下咽癌病历讨论PPT课件.pptx
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1、下咽癌病历讨论下咽癌病历讨论简要病史简要病史v患者兰XX,男,47岁。v主诉:饮水呛咳伴声嘶1月。v查体:右颈部a区可触及一大小约22cm肿大淋巴结,质地硬,移动度差,轻度压痛。v三大常规,胸片、腹部彩超、ECT、心电图无异常。vKPS 90分。简要病史简要病史v鼻咽镜示:右披裂、梨状窝见菜花样肿物,累及右侧咽后区,右侧声带固定。v病理示:下咽鳞状细胞癌vMRI示:右梨状窝癌累及右环后区、喉、右甲状软骨并右颈部淋巴结转移。MRI讨论问题讨论问题v分型v分期v预后判断解剖解剖v下咽下咽位于喉的背面,介于会位于喉的背面,介于会厌软骨上缘(舌会厌豀)与厌软骨上缘(舌会厌豀)与环状软骨下缘平面之间,相
2、环状软骨下缘平面之间,相当于第当于第3至第至第6颈椎的前方。颈椎的前方。上界平舌骨水平,下界平环上界平舌骨水平,下界平环甲膜下缘,连接食管。甲膜下缘,连接食管。 v三个解剖区域三个解剖区域:即梨状窝:即梨状窝区,环状软骨后区,咽后壁区,环状软骨后区,咽后壁区区 。解剖v梨状窝梨状窝位于喉的两侧,上缘起自咽会厌皱襞,由外侧位于喉的两侧,上缘起自咽会厌皱襞,由外侧壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜,向下为壁和内侧壁组成。外侧壁上方为甲状舌骨膜,向下为甲状软骨翼板内侧的粘膜,向后与下咽后壁相连续。甲状软骨翼板内侧的粘膜,向后与下咽后壁相连续。内侧壁为杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部,向内侧壁为
3、杓会厌皱襞外壁。梨状窝下部为尖端部,向内下即移行至环后区与食管入口相连。内下即移行至环后区与食管入口相连。v环后区环后区上界为两侧杓状软骨及后联合,下界为环状软上界为两侧杓状软骨及后联合,下界为环状软骨背板下缘,两侧与梨状窝内侧壁相连。骨背板下缘,两侧与梨状窝内侧壁相连。v咽后壁区咽后壁区上起自会厌谿水平,下接食管入口,粘膜肌上起自会厌谿水平,下接食管入口,粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。层覆盖于椎前筋膜前方。. Laryngopharynx室带声带声门裂小角结节杓间切迹楔状结节杓状会厌襞舌根会厌 (下咽Hypopharynx) 局部扩展规律局部扩展规律梨状窝癌梨状窝癌(外侧壁)v发生于发生于外侧
4、壁外侧壁的梨状窝癌,的梨状窝癌,以向外生长侵及以向外生长侵及甲状软骨板后翼为主要扩展途径甲状软骨板后翼为主要扩展途径,较少侵犯,较少侵犯喉内或发生对侧播散,声带往往仍可活动,喉内或发生对侧播散,声带往往仍可活动,但肿瘤已可侵及喉外。但肿瘤已可侵及喉外。局部扩展规律局部扩展规律梨状窝癌梨状窝癌(内侧壁)v发生于发生于内侧壁内侧壁的梨状窝癌,同时可能伴有环后区的梨状窝癌,同时可能伴有环后区受累,受累,以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式以早期侵犯破坏喉内结构为主要生长方式,造成声带固定;或直接在粘膜下播散,经同侧声造成声带固定;或直接在粘膜下播散,经同侧声门旁间隙侵及喉室及声带,或经环后区向对侧播
5、门旁间隙侵及喉室及声带,或经环后区向对侧播散。散。v肿瘤占据肿瘤占据全梨状窝,内外壁同时受侵全梨状窝,内外壁同时受侵,并可伴有,并可伴有环后区受累,兼有上述二型的生长蔓延方式。环后区受累,兼有上述二型的生长蔓延方式。内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙,勺状软骨硬化。内侧壁的梨状窝癌侵犯声门旁间隙及声带;典型的粘膜浸润内镜看不到。梨状窝癌侵犯环后区和声门旁。EJR 2008 66:460局部扩展规律局部扩展规律咽后壁癌纵行侵犯环后区癌环后区癌v以局部浸润扩展为主以局部浸润扩展为主,容易侵及其周围结构如梨,容易侵及其周围结构如梨状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状软骨等并将状窝、喉、咽侧壁、颈段食管和环状
6、软骨等并将喉部及气管向前推移,喉部及气管向前推移,可引起呼吸困难及吞咽困可引起呼吸困难及吞咽困难难。v侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声声嘶嘶,直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则比较少见。v易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。局部扩展规律局部扩展规律EJR 2008 66:460环后区癌特点:环形及向下侵犯,粘膜下浸润多见,其预后最差。环后区鳞癌,累及颈段环后区鳞癌,累及颈段食管,食管气管沟淋巴食管,食管气管沟淋巴结。结。多数下咽癌,尤其是多数下咽癌,尤其是咽后壁咽后壁和和环后
7、区环后区癌都癌都具备粘膜下浸润的特点具备粘膜下浸润的特点,故准确定义肿瘤,故准确定义肿瘤边界十分困难。边界十分困难。一组手术标本的研究证实一组手术标本的研究证实60%的下咽癌表的下咽癌表现出亚临床侵犯现出亚临床侵犯,范围:向上,范围:向上10mm,向,向内内25mm,向外,向外20mm,向下,向下20mm。局部扩展规律局部扩展规律Head and neck cancer imaging淋巴引流特点淋巴引流特点v淋巴结转移率高,在整个病程中超过淋巴结转移率高,在整个病程中超过3/4。近。近2/3病人在病人在就诊时表现为明显的淋巴结转移。就诊时表现为明显的淋巴结转移。v临床临床N0病例颈清后有病例
8、颈清后有30-40%微小转移。微小转移。v病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25%。v双侧或对侧淋巴结转移几率双侧或对侧淋巴结转移几率10-20%。如咽后壁受累,。如咽后壁受累,双侧转移几率高达双侧转移几率高达60%,咽后淋巴结转移率高达,咽后淋巴结转移率高达50%。v颈段食管受侵,气管旁淋巴结转移几率由颈段食管受侵,气管旁淋巴结转移几率由6.3%上升至上升至71.4%。PPRO5AJCC2010年第七版年第七版基本特征基本特征v分型:右侧全部梨状窝(考虑原发于内侧壁)v分期:T3N1M0,III期v以右侧为主,鼻咽镜下仍未侵犯过环
9、后区及咽后壁中线,故考虑左侧淋巴结转移概率较低v预后:局部晚期,预后较咽后壁区下咽癌要好治疗选择治疗选择v手术v根治性同步放化疗v诱导化疗诱导化疗诱导化疗+根治性放疗根治性放疗EORTCEORTC随机试验随机试验n入选病例- 下咽癌, N194例,152例梨状窝,42在环后区,病理为鳞状细胞癌n化疗+放疗组5FU+DDPx3 cycles;根治性放疗n喉咽切除术+术后放疗手术Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ,88(13):890-9. 诱导化疗诱导化疗+根治性放疗根治性放疗EORTCEORTC随机试验随机试验EORTC随机试验结果随机试验
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