 取 中 心 性 疼 痛 刺 激疼 痛 定 位 评 分 : 采 取 中 心 性 疼 痛 刺 激疼痛刺激睁眼:要注意采取周围性
8、疼痛刺激疼痛刺激睁眼:要注意采取周围性疼痛刺激运动反应对疼痛刺激有躲避反应对疼痛刺激有躲避反应4 4分分疼痛刺激时肢体屈曲疼痛刺激时肢体屈曲3 3分分 所谓的所谓的“去皮质强直去皮质强直”姿势。姿势。疼痛刺激时肢体伸直疼痛刺激时肢体伸直2 2分分 所谓的所谓的“去脑强直去脑强直”姿势。姿势。疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应1 1分分注意:评估对疼痛刺激的反射时,应注意识别肢体反应是脑部的反应,还是脊髓反射。9-159-15分:嗜睡或清醒状态分:嗜睡或清醒状态 (轻度意识障碍)(轻度意识障碍)4-84-8分:分: 朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态 (中度意识障碍)(中度意识障碍) 3 3分:分: 深
9、昏迷状态深昏迷状态 (重度意识障碍)(重度意识障碍)意识与GCS的相关性注意:1.应记录最好的评分2.总分3-15分,如前后评分变化大于2分,应引起重视3.使用评分时推荐分别记分,如记为4-5-6,在某一项情况发生变化时,更容易发现 ,同时在一些特殊情况时,记分以不同的英文字母记分,也无法相加。二 、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 免除疼痛,是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。l疼痛疼痛仍是仍是
10、ICUICU病人病人最常见最常见不良主诉,并成为不良主诉,并成为ICUICU患者的主要应激因素患者的主要应激因素l对疼痛控制重视不足,对疼痛控制重视不足,ICUICU普遍存在;普遍存在;经历中经历中到重度疼痛患者比例超过到重度疼痛患者比例超过50%50%,即使再认知能力,即使再认知能力减弱的情况下,患者仍感受到疼痛减弱的情况下,患者仍感受到疼痛l法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示:法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示:接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%25%疼痛最常见,镇痛仍不足疼痛最常见,镇痛仍不足疼痛评估病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是
11、病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受对于所有成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤),疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。 (B)不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛疼痛评估疼痛评估-2013美
12、国美国IPAD指南指南 疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法(Numerical rating scale,NRS)n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法(Verbal rating scale,VRS)n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale , BPS)n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)1.数字评分法(Numerical rating scale,NRS)数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。让患者自
13、己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为:程度分级标准为:0:无痛;:无痛;13:轻度疼痛;:轻度疼痛;46:中度疼痛;:中度疼痛;710:重度疼痛:重度疼痛2描述性疼痛的程度分级法(Verbal rating scale,VRS) 0级级:无疼痛 I 级(轻度)级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。 II级(中度)级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰。 III级(重度)级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰,可
14、伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表表情图 分值(分)012345678910说明非常愉快,无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛,能忍受患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受疼痛难忍受,影响食欲,影响睡眠剧烈疼痛,哭泣4.疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale , BPS)分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧(比如皱眉)3面部完全绷紧(比如眼睑紧闭)4做鬼脸,表情疼痛上肢1无活动2部分弯动(移动身体或很小心的移动身体)3完全弯曲(手指伸展)4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好,偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸
15、机BPS评分 总分:312分3 3分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应 5 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变(如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪)表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭(可以表现出张口或紧咬气管插管)脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动(不一定是没有疼痛)或正常体位(运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而
16、动)或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动,触摸或者摩擦痛处,通过活动获取别人注意防卫活动1拔管,试图坐起,肢体乱动/翻滚,不听指令,攻击医护人员,试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期CPOT评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期观察指标描 述评分呼吸机的顺应性 (插管患者) 无报警,通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽,可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步:人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声(拔除气管插管患者) 正常音调交谈或不出声0
17、叹息,呻吟 1喊叫,哭泣 2 肌 肉 紧 张度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗紧张,僵硬 1强烈抵抗,导致不能完成被动运动非 常 紧 张 或 僵 硬22728CPOT评分CPOT总分为08分,评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值),敏感度为754,特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群,由于气管插管不能有效表达,疼痛常常被忽视。有研究显示,超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历,而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察
18、工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位:116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)2022-5-202022-5-20疼痛评估工具三、镇静评估1. Ramsay 评分评分 2. Richmond镇静躁动评分(镇静躁动评分(RASS) 3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统1. Ramsay 评分 分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹,或不安,或两者都有2清醒能合作,定位感好,平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大
19、的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 56 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项:注意事项:(1 1)若)若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药(2 2)所有患者在停药之前最好将)所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 2. Richmond镇静躁动评分(RASS) 分
20、值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动,无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒,但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS 评估步骤:得分1观察病人a.病人清醒,烦躁不安,或躁动不安0-42假如病人没有清醒,呼叫病人的名字,让病人睁开眼睛并看着讲话者。a病人醒来,保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来,有睁眼和眼睛接触,但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静,
21、但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应,采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-53. Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管5躁动焦虑,或身体躁动,经言语提示劝阻可安静4安静合作安静,容易唤醒服从指令3镇静嗜睡,语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令,但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应,不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的
22、目标患者安静合作患者安静合作 评分达目标评分达目标无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗评估评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASS和和SAS(B,2012IPAD指南指南)4. 客观镇静评分系统l脑电双频指数(脑电双频指数(BIS):): 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性 6585:患者处睡眠状态 4065:处于全麻状态 40:大脑皮层处于抑制状态 定义:定义: 一种脑电信号分析方法,利用快
23、速傅立叶转换技术分析脑电信号,通过计算机技术转化为一个量化指标,是一个无单位的简单数值,范围0(完全无脑电活动)100(清醒状态)BIS 概念根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准,分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时,患者从镇静适度向镇静过度转化,敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时,患者从镇静不足向镇静适度转化,敏感度和特异度最高建议:临床适度镇静的建议:临床适度镇静的BISBIS值范围:值范围:58.582.558.582.5林丽丽,南方医科大学,硕士论文BIS与镇静深度镇静评估镇静评估对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者,反对采用脑功能的客观评
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