ICU常用药物应用ppt课件.ppt

1、ICU常用药物应用重症医学科重症医学科ICU用药特点用药特点涉及面广，种类多涉及面广，种类多多途径给药，以多途径给药，以静脉静脉为主为主随机性大随机性大(常规、随时常规、随时给药给药)高危高危药品多药品多病情严重，发生药物病情严重，发生药物不良反应不良反应的机会大的机会大ICUICU常用药品种类常用药品种类1.1.血管活性药物血管活性药物( (最常用最常用) )分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类 主要代表：主要代表： 多巴胺消心痛西地兰多巴胺消心痛西地兰 多巴酚丁胺硝酸甘油多巴酚丁胺硝酸甘油 米力农米力农2.2.抗心律失常抗心律失常: : 可达龙、心律

2、平、利多卡因可达龙、心律平、利多卡因. .镇痛、镇静、肌松剂镇痛、镇静、肌松剂: : 吗啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、吗啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、4 4 、水电解质平衡、营养支持药：碳酸氢钠、乐加、氨基酸、卡文、水电解质平衡、营养支持药：碳酸氢钠、乐加、氨基酸、卡文5 5、抗凝药物：、抗凝药物： 普通肝素、低分子肝素、尿激酶普通肝素、低分子肝素、尿激酶6 6、脱水利尿脱水利尿： 甘露醇、呋噻米甘露醇、呋噻米7 7、其它：、其它： 平喘类平喘类-氨茶碱、氨溴索氨茶碱、氨溴索 激素激素-甲强龙、氢化可的松、地塞米松甲强龙、氢化可的松、地塞米松血管活性药血管活性药物物血管

3、收缩剂血管收缩剂血管扩张剂血管扩张剂血血压压 ：收缩皮肤血管收缩粘膜血管收缩内脏血管增加外周阻力保证重要生命器官的 微循环血液灌注 原理：原理：解除血管痉挛增加微循环灌注改善组织器官缺血缺氧及功能衰竭状况血管活性药物血管活性药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺肾上腺素肾上腺素乌拉地尔乌拉地尔硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管活性药血管活性药 临床上常将此类临床上常将此类药物药物用于用于改善血压、改善心脏排改善血压、改善心脏排出量出量和和改善微循环改善微循环。血管活性药血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力农、洋多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类地黄类硝普钠、硝酸甘油、硝普

4、钠、硝酸甘油、 酚妥酚妥拉明、乌拉地尔拉明、乌拉地尔多巴胺、肾多巴胺、肾 上腺素、间上腺素、间羟胺、异丙肾羟胺、异丙肾（1）用法：小剂量：15g/kg.min，作用于多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张，利尿作用为主中剂量：510g/kg.min，激动1受体，正性肌力为主，部分利尿、升压作用大剂量：1020g/kg.min，激动受体，血管阻力增加，升压作用，也有强心作用（2）配制：）配制：配置药物总剂量配置药物总剂量=患者体重患者体重(kg)系数系数(k)。微泵注射微泵注射：5%GS加至50ml + 多巴胺（3倍体重）mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5% GS 250

5、 ml + 多巴胺（1倍体重）mg （30ml/h=2g/kg.min）（3）常用的药物如血管活性药物按给药的剂量分为两类常用的药物如血管活性药物按给药的剂量分为两类，常数常数(k)：一类为3，二类为0.3，三类为0.03。一类：一类：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺，二类：硝普钠、二类：硝普钠、硝酸甘油硝酸甘油、去甲肾上腺素去甲肾上腺素，三类：立其丁、三类：立其丁、肾上腺素肾上腺素、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素 1、多巴胺（、多巴胺（20mg：2ml）起始量起始量 5ug/kg/min, 5ml/H维持量维持量 120ug/kg/min, 120ml/H极极 量量 20ug/kg/min,

6、 20ml/H小剂量小剂量中剂量中剂量大剂量大剂量多巴胺应用与观察多巴胺应用与观察1.2.4. 多巴胺在碱性条件下药效降低多巴胺在碱性条件下药效降低 向医师了解使用药物剂量的目的向医师了解使用药物剂量的目的 纠正休克的同时，补充血容量、纠正酸中毒纠正休克的同时，补充血容量、纠正酸中毒小剂量：观察病人小剂量：观察病人的尿量情况的尿量情况大剂量：观察病人心大剂量：观察病人心功能不全的症状和体功能不全的症状和体征、肾功能的变化征、肾功能的变化3.突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐 递减递减 5.对肢端循环不良的病人，须严密监测，注对肢端循环不良的病人，须严密

7、监测，注意坏死及坏疽的可能意坏死及坏疽的可能起始量起始量 5ug/kg/min, 5ml/H维持量维持量 2.510ug/kg/min, 2.510ml/H极极 量量 15ug/kg/min, 15ml/H（1）用法用法：2.510g/kg.min，最大剂量20g/kg.min（2）配制配制：静注12min起效。缓慢滴注起效时间可延长至10min。静注后10min达峰，半衰期极短2.4min。微泵注射微泵注射：5%GS加至50ml +多巴酚丁胺（3倍体重mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5%GS 250 ml +多巴酚丁胺（1倍体重）mg （30ml/h=2g/k

8、g.min）护理注意事项护理注意事项： 多巴酚丁胺主要是正性肌力作用，主要作用于心脏，不是升压药多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（20mg：2ml） 1、使用时应注意监测心率，房颤病人禁用、使用时应注意监测心率，房颤病人禁用2、剂量依赖性心律失常、剂量依赖性心律失常3、梗阻性肥厚性心肌病患者禁用梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4、心肌梗死患者慎用心肌梗死患者慎用5、不与碱性溶液配 6、24h更换3、肾上腺素（肾上腺素（2mg：1ml）【药理作用】：对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性剂量依赖性。 兴奋心脏兴奋心脏：心肌收缩力增强，传导加速，心率加快，心排血量及心肌耗：心肌收缩力增强，传导加速，心率

9、加快，心排血量及心肌耗氧增加氧增加 收缩血管收缩血管：对小动脉及毛细血管作用强，对静脉及大：对小动脉及毛细血管作用强，对静脉及大 动脉作用弱，升动脉作用弱，升压的效果与使用剂量成正比压的效果与使用剂量成正比 扩张支气管扩张支气管：使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善通气：使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善通气常用剂量：常用剂量：0.1-2ug/kg/min配制配制：微泵注射微泵注射：5%GS加至50ml +肾上腺素（0. 3 x 体重）mg iv泵（1ml/h =0. 1g/kg.min）静脉点滴静脉点滴：5% GS 500ml +肾上腺素10 mg （15ml/h =0.1g/kg

10、.min）心搏骤停心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救， 受体激动引起冠状血管扩张受体激动引起冠状血管扩张，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可的优先供血，可提高心脏复苏成功率提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。2015心肺复苏指南心肺复苏指南对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素v性质不稳定，接触空气或

11、受日光照射，极易被氧化变质 起始量起始量 1ml/H去甲肾上腺素去甲肾上腺素 2mg：1ml 维持量维持量 0.580ug/min0.110ml/H 极极 量量 10ml/H 激动肾上腺素能激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而提升血压受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法用法：0.031.5 ug/kg.min配制配制：微泵注射微泵注射 2mg/ml*10+5%GS 10ml 浓度浓度 1mg/ml 1ml/h=16.7ug/min 2mg/1ml55GS 45 ml 浓度浓度1ml/h=3.3ug/min5%GS？去甲肾上腺素呈酸碱

12、两性，在碱性条件下易氧化，生成醌类物质（红色的肾上腺素红），再聚合成棕色的聚合物。虽然酸性条件下也易氧化，但相对碱性条件较稳定。微酸性时稳定性最好，因此去甲肾上腺素宜选用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍。 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 使用时注意使用时注意为防止注射局部为防止注射局部组织坏死，组织坏死，可用中心静脉导可用中心静脉导管方法或选择管方法或选择大静脉给药大静脉给药注意血容量补充注意血容量补充（根据中心静脉压）（根据中心静脉压）小剂量和低浓度小剂量和低浓度给药，不宜长时间给药，不宜长时间持续用药，以免持续用药，以免血管剧烈收缩，血管剧烈收缩，加剧微循环障碍加剧微循环障碍血管活性

13、药物的护理血管活性药物的护理准准 确确量量 化化严密严密监测监测准准 确确量量 化化用药目的明确、使用方法正用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数确、不良反应有数 用固定的模式精确用药。用固定的模式精确用药。严密严密监测监测 整个用药过程全面的观察整个用药过程全面的观察血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 输注中输注中阻塞报警可以被阻塞报警可以被依赖么？依赖么？不要过度依赖不要过度依赖机器报警和信机器报警和信任机器精准度任机器精准度微泵输注过程中，加强巡视（微泵输注过程中，加强巡视（3030分钟巡视一分钟巡视一次），密切观察生命特征、输液部位的情况次），密切观察生命特征、

14、输液部位的情况密切观察微泵工作状态、泵注速度的有效性、密切观察微泵工作状态、泵注速度的有效性、余量等情况，并及时处理报警余量等情况，并及时处理报警血管扩张剂血管扩张剂 根据药物血流动力学分为： 1.扩张小动脉为主 2.扩张静脉为主 3.均衡扩张小动脉和静脉名称名称药效学药效学负荷量负荷量用法用法配置配置硝酸甘油5mg/1ml舌下给药吸收迅速；静注即刻起效减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷-扩张冠状小动脉，扩张冠状小动脉，扩扩张小静脉张小静脉扩张小动扩张小动脉，优先降低前负荷，脉，优先降低前负荷，缓解心绞痛，缓解心绞痛，平滑肌平滑肌松弛作用松弛作用硝酸甘油主要是扩张小静脉，降低心脏前负荷起始量 5

15、-10ug/min,0.3ml/H维持量 10100ug/min, 0.66ml/H极 量 500ug/min,30ml/H5-10g/min起，每5分钟加5g/min，达20g/min仍无效时可以10g/min递增，推荐量50g/min； 23min起效，5min达到最大效应，作用持续1030min微泵注射微泵注射：5%GS 40ml + NG 50mg iv泵 （6ml/H=100g/min单硝酸异山梨酯20mg/5ml机制同硝酸甘油，但作用时间较长乌拉地尔（亚宁定）25mg/5ml 受体阻滞剂具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用降压时并不影响颅内压，对正常血压者无降压效果。静脉给药最大浓

16、度4mg/ml。按照患者血压情况调节速度。推荐：首剂1550mg，维持速度9mg/h。根据血压调节.推荐维持量20-120mg/h半衰期35分钟,最大浓度4mg/ml.根据血压调节25mg/5ml40.9NS 30 ml（2mg/ml）换算公式：1ml/h =2mg/h记录单位：mg /h尼莫通（尼莫地平）尼莫通（尼莫地平）用于缺血性脑血管病、脑供血不足、蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛等 脑循环药物脑循环药物（1）药效学）药效学双氢吡啶类钙通道拮抗剂双氢吡啶类钙通道拮抗剂。可阻止Ca2内流而抑制血管平滑肌收缩，从而解除脑血管痉挛。对脑A作用远强于全身其它血管。（2）配置方法）配置方法10mg/

17、50 ml（0.2mg/ml）单位：mg/24h护理注意事项护理注意事项v与芬太尼合用注意严重的低血压。 避光输注。v输注不宜过快，否则会出现颜面潮红、头疼。v药物过量：颜面潮红，BP明显，心动过缓或过速抗癫痫药物抗癫痫药物德巴金（丙戊酸钠德巴金（丙戊酸钠）主要用于主要用于癫痫单纯或复杂性失神发作、肌痉挛发作和全身性强直痉挛发作，癫痫单纯或复杂性失神发作、肌痉挛发作和全身性强直痉挛发作，有时对部有时对部分复杂性发作也有一定疗效。分复杂性发作也有一定疗效。半衰期大约8-20小时，需要快速达到有效血药浓度并持续给药时：以需要快速达到有效血药浓度并持续给药时：以15mg/kg剂量缓慢剂量缓慢静脉推注

18、，持续至少静脉推注，持续至少5分钟；然后以分钟；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/l，并根据临床情况调整静滴速度，并根据临床情况调整静滴速度一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成分。口服剂量可能用以前的剂量或调一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成分。口服剂量可能用以前的剂量或调整后的剂量或遵医嘱。整后的剂量或遵医嘱。负荷量负荷量 800mg/30min维持量维持量 50mg/H, 4ml/H配置：配置：NS32ml+400mg 浓度浓度 50mg/4ml 抗心律失常药物抗心律失常药物 胺碘酮（可达龙）胺碘酮（可达龙）

19、 150mg/3ml 临床应用：各种室性、室上性心律失常。 负荷量 150mg/20min 30min后可重复 起始量 8ml/H6小时维持量 46ml/H 极 量 1.2g/24小时 胺碘酮胺碘酮150mg/4mlx4+5%GS 34ml (12mg/ml)记录单位记录单位:mg/24h 一日总量一日总量1200mg。 静脉滴注最好不超过静脉滴注最好不超过3-4天。天。消化系统药消化系统药 洛赛克（奥美拉唑）洛赛克（奥美拉唑）注射用于消化道出血。应激或非甾体类抗炎药造成的急性胃粘膜损伤。全麻术后/昏迷患者，防止胃酸返流及吸入性肺炎。（1）药效学脂溶性质子泵抑制剂，且为不可逆性。抑制胃蛋白酶分

20、泌。（2）配置方法40mg粉剂+0.9NS 100ml（0.4mg/ml）换算公式：0.4mg/h1ml/h 记录单位：mg/h善宁（奥曲肽）善宁（奥曲肽）为生长抑素的同系物。用于消化道出血；胰腺炎、胰腺损伤、术后胰漏，预防胰腺术后并发症；缓解胃肠、胰腺内分泌肿瘤引起的症状。（1）药效学具有内源性生长抑素作用。可抑制生长激素（GH）和其它内、外分泌功能。还可选择性减少门v及其侧支循环的血流和压力，减低胃底v的压力。抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的内脏血管扩张。对全身血流影响小。抑制胆囊排空、抑制胰酶分泌，减轻胰脏损伤。抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制胃酸分泌。（类似质子泵抑制剂）改善胃肠

21、道血供，促进粘膜修复。抑制胃肠蠕动，增加对Na和水的吸收。（2）配置方法0.1mg/ml按需配置记录单位：mg/24h利尿、脱水药利尿、脱水药强效利尿药强效利尿药，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸收，的再吸收，因而尿中因而尿中Na+ K+与水的排出量增加而利尿与水的排出量增加而利尿临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等成人肌注或静注成人肌注或静注2040mg/次（次（静注静注25min生效，维持生效，维持23h）不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等

22、 药效学：药效学：渗透性利尿药渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对Na+、水的再吸收，、水的再吸收，影响集合管对水的再吸收而利尿，扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球影响集合管对水的再吸收而利尿，扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿滤过率而利尿临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭成人每次成人每次12g/kg，每，每46h/1次，次，15-30min静滴完（静滴完（用药后用药后10min开始利尿开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续颅内压开始下降，作用持续6h）心功不全者慎用

23、；长期大剂量应用会引）心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿起肾小管损害和血尿内分泌：内分泌：胰岛素胰岛素 400U/10ml药效学注射部位与吸收速度注射部位与吸收速度：腹壁前臂外侧股外侧给药方式与起效时间：皮下注射皮下注射0.51h起效起效，2.54h达峰，持续57h（t1/2 2h）静脉注射静脉注射1030min起效、达峰，持续起效、达峰，持续0.5h（t1/2 2h）用药越大持续时间越长 （2）配置方法20u(0.5ml)+0.9%NS19.5ml换算：换算：1u/ml（3）护理注意事项Somogyi现象：纠正低血糖后血糖反应性增高。低血糖低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴

24、奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等。 过敏反应：局部症状和全身症状。小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血？怎么办？怎么办？原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了了v小学生的作业小学生的作业镇静镇痛药物镇静镇痛药物老一辈常常教导我们，老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就了痛咬咬牙忍忍就了，而在现代开放的社会和而在现代开放的社会和“以人为本以人为本”的今的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的我们应该让

25、病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。阶段。要求镇痛是人类的权利！要求镇痛是人类的权利！现代镇静镇痛药物与技术现代镇静镇痛药物与技术 医学医学“神话神话”的水平的水平 呼之即睡，唤之即醒呼之即睡，唤之即醒镇痛和镇静在重症加强治疗病房（镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 概述概述应激反应增强应激反应增强 高血糖、心高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量动过速和代谢增加、耗氧量增加增加干扰疾病的诊断、干扰疾病的诊断、治疗不配合治疗不配合增加患者自残发生率增加患者自残发生率 意外拔管意外拔管Why?镇静镇痛？镇静镇痛？ 理想的镇静

26、药应具备以下特点： 起效快，剂量-效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛：疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）焦虑：焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶

27、、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得

28、患者睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）药物治疗）邻床患者的抢救或去世邻床患者的抢救或去世疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛最常见，镇痛仍不足 疼痛疼痛仍是仍是ICU病人病人最常见最常见不良主诉，并成不良主诉，并成为为ICU患者的主要应激因素患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；普遍存在；经经历中到重度疼痛患者比例超过历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到再认

29、知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：显示：接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%v评估（监测）评估（监测）:常规！常规！v有规律重复进行有规律重复进行目标目标监测监测v 1.病人主诉病人主诉（重视）（重视）v 2.评分系统评分系统镇镇静静和和镇镇痛痛的的危危险险.过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高

30、碳酸血症高碳酸血症ICU镇静镇痛指南镇静镇痛指南2013年年咪唑安咪唑安定定丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类右美托咪啶右美托咪啶呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇痛期间可唤醒 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似删除某些镇痛药物的特殊适应症v文献对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepin

31、e)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶v文献镇静、镇痛药物的使用镇静、镇痛药物的使用药物药物起效起效min，半，半衰期衰期维持量维持量代谢途径代谢途径特点特点右美托咪啶半衰期6min，持续给药,5-10min起效0.2-0.7ug/kg/h经体内广泛代谢，肾排出起效快，激动中枢蓝斑a2受体产生镇静，激动脊髓及脊髓外周a2受体，产生镇痛吗啡维持4-6小时1-3mg/h可通过胎盘吸收，少量经乳腺排出血

32、流动力学稳定咪咪达达唑唑仑仑（10mg/支）支）起效快，2-3min分布半衰期2-4分钟，清除半衰期1.5-2.5小时0.04-0.2mg/kg/h生理盐水+咪咪达达唑唑仑仑5支浓度：支浓度：1mg/ml肝脏代谢，肾排出短期使用，持续输注48-72h，苏醒时间和拔管时间无法预测 镇静与镇痛镇静与镇痛Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推

33、荐使用SAS或RASSvRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复

34、语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）每日重新评估目标每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒考虑每日唤醒高剂量治疗超过高剂量治疗超过1 1周逐渐

35、减量周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征并监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素处理和纠正可逆性因素使 用 非 药使 用 非 药物 治 疗 ，物 治 疗 ，环 境 最 舒环 境 最 舒适化适化使 用 疼 痛使 用 疼 痛评 分 来 评评 分 来 评估疼痛估疼痛使 用 镇 静使 用 镇 静评 分 来 评评 分 来 评估躁动估躁动/ /焦焦虑虑使用谵妄使用谵妄评分来评评分来评估谵妄估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬太尼芬太尼25-100g iv

36、q5-15min25-100g iv q5-15min或氢吗或氢吗啡酮啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急性躁动：咪达唑仑急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-2-5mg iv q5-15min15min直至躁动被控制直至躁动被控制持续镇静：劳拉西泮持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-1-4mg iv q10-20min20min然后然后q2-6hq

37、2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或者丙泊酚或者丙泊酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开始，开始，q5minq5min滴定一次直至达目标滴定一次直至达目标丙泊酚丙泊酚三天？三天？（除外神经外（除外神经外科病人）科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二

38、氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25%镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离以前指南推荐以前指南推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑撤治疗后，应考虑撤药药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离你喜欢吗？你喜欢吗？药物是一把双刃剑，如何正确的使用，恰到好处的使用是我们一直以来追求的目标，希望我们的天使不断努力达到治疗与目标双赢！