股骨带锁髓内钉PPT课件.ppt

1、股骨带锁髓内钉股骨带锁髓内钉1 静力型固定静力型固定 髓内钉的远端髓内钉的远端和和近端均用锁钉锁住近端均用锁钉锁住 2 静力型固定适应证静力型固定适应证 粉碎骨折粉碎骨折 骨缺损骨缺损 骨延长骨延长 短缩移位短缩移位 旋转移位旋转移位3 动力型固定动力型固定髓内钉的远端髓内钉的远端或或近端用锁钉锁住近端用锁钉锁住 4 动力型固定适应证动力型固定适应证 横行骨折横行骨折 短斜形骨折短斜形骨折 骨折不愈合骨折不愈合5动力化动力化通过取出通过取出远端远端或或近端近端锁钉的方法锁钉的方法使使静力型固定静力型固定变成变成动力型固定动力型固定，一般在术后一般在术后2 2个月。个月。目的是使骨折断端加压目的

2、是使骨折断端加压。6股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(1)(1)小粗隆下距膝关节间隙小粗隆下距膝关节间隙9cm9cm以上的各种骨折以上的各种骨折 单纯骨折单纯骨折 粉碎骨折粉碎骨折 多段骨折多段骨折 骨折后的骨缺损骨折后的骨缺损7股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(2)(2)同侧肢体的多段骨折同侧肢体的多段骨折 浮髋浮髋: :股骨干骨折合并股骨干骨折合并 髋臼或骨盆骨折髋臼或骨盆骨折 浮膝浮膝: :股骨远端骨折合并股骨远端骨折合并 同侧胫骨近端骨折同侧胫骨近端骨折8股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(3)(3)多发骨折多发骨折双侧股骨干骨折或合并其他

3、部位骨折双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折在休克纠正，呼吸循环稳定后，积极在休克纠正，呼吸循环稳定后，积极进行手术进行手术9股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(4)(4) 多发损伤多发损伤 股骨干骨折合并其他器官损伤（腹股骨干骨折合并其他器官损伤（腹部、胸部、脑部及泌尿系统等），部、胸部、脑部及泌尿系统等），应首先抢救生命，及早对股骨干骨应首先抢救生命，及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期内固定治疗。折或其他骨折进行早期内固定治疗。10股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(5)(5) 开放骨折开放骨折 Gustilo IGustilo I及及II II型开放骨折适用型开放

4、骨折适用 IIIIII型骨折，延期施行髓内钉型骨折，延期施行髓内钉内固定或采用外固定内固定或采用外固定11股骨带锁髓内钉手术适应证股骨带锁髓内钉手术适应证(6)(6)其他其他 病理骨折病理骨折 骨折不愈合或畸形愈合骨折不愈合或畸形愈合 股骨延长等股骨延长等12术前准备术前准备(1)(1) 全身状况全身状况 股骨全长正位及侧位股骨全长正位及侧位X X线片线片 分析骨折类型，决定静力或动力型固定分析骨折类型，决定静力或动力型固定 了解髋关节和膝关节情况了解髋关节和膝关节情况 选择长度及直径合适的髓内钉及锁钉选择长度及直径合适的髓内钉及锁钉 男性：男性：380380420mm420mm，直径，直径1

5、11113mm13mm 女性：女性：360360380mm380mm，直径，直径9 911mm11mm13术前准备术前准备(2)(2) 具有不同直径及长度的髓内钉、锁钉、具有不同直径及长度的髓内钉、锁钉、髓腔锉、拔钉器械髓腔锉、拔钉器械 骨科手术床及骨科手术床及X X线影像增强设备等线影像增强设备等 术前预防性抗生素的应用术前预防性抗生素的应用14手术操作（手术操作（1 1） 体位体位 仰卧位仰卧位 : : 有利于病人的呼吸有利于病人的呼吸 便于复位对线，容易纠正便于复位对线，容易纠正 旋转移位及侧方成角旋转移位及侧方成角 便于导针的插入及钉的打入便于导针的插入及钉的打入15 体位体位 仰卧位

6、仰卧位 : :16体位体位侧卧位侧卧位17侧卧位侧卧位优点优点 导针插入及钉的导针插入及钉的 打入容易打入容易 股骨近端骨折股骨近端骨折 复位较容易复位较容易 髋关节屈曲畸形髋关节屈曲畸形 患者便于牵引患者便于牵引缺点缺点 骨折对线不易控制骨折对线不易控制 肢体重量易使骨折肢体重量易使骨折端出现成角畸形端出现成角畸形 远端锁钉放置困难远端锁钉放置困难18手术操作（手术操作（2 2）骨折的复位骨折的复位 轻度过牵，便于复位及导针插入轻度过牵，便于复位及导针插入 复位困难时，可在骨折近端先插入复位困难时，可在骨折近端先插入 一细钉，将骨折复位后再插入导针。一细钉，将骨折复位后再插入导针。19手术操

7、作（手术操作（3 3）骨折的复位骨折的复位术前，通过牵引及手法操作，使骨折术前，通过牵引及手法操作，使骨折达到解剖复位或接近解剖复位。达到解剖复位或接近解剖复位。 即使正、侧位都不能解剖复位，至少也即使正、侧位都不能解剖复位，至少也应达到正位或侧位的复位，然后在术应达到正位或侧位的复位，然后在术中完成复位中完成复位。20手术操作（手术操作（4 4）切开复位（小切口）切开复位（小切口） 上述办法骨折仍不能复位上述办法骨折仍不能复位 骨折端有软组织嵌插时骨折端有软组织嵌插时 插针时间较长（超过插针时间较长（超过2020分钟）分钟）21手术操作（手术操作（5 5）骨折的复位骨折的复位临床实践证明：临

8、床实践证明： 对于粉碎并移位的骨折块，不要求解对于粉碎并移位的骨折块，不要求解剖复位。牵引后，只要肢体恢复长度，剖复位。牵引后，只要肢体恢复长度，没有旋转及成角移位，采用静力型固没有旋转及成角移位，采用静力型固定，移位的骨折块完全能够达到骨性定，移位的骨折块完全能够达到骨性愈合愈合, ,并不延长愈合时间。并不延长愈合时间。22手术操作（手术操作（6 6） 切口切口大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口，大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口，长长7 710cm10cm23手术操作（手术操作（7 7）进钉点进钉点大粗隆顶点偏内后侧，梨状窝稍外侧大粗隆顶点偏内后侧，梨状窝稍外侧24手术操作（手术操作（8 8） 进

9、钉点进钉点 靠外靠外-打钉困难打钉困难 内侧皮质骨折内侧皮质骨折 靠内靠内-股骨颈骨折股骨颈骨折 25手术操作（手术操作（9 9）放置导针放置导针通过大粗隆入点，插入通过大粗隆入点，插入圆头圆头导针，使其导针，使其进入骨折远端，导针应放置在髓腔中央进入骨折远端，导针应放置在髓腔中央26手术操作（手术操作（1010）放置导针放置导针 若触及血管、神经，损伤小若触及血管、神经，损伤小 可防止髓腔锉进入膝关节可防止髓腔锉进入膝关节 髓腔锉若卡在髓腔内，造成进髓腔锉若卡在髓腔内，造成进”“”“退退” 两难时，可利用圆头导针将其拔出两难时，可利用圆头导针将其拔出27导针的位置导针的位置28手术操作（手术

10、操作（1111） 扩髓扩髓 从直径从直径8mm8mm髓腔锉开始，每次增加髓腔锉开始，每次增加1mm1mm 锉应位于髓腔的中心，避免一侧皮质锉应位于髓腔的中心，避免一侧皮质 锉的过多锉的过多 当扩髓遇到阻力时，分析原因（骨折位置）当扩髓遇到阻力时，分析原因（骨折位置） 应在该处反复扩髓，改用小一号髓锉以应在该处反复扩髓，改用小一号髓锉以0.5mm0.5mm递增递增29手术操作（手术操作（1212） 扩髓扩髓30手术操作（手术操作（1313） 扩髓扩髓 应注意皮肤保护应注意皮肤保护 更换髓腔锉时，防止导针退出更换髓腔锉时，防止导针退出 若髓腔锉卡住，不要强力往外拔出，若髓腔锉卡住，不要强力往外拔出

11、， 亦不能逆时针旋转，与圆头针一起拔出亦不能逆时针旋转，与圆头针一起拔出 扩大的髓腔应比插入钉粗扩大的髓腔应比插入钉粗1mm1mm 更换直头导针更换直头导针31手术操作（手术操作（1414）髓内钉的选择髓内钉的选择 过长过长：钉头进入膝关节：钉头进入膝关节 钉尾过长会刺激髋周软组织钉尾过长会刺激髋周软组织 近端锁钉从小粗隆上方穿过近端锁钉从小粗隆上方穿过过细过细：容易断钉：容易断钉过粗过粗：易造成股骨劈裂、髓腔锉地过多：易造成股骨劈裂、髓腔锉地过多32手术操作（手术操作（1515）髓内钉的选择髓内钉的选择 x-rayx-ray片：大粗隆顶点至膝关节间隙，片：大粗隆顶点至膝关节间隙，加（减）放大

12、率加（减）放大率 健侧肢体：大粗隆顶点至髌骨上缘健侧肢体：大粗隆顶点至髌骨上缘 C C型臂下将钉放在股骨前方直接测量型臂下将钉放在股骨前方直接测量 髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm1mm 手术室内备长度、直径不同的髓内钉手术室内备长度、直径不同的髓内钉33手术操作（手术操作（1616）髓内钉的置入髓内钉的置入 髓内钉与打入器牢固固定髓内钉与打入器牢固固定 沿沿直头直头导针将钉打入髓腔导针将钉打入髓腔 更换导向器（钉尾距大粗隆更换导向器（钉尾距大粗隆5cm5cm时）时）34手术操作（手术操作（1717）髓内钉的置入髓内钉的置入 髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难髓

13、内钉不能旋转，以免锁钉放置困难 固定螺栓因振动而松动，影响近端瞄固定螺栓因振动而松动，影响近端瞄准器的准确性准器的准确性 主钉打入后，近端锁孔方向与大、小主钉打入后，近端锁孔方向与大、小粗隆的连线重迭在一起，髓内钉尾端粗隆的连线重迭在一起，髓内钉尾端高度与大粗隆顶点在同一水平。高度与大粗隆顶点在同一水平。35手术操作（手术操作（1818）髓内钉的置入髓内钉的置入 钉打入困难时，仔细分析原因，钉打入困难时，仔细分析原因， 不要粗暴用力不要粗暴用力 有时导针未在髓腔中心钉端顶有时导针未在髓腔中心钉端顶 在一侧皮质在一侧皮质 髓腔过细，阻止了钉的打入髓腔过细，阻止了钉的打入36髓内钉的位置髓内钉的位

14、置37手术操作（手术操作（1919）锁钉的置入锁钉的置入 近端锁钉近端锁钉近端因有导向器，放置一般比较容易近端因有导向器，放置一般比较容易 拨除导针拨除导针 检查近端导向器和钉的固定是否牢固检查近端导向器和钉的固定是否牢固 直径直径5mm5mm的钻头钻孔、测深的钻头钻孔、测深 择合适长度的全螺纹自攻螺钉拧入择合适长度的全螺纹自攻螺钉拧入38近端锁钉近端锁钉39手术操作（手术操作（2020）锁钉的置入锁钉的置入 近端锁钉近端锁钉 在拧入锁钉之前，正位透视中可见钉孔处在拧入锁钉之前，正位透视中可见钉孔处的两个新月形切迹，当锁钉穿过近端钉孔的两个新月形切迹，当锁钉穿过近端钉孔之后，该切迹消失。侧位透

15、视锁孔消失。之后，该切迹消失。侧位透视锁孔消失。 锁钉应穿过小粗隆，位于大、小粗隆之间锁钉应穿过小粗隆，位于大、小粗隆之间40近端锁钉近端锁钉41手术操作（手术操作（2121）远端锁钉远端锁钉两枚：两枚：粉碎骨折、远端骨折、干骺端骨折粉碎骨折、远端骨折、干骺端骨折 骨质疏松病人骨质疏松病人一枚：一枚：限于股骨干骨折限于股骨干骨折, ,应放近侧锁孔应放近侧锁孔 （会产生应力集中，造成钉断裂（会产生应力集中，造成钉断裂）42手术操作（手术操作（2222）远端锁钉远端锁钉 远端锁钉定位器：由于定位器力臂较长，远端锁钉定位器：由于定位器力臂较长，髓内钉在打入过程中会发生扭曲变形，髓内钉在打入过程中会发

16、生扭曲变形，其准确率尚不十分满意。其准确率尚不十分满意。 激光定位器激光定位器 超声定位器超声定位器43手术操作（手术操作（2323）远端锁钉远端锁钉徒手尖锥技术：徒手尖锥技术： 借助借助C C型臂侧位透视型臂侧位透视 当髓内钉远端两个孔最大最圆时，当髓内钉远端两个孔最大最圆时， 由外向内用尖锥插入由外向内用尖锥插入 拧入合适螺钉拧入合适螺钉44徒手尖锥技术徒手尖锥技术45手术操作（手术操作（2424）切口关闭切口关闭 近端锁钉完成后，先关闭主钉入口近端锁钉完成后，先关闭主钉入口 放置负压引流管放置负压引流管 如果小切口切开复位，关闭复位切口如果小切口切开复位，关闭复位切口 最后安放远端锁钉最

17、后安放远端锁钉46OrthofixOrthofix股骨带锁髓内钉装置股骨带锁髓内钉装置47 Orthofix Orthofix股骨远端定位系统股骨远端定位系统48 OrthofixOrthofix股骨近端定位系统股骨近端定位系统49股骨髓内钉的术后处理（股骨髓内钉的术后处理（1 1）负重时间负重时间据病人的据病人的 年龄年龄 身体状况身体状况 伴随症状伴随症状 骨折类型而不尽相同骨折类型而不尽相同50股骨髓内钉的术后处理（股骨髓内钉的术后处理（2 2）负重时间负重时间 单纯股骨骨折单纯股骨骨折，术后只要疼痛可以忍受，术后只要疼痛可以忍受，应早期开始负重应早期开始负重 粉碎骨折粉碎骨折，负重应延

18、迟至术后，负重应延迟至术后2 23 3个月个月 静力固定改为动力固定静力固定改为动力固定，是否能促进骨，是否能促进骨折愈合，目前仍有争论折愈合，目前仍有争论 改为动力固定的时间应在术后改为动力固定的时间应在术后8 81212周周51股骨髓内钉的术后处理（股骨髓内钉的术后处理（3 3）抗菌素的应用抗菌素的应用 带锁髓内钉操作复杂，技术不熟练者，带锁髓内钉操作复杂，技术不熟练者，手术时间较长，术前一天及术后三天应手术时间较长，术前一天及术后三天应用抗菌素用抗菌素 对开放骨折及多发损伤的病人，抗菌素对开放骨折及多发损伤的病人，抗菌素应用时间应适当延长应用时间应适当延长52股骨髓内钉的术后处理（股骨髓

19、内钉的术后处理（4 4）带锁髓内钉的取出带锁髓内钉的取出 要视患者的要视患者的 年龄年龄 身体状况身体状况 骨折愈合情况骨折愈合情况 有无并发症有无并发症 有无不适感有无不适感 取钉要求等取钉要求等53股骨髓内钉的术后处理（股骨髓内钉的术后处理（5 5）带锁髓内钉的取出带锁髓内钉的取出 取钉前提取钉前提骨折完全愈合后骨折完全愈合后关节活动及行走正常关节活动及行走正常患者有取钉要求患者有取钉要求一般在手术一般在手术1.51.52 2年以后年以后对对6060岁以上的患者，若无并发症岁以上的患者，若无并发症 及不适感，可以考虑不予取出及不适感，可以考虑不予取出54股骨髓内钉的术后处理（股骨髓内钉的术

20、后处理（6 6）带锁髓内钉的取出带锁髓内钉的取出 取侧卧位，患髋及膝关节屈曲内收取侧卧位，患髋及膝关节屈曲内收 先取出远端锁钉，后取近端锁钉先取出远端锁钉，后取近端锁钉 于大粗隆顶点原切口，显露髓内钉近端于大粗隆顶点原切口，显露髓内钉近端 清除钉尾周围软组织及骨痂清除钉尾周围软组织及骨痂 取出器的前端与钉尾的镙纹拧紧，尾端与取出器的前端与钉尾的镙纹拧紧，尾端与 连接杆固定在一起，用滑动锤将钉取出连接杆固定在一起，用滑动锤将钉取出 术后术后6 6周内应避免剧烈运动及过度负重周内应避免剧烈运动及过度负重5556575859 606162术中股骨干再骨折术中股骨干再骨折63术中股骨干再骨折术中股骨干

21、再骨折64近端锁钉失败近端锁钉失败65近端锁钉退出近端锁钉退出66远端锁钉退出远端锁钉退出67远端锁钉断裂远端锁钉断裂68远端锁钉失败远端锁钉失败69骨折不愈合改用髓内钉固定骨折不愈合改用髓内钉固定70主钉断裂重新髓内钉固定主钉断裂重新髓内钉固定71主钉于远端锁钉孔处断裂主钉于远端锁钉孔处断裂( () )72主钉于远端锁钉孔处断裂（）主钉于远端锁钉孔处断裂（）73骨折端分离骨折端分离74膝外翻畸形膝外翻畸形75 76777879808182 8384 85（1 1）868788的的 899091929394959697 98 99100神经麻痹神经麻痹 有三条神经容易损伤有三条神经容易损伤 坐

22、骨神经坐骨神经 腓总神经腓总神经损伤主要由于过度牵引所致损伤主要由于过度牵引所致 阴部神经阴部神经损伤是由于牵引柱嵌压造成损伤是由于牵引柱嵌压造成 损伤的神经于术后损伤的神经于术后3 3个月内逐渐恢复个月内逐渐恢复101 伤口感染伤口感染 大量文献报告闭合穿钉深部感染率低于大量文献报告闭合穿钉深部感染率低于2%2% 感染后感染后 若全身中毒症状不明显若全身中毒症状不明显 髓内局部引流通畅髓内局部引流通畅 髓内钉固定牢固髓内钉固定牢固 不要将钉取出，待骨折愈合后，再取出不要将钉取出，待骨折愈合后，再取出102异位骨化异位骨化 原因不清原因不清 BrumbackBrumback等连续观察等连续观察

23、100100例单纯股骨骨例单纯股骨骨折折 26%26%的病例出现中、重度异位骨化，的病例出现中、重度异位骨化，34%34%为为 轻度，轻度，40%40%病例没有异位骨化。病例没有异位骨化。 异位骨化只引起臀部不同程度的疼痛，不异位骨化只引起臀部不同程度的疼痛，不 影响髋关节活动。影响髋关节活动。104 脂肪栓塞或成人呼吸窘迫综合症脂肪栓塞或成人呼吸窘迫综合症 长骨骨折病人中发生率为长骨骨折病人中发生率为0.52%0.52% Winquist Winquist 治疗治疗520520例股骨骨折例股骨骨折, , 55 55例例(11%)(11%)有症状表现有症状表现 肺部支持治疗、吸氧、血气监护肺部

24、支持治疗、吸氧、血气监护 我院病例未发生我院病例未发生105带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（1 1）股骨近端骨折股骨近端骨折 小粗隆完整小粗隆完整 骨折近端屈曲、外展、外旋骨折近端屈曲、外展、外旋 仰卧位时可用一细钉沿导针插入仰卧位时可用一细钉沿导针插入 骨折近端，用其做杠杆，帮助复位骨折近端，用其做杠杆，帮助复位106带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（2 2）股骨近端骨折股骨近端骨折 侧卧时复位较容易侧卧时复位较容易 若仍有困难，可行小切口切开复位若仍有困难，可行小切口切开复位 横断或短斜行骨折，髓腔狭窄部位横断或短斜行骨折，髓腔狭窄部位

25、 在骨折以远，可采用动力固定。在骨折以远，可采用动力固定。107带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（3 3）股骨近端骨折股骨近端骨折108带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（4 4）中段骨折中段骨折 形成各种类型的骨折形成各种类型的骨折 多数骨折通过牵引床可达解剖复位多数骨折通过牵引床可达解剖复位 对少数复位困难者，可在骨折处做对少数复位困难者，可在骨折处做 小切口切开复位小切口切开复位109带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（5 5）中段骨折中段骨折 尽量少干扰骨折端的血循环尽量少干扰骨折端的血循环 特别注意导针的位置，

26、避免偏离中心特别注意导针的位置，避免偏离中心 据穿钉后骨折的稳定情况，选用动力据穿钉后骨折的稳定情况，选用动力 或静力型固定或静力型固定110中段骨折中段骨折111中段骨折中段骨折112带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（6 6）远端骨折远端骨折 距膝关节距膝关节9cm9cm以上以上 骨折远端易向后成角（腓肠肌的牵拉）骨折远端易向后成角（腓肠肌的牵拉） 股骨髁牵引可以保持膝关节屈曲，使股骨髁牵引可以保持膝关节屈曲，使骨折容易复位骨折容易复位 牵引针应在内收肌结节近端的前方牵引针应在内收肌结节近端的前方 113远端骨折远端骨折114带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉

27、在股骨干骨折中应用（7 7）粉碎骨折粉碎骨折WinquistWinquist分型：分型：度：仅有一小碎骨片，对骨折的稳定性度：仅有一小碎骨片，对骨折的稳定性 影响不大影响不大度：碎骨块较度：碎骨块较度大，但仍有度大，但仍有 50%50%骨皮骨皮 质接触质接触度：骨断端接触小于度：骨断端接触小于50%50%，可发生旋转，可发生旋转 短缩移位短缩移位度：多段粉碎度：多段粉碎115带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（带锁髓内钉在股骨干骨折中应用（8 8）粉碎骨折粉碎骨折 、度粉碎骨折度粉碎骨折 属于稳定性骨折，可用动力型固定属于稳定性骨折，可用动力型固定 、度粉碎骨折度粉碎骨折 注意肢体的长度及骨折旋转移

28、位注意肢体的长度及骨折旋转移位 游离的骨折块不要求复位，无需特殊固定游离的骨折块不要求复位，无需特殊固定 若骨折端已经暴露，骨折块可用钢丝捆扎若骨折端已经暴露，骨折块可用钢丝捆扎 静力型固定静力型固定116粉碎骨折粉碎骨折117粉碎骨折粉碎骨折118粉碎骨折粉碎骨折119粉碎骨折粉碎骨折120粉碎骨折粉碎骨折121粉碎骨折粉碎骨折122粉碎骨折粉碎骨折123粉碎骨折粉碎骨折124粉碎骨折粉碎骨折125粉碎骨折粉碎骨折126127带锁髓内钉在股骨干骨折中应用带锁髓内钉在股骨干骨折中应用(9)(9)多段骨折多段骨折 骨折线位于小粗隆以下、股骨髁以上骨折线位于小粗隆以下、股骨髁以上 直线牵引多不能将

29、骨折复位直线牵引多不能将骨折复位 闭合复位不容易成功，可在骨折中段做闭合复位不容易成功，可在骨折中段做一小切口一小切口 静力型固定静力型固定128多段骨折多段骨折129多段骨折多段骨折130双股骨干骨折的治疗双股骨干骨折的治疗131双股骨干骨折的治疗双股骨干骨折的治疗132股骨干合并股骨颈骨折（）股骨干合并股骨颈骨折（）133股骨干合并股骨颈骨折（）股骨干合并股骨颈骨折（）134股骨干合并转子间骨折股骨干合并转子间骨折135股骨干合并转子间骨折股骨干合并转子间骨折136转子下粉碎骨折转子下粉碎骨折137转子下粉碎骨折转子下粉碎骨折138转子间、下粉碎骨折转子间、下粉碎骨折139转子间、下粉碎骨

30、折转子间、下粉碎骨折140股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败141股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败142股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败143股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败144股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败145股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败146股骨干骨折内固定失败股骨干骨折内固定失败147股骨远端骨折髓内钉治疗股骨远端骨折髓内钉治疗148股骨髁上髓内钉 简称简称GSHGSH钉，由钉，由GreenGreen、SeligsonSeligson、HenryHenry三人设计三人设计 由膝关节内进钉，扩大了髓内钉的适用范由膝关节内进钉，扩大了髓

31、内钉的适用范围围 间接复位、闭合穿钉，降低了骨折周围软间接复位、闭合穿钉，降低了骨折周围软组织及骨膜的损伤组织及骨膜的损伤149股骨髁上髓内钉 截面成空心状，顶端向截面成空心状，顶端向前成角前成角8 8 外径有外径有1111、1212、13mm13mm，长度有长度有1515、2020、25cm25cm 近端近端3 3个锁孔，远端个锁孔，远端2 2个个锁孔锁孔150股骨髁上髓内钉 螺钉导向器是螺钉导向器是GSHGSH钉重钉重要组成部分，基本消除要组成部分，基本消除了各方向活动，使远近了各方向活动，使远近锁钉，放置更准确锁钉，放置更准确 固定牢固，防短缩及抗固定牢固，防短缩及抗旋转能力较顺行髓内钉

32、旋转能力较顺行髓内钉强，不用牵引床强，不用牵引床151适 应 症 危急的双侧股骨干骨折，需同时危急的双侧股骨干骨折，需同时手术手术 既往病损造成股骨近端解剖结构既往病损造成股骨近端解剖结构改变改变 同侧股骨远端和胫骨骨折（浮膝）同侧股骨远端和胫骨骨折（浮膝） 妊娠者妊娠者X X线不能直接照射骨盆部线不能直接照射骨盆部位位 髋部假体或膝关节表面置换后骨髋部假体或膝关节表面置换后骨折折152术 前 准 备 良好的股骨患部良好的股骨患部X X线片，便于估计选线片，便于估计选择髓内钉的直径、长度及手术入路择髓内钉的直径、长度及手术入路 钉应选择较长的，使髓腔峡部靠近钉钉应选择较长的，使髓腔峡部靠近钉的

33、中部，可减少钉在髓腔内、外偏移，的中部，可减少钉在髓腔内、外偏移，还可防止股骨髁关节面内翻及外翻成角还可防止股骨髁关节面内翻及外翻成角153手 术 操 作病人仰卧病人仰卧 ，膝关节屈曲，膝关节屈曲3030o o5050o o根据骨折情况，选择不同的手术切口根据骨折情况，选择不同的手术切口1.1. A A型骨折取髌韧带正中切口，起自髌骨下型骨折取髌韧带正中切口，起自髌骨下缘至胫骨结节上，闭合复位插钉缘至胫骨结节上，闭合复位插钉2.2. C C型骨折采用膝正中切口，经髌旁进入关型骨折采用膝正中切口，经髌旁进入关节，暴露骨折，开放复位，先行螺钉固定节，暴露骨折，开放复位，先行螺钉固定髁间骨折髁间骨折

34、 ，再插入主钉，再插入主钉154手 术 操 作155手 术 操 作 后交叉韧带止点上后交叉韧带止点上5mm5mm处尖锥开髓，插入导针处尖锥开髓，插入导针 依次扩髓，扩至大于所依次扩髓，扩至大于所选髓内钉直径选髓内钉直径1mm 1mm 插入主钉，钉尾应插至插入主钉，钉尾应插至关节面下关节面下2mm2mm 复位骨折，检查力线及复位骨折，检查力线及肢体长度，安装锁钉肢体长度，安装锁钉156手 术 操 作扩髓后，髓内钉与瞄准器安装在一起，屈膝扩髓后，髓内钉与瞄准器安装在一起，屈膝45-6045-60 ，用于将髓内钉推入髓腔用于将髓内钉推入髓腔157安 装 锁 钉 借助定位器，先借助定位器，先锁定最远端

35、螺钉，锁定最远端螺钉，然后最近端螺钉然后最近端螺钉158术 后 处 理 拔除引流管后即应开始膝关节被动活动拔除引流管后即应开始膝关节被动活动(CPM)(CPM)和股四头肌的主动收缩练习，两周内和股四头肌的主动收缩练习，两周内关节活动度应达到关节活动度应达到9090o o 对于严重粉碎的骨折对于严重粉碎的骨折 ，术后关节活动练习，术后关节活动练习的时间及活动量应慎重，可适当延后的时间及活动量应慎重，可适当延后 术后术后6 68 8周不负重，直到周不负重，直到X X线片显示有足够线片显示有足够的骨痂出现的骨痂出现 必要时行麻醉下手法推拿必要时行麻醉下手法推拿 恢复关节活动度恢复关节活动度159临

36、床 应 用160临 床 应 用161临 床 应 用162临 床 应 用163临 床 应 用164临 床 应 用165临 床 应 用166临 床 应 用 167逆行插钉可能的并发症1. 关节软骨面破坏，导致创伤性关节炎2. 术后关节活动障碍 3. 关节感染4. 撞击综合征5. 畸形愈合168应 力 骨 折 在髓内钉最近端，内在髓内钉最近端，内固定物与骨骼的界固定物与骨骼的界面处是应力较集中面处是应力较集中的部位，此处可造的部位，此处可造成再骨折的发生成再骨折的发生169减少并发症的措施 首先复位、固定髁间骨折，恢复关节面平整首先复位、固定髁间骨折，恢复关节面平整 术后重视康复练习，早期术后重视康

37、复练习，早期CPMCPM锻炼锻炼 严格无菌操作，闭和伤口前充分冲洗，放置严格无菌操作，闭和伤口前充分冲洗，放置引流，手术前后抗生素应用引流，手术前后抗生素应用 主钉钉尾应埋于关节面下主钉钉尾应埋于关节面下2mm2mm 主钉应足够长，避免内外翻畸形主钉应足够长，避免内外翻畸形 安装锁钉前必须检查力线和肢体长度，避免安装锁钉前必须检查力线和肢体长度，避免短缩畸形短缩畸形170通过临床观察，我们体会几点注意 1. 髁间骨折应首先稳妥固定 ，且为主钉留出空间 2. 主钉钉尾应插入软骨面下，避免屈曲时摩擦髌骨关节面 3. 先安放远端锁钉，再透视骨折段，视复位情况安放近端锁钉 4. 工作长度内不能留有钉孔

38、，如定位器不准，尽早改徒手装钉，避免反复钻磨5. 术后重视康复训练171 逆行股骨髓内钉技术具有手术时间短、逆行股骨髓内钉技术具有手术时间短、出血少、创伤小、易复位、骨折愈出血少、创伤小、易复位、骨折愈合率高、关节及肌肉功能恢复快等合率高、关节及肌肉功能恢复快等优点，对治疗股骨髁上及髁间骨折优点，对治疗股骨髁上及髁间骨折有明显优势有明显优势 172股骨干骨折髓内钉治疗重点讨论以下问题173一、顺行插钉进钉点的选择进钉点在梨状窝，患肢极度内收，避免力线不进钉点在梨状窝，患肢极度内收，避免力线不良。进针点靠外，髓内钉易穿透内侧皮质，造良。进针点靠外，髓内钉易穿透内侧皮质，造成医源性骨折。进针点靠内

39、，易造成股骨颈骨成医源性骨折。进针点靠内，易造成股骨颈骨折。最新髓内钉具有一定外翻角，使入钉点更折。最新髓内钉具有一定外翻角，使入钉点更偏向大转子，操作相对简单。偏向大转子，操作相对简单。 174 不扩髓髓内钉：操作简单，对骨内膜血液供应破坏小。不扩髓髓内钉：操作简单，对骨内膜血液供应破坏小。 缺点：髓内钉被卡住的可能性较大。髓内钉较细，强度不 够，抗弯能力差。 扩髓髓内钉：目前大多数仍使用。扩髓髓内钉：目前大多数仍使用。 优点：可以插入更粗，更适合髓腔大小的髓内钉。钉的强度与其直径有关。直径较粗的髓内钉及相应锁钉，增强抗弯强度，固定更牢固，能较好地控制旋转和短缩。内植入物断裂的风险小。降低了

40、髓内钉被卡住的风险。扩髓有自体植骨效应，有利于骨折愈合。二、扩髓与不扩髓：指征仍有争议175 三、关于经股骨髁牵引 经股骨髁牵引：牵引力量直接，便于骨折的复位。经股骨髁牵引：牵引力量直接，便于骨折的复位。减少了对坐骨神经的牵拉，减少了神经损伤风险。减少了对坐骨神经的牵拉，减少了神经损伤风险。 新鲜骨折一般不用股骨髁牵引。新鲜骨折一般不用股骨髁牵引。 陈旧的股骨骨折：由于软组织挛缩，骨折重叠移位，陈旧的股骨骨折：由于软组织挛缩，骨折重叠移位，牵引力量比较大，可考虑用股骨髁牵引。如果用股牵引力量比较大，可考虑用股骨髁牵引。如果用股骨髁牵引，术前不要用，应术中用，以减少感染的骨髁牵引，术前不要用，应

41、术中用，以减少感染的风险。风险。176 适应证、手术时间有争议。适应证、手术时间有争议。 Gustilo-AndersonGustilo-Anderson分型中的分型中的、型开放骨折。型开放骨折。在不扩髓的基础上，用髓内钉固定。愈合率高，在不扩髓的基础上，用髓内钉固定。愈合率高，畸形愈合以及感染率相对较低，出现延迟愈合、畸形愈合以及感染率相对较低，出现延迟愈合、不愈合处理也较简单。不愈合处理也较简单。四、关于开放性骨折177五、骨折局部有新鲜创面或感染创面的处理 患者生命体征平稳、无明显手术禁忌证患者生命体征平稳、无明显手术禁忌证的情况下，骨折可考虑用髓内钉固定，的情况下，骨折可考虑用髓内钉固

42、定，但应避免切开复位。但应避免切开复位。178五、骨折局部有新鲜创面或感染创面的处理179六、关于静力固定改为动力化问题 在带锁髓内钉应用初期，在带锁髓内钉应用初期，GrosseGrosse主张骨折静力固主张骨折静力固定后定后10101212周改为动力化固定。通过轴向加压，周改为动力化固定。通过轴向加压，促进骨折愈合。经临床应用证明，三个月后骨折促进骨折愈合。经临床应用证明，三个月后骨折断端已有纤维骨痂形成。动力化后，不能促进骨断端已有纤维骨痂形成。动力化后，不能促进骨折的愈合，减少骨折不愈合。因此，不主张静力折的愈合，减少骨折不愈合。因此，不主张静力固定改为动力固定。固定改为动力固定。180

43、七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理不愈合常见于切开复位不愈合常见于切开复位 有报道，切开复位比闭合复位骨折延迟愈合或有报道，切开复位比闭合复位骨折延迟愈合或不愈合率高不愈合率高4.34.3倍倍181七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理处理办法：处理办法：1.1. 重新更换较粗直径的髓内钉：适用于股骨峡部非粉碎性非感染性重新更换较粗直径的髓内钉：适用于股骨峡部非粉碎性非感染性骨不连。峡部以外的骨不连不适合。骨不连。峡部以外的骨不连不适合。 有文献报道：非峡部骨不连，更换髓内钉，共有文献报道：非峡部骨不连，更换髓内钉，共7 7例，例，2 2例愈合，例愈合，5 5例失败。例失败。2.2. 辅加钢板固定：选

44、用与髓内钉同质接骨板，偏前或偏后放置，避辅加钢板固定：选用与髓内钉同质接骨板，偏前或偏后放置，避开髓内钉阻挡，双皮质固定，自体或异体植骨。也可用骨痂植骨。开髓内钉阻挡，双皮质固定，自体或异体植骨。也可用骨痂植骨。术后保护性负重。术后保护性负重。 有文献报道：共治疗有文献报道：共治疗1111例，骨折全部愈合，平均愈合时间例，骨折全部愈合，平均愈合时间7.37.3个个月（月（412412个月）。个月）。182七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理183七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理184七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理185七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理186七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理187七

45、、髓内钉固定后骨折不愈合的处理188七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理189七、髓内钉固定后骨折不愈合的处理190八、术后感染的处理 术后早期：充分引流，抗感染。术后早期：充分引流，抗感染。 如果症状能控制，固定牢固，保留髓内固定。如果症状能控制，固定牢固，保留髓内固定。 如果症状不能控制，改外固定架固定。如果症状不能控制，改外固定架固定。 迟发感染迟发感染 骨折未愈合：切开引流冲洗骨折未愈合：切开引流冲洗 骨折愈合：取出内固定引流冲洗骨折愈合：取出内固定引流冲洗191九、一期应用外固定架，何时能用髓内钉固定 一期外固定架最好不要超过一期外固定架最好不要超过1414天。拆除外固定天。拆除外固定架

46、后架后5 57 7天，待钉道口封闭后再改用髓内钉。天，待钉道口封闭后再改用髓内钉。有报道，用外固定架固定时间越长，再改髓内有报道，用外固定架固定时间越长，再改髓内钉固定的感染率越高。钉固定的感染率越高。192十、粉碎骨折的处理主要避免肢体的短缩、延长及旋转畸形。术前应主要避免肢体的短缩、延长及旋转畸形。术前应测量健侧肢体长度，并选择适合长度的髓内钉，测量健侧肢体长度，并选择适合长度的髓内钉，以供术中参考。患肢伸直位，仰卧位牵引，保以供术中参考。患肢伸直位，仰卧位牵引，保证髂前上嵴、髌骨中点与第一趾蹼连成一条直证髂前上嵴、髌骨中点与第一趾蹼连成一条直线，维持肢体力线。线，维持肢体力线。193十一

47、、粉碎骨折块的处理如果闭合复位成功，骨折块不影响导针及髓内钉的插入。如果闭合复位成功，骨折块不影响导针及髓内钉的插入。粉碎骨折块不需特殊处理，以避免影响血循环。粉碎骨折块不需特殊处理，以避免影响血循环。 如果开放复位，手术同时将骨折块复位，并给予适当固定。如果开放复位，手术同时将骨折块复位，并给予适当固定。194髓内钉治疗长期服用双磷酸盐所致髓内钉治疗长期服用双磷酸盐所致非典型股骨骨折非典型股骨骨折195 近年来有些学者发现少部分长期服用双近年来有些学者发现少部分长期服用双磷酸盐出现非典型股骨干或股骨转子下磷酸盐出现非典型股骨干或股骨转子下骨折骨折196病历特点病历特点1.1. 连续服用双磷酸

48、盐连续服用双磷酸盐33年年2.2. 无长期服用类固醇药物无长期服用类固醇药物3.3. 低能量创伤或无明显创伤低能量创伤或无明显创伤4.4. 无明显诱因出现大腿疼痛无明显诱因出现大腿疼痛197病历特点病历特点5. X5. X线线: :：早期表现不完全骨折或仅为局部：早期表现不完全骨折或仅为局部外侧骨皮质增厚、隆起，多为横行，一外侧骨皮质增厚、隆起，多为横行，一般不累及内侧皮质般不累及内侧皮质 完全骨折：外侧皮质断端增厚硬化，局完全骨折：外侧皮质断端增厚硬化，局部可见鸟嘴状，内侧皮质呈尖锐突起部可见鸟嘴状，内侧皮质呈尖锐突起6.6. 此类骨折多双侧同时出现，愈合时间长，此类骨折多双侧同时出现，愈合

49、时间长，易不愈合易不愈合198治治 疗疗 髓内钉固定髓内钉固定199200201Guanabens: Guanabens: Calcif Tissue Int 94Calcif Tissue Int 94Odvina: Odvina: J Clin Endocrinology & Metabolism 2005J Clin Endocrinology & Metabolism 2005Goh: JBJSB 2008Goh: JBJSB 2008Lenart, Lorich, Lane: NEJM 2008Lenart, Lorich, Lane: NEJM 20082028585岁，女，利塞膦酸钠岁，女，利塞膦酸钠66年年Bush and Chew, Radiology case report 2009 203出现症状后出现症状后2-32-3月月204205