PPI的合理应用PPT课件.ppt

1、PPIPPI的临床合理应用威远县人民医院消化肿瘤内科 2.前言v 上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI) 的问世，为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。PPI在各医院用药占相当大的份额。L O G OL O G O.3主要内容lPPI作用机制lPPI适应症lPPI临床应用中的问题L O G OL O G O.4主要内容lPPI作用机制lPPI的适应症lPPI临床应用中的问题5.PPIPPI种类 奥美拉唑 Omeprazole (1988年，瑞士、德国）（第一代） 兰索拉唑 Lansoprazole (1992年，日本）（第二代） 泮托拉唑

2、 Pentoprazole (1995年，德国）（第三代） 雷贝拉唑 Rabeprazole (1998年，日本）（第三代） 埃索美拉唑 Esomeprazole (2000年，英国） 艾普拉唑 IIaprazole (2007年，韩国)6.PPIPPI作用的靶位v器官水平：胃v细胞水平：壁细胞v亚细胞水平：分泌小管v分子水平：v分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822等)7.PPIPPI作用机制-质子泵8.PPIPPI作用机制-质子泵结合部位9.PPIPPI作用机制-活性泵活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔内的壁细胞膜上静息泵存在于胃壁细胞胞浆内，无泌酸功能，处于储备状态 当壁细胞

3、处于活性状态( 如进食) 时，大部分静息泵将转变为活性泵发挥生理功能。PPI对活性泵有作用，对于静息泵无作用。10.PPI作用机制-起效v对质子泵的抑制作用具不可逆性，只有当新的质子泵生成并插入壁细胞膜上时，质子泵泌酸的功能才能得以恢复。v质子泵再生主要在夜间完成。 早 餐 前 服 用PPI，约有75% 的质子泵处于激活状态而被抑制，其余25% 未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨 服 后 再 抑 制 其75%。 此 外，每 天 约 有25%质子泵再生。v一般PPI 3天达最大抑酸效果。11.PPI作用机制-维持vPPI作用消退的三种机制v机制1：胞浆内的静止泵补充进入分泌膜v机制2：内源

4、性还原物质(GSH)使PPI-酸泵解离v机制3 ：重新合成新的质子泵半寿期54hCys 822难以解离 3天达最大效应12.PPIPPI药理作用v 最有效抑制胃酸分泌v 抑制80-95%机体本身和食物刺激产生的胃酸v PPI与质子泵不可逆结合，抑酸作用持续24-48 hrv PH4发挥药理作用 主要内容lPPI作用机制lPPI适应症lPPI临床应用中的问题14. 适应症v消化系统疾病中的临床应用v应激性溃疡（SUSU）的预防v1、2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行） v2、第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告15.适应症消化系统疾病v消化性溃疡（PU）v胃食管反流病（GER

5、D）v幽门螺旋杆菌（HP）感染16.消化性溃疡（PUPU）vPPI是首选药物vqd，早餐前半小时服药，GU：6-8周，DU：4周17.消化性溃疡PPIPPI标准剂量18.胃食管反流病（GERDGERD）vPPI 是首选药物，单剂量PPI 治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI 无效可尝试用另一种PPI。v使用双倍剂量PPI 时，应分2 次分别在早餐前和晚餐前服用。vPPI 治疗的疗程至少应为8 周。v对于合并食管裂孔疝的GERD 患者以及重度食管炎患者，PPI 剂量通常需要加倍。v 2014年中国GERD 专家共识意见19.HPHP感染-根除指征第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告20.HPHP

6、感染-四联方案第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告21.HPHP感染-临床常见问题v 胃炎是一种感染性疾病，其根除治疗对象可扩展至无症状者。v 长期服用会使胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除可降低该风险。v 检测前必须停用至少周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少周。v 推荐铋剂种抗菌药物的四联方案根除，疗程为或。v 不推荐对岁以下儿童行常规检测。推荐对消化性溃疡儿童行检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行检测和治疗。v 老年人（年龄岁）根除治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除治疗应进行获益风险综合评估，个体化处理。v第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告2

7、2.适应症- -应激性溃疡（SUSU）的预防vICU患者和非ICU患者预防SU使用PPI的规范v抗血小板药物相关的SU的防治v非甾体抗炎药相关的SU的防治23.ICU ICU 、非ICU ICU 患者预防SUSU的PPIPPI规范具有以下1 项高危因素患者应使用预防药物：v（1）机械通气超过48 h；v（2）凝血机制障碍 INR 1.5，plt 50109L 1 或APTT正常值2 倍；v（3）1 年内有消化道溃疡或出血病史；v（4）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 10 分）；v（5）严重烧伤（烧伤面积 30%）；v（6）严重创伤、多发伤（创伤程度评分 16）；v（7）各种困难

8、、复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（ 3 h）等；v（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；v（9）ARDS；v（10）休克或持续低血压（持续低血压 30 min 指收缩压 90 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa）或较基础血压降低 40 mmHg）；v（11）脓毒症；v（12）心脑血管意外；v（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。v2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）24.ICU ICU 、非ICU ICU 患者预防SUSU的PPIPPI规范同时具有以下任意2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物：v（1）ICU 住院时间 1 周；v（2）粪便

9、隐血持续时间 3 d；v（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松250mgd 1）；v（4）合并使用非甾体类抗炎药。v2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）25.ICU ICU 、非ICU ICU 患者预防SUSU的PPIPPI规范v （1）具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群：v PPI ：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝拉唑10 20 mg，qd；埃索美拉唑20 40 mg，qd。首选口服，qd,不能口服者才考虑静脉给予。v （2）具备应激源同时具备多个（2 个及以上）高危因素的高风险人群：v 静脉给予，q12。

10、奥美拉唑40 mg，q12 h；泮托拉唑80 mg，qd 或40 mg，q12 h；兰索拉唑30 mg，q12 h；埃索美拉唑40 mg，q12 h。26.抗血小板药物相关SU的防治-标准化流程v 建议采用标准化流程进行风险评估和筛查27.抗血小板药物相关SU的防治-如何停用v 发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价。v 如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；v 如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是ACS、植入裸金属支架1 个月内、药物涂层支架

11、6 个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药3 5 d 后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，28.抗血小板药物相关SU的防治-临床问题v 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹林和PPI 联合治疗。v PPI ：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝拉唑10 20mg，qd；埃索美拉唑20 40 mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉

12、给予。v 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。29.NASIDs相关SU的预防v 2009 年美国胃肠病学会NSAID 溃疡并发症预防建议30.NASIDs相关SU的预防PPI：奥美拉唑20 40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝拉唑10 20 mg，qd；埃索美拉唑20 40 mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。L O G OL O G O.31主要内容lPPI作用机理研究lPPI适应症lPPI临床应用中的问题1.PPI1.PPI可否与H H2 2RARA同用? ?2.2.吞咽困难患者如何使用口服PPIPPI？3.3.配制注意事

13、项4.PPI4.PPI的给药时间与频数对药效的影响L O G OL O G O.331.PPI1.PPI可与H H2 2RARA合用吗？34.关于“夜 间 酸 突 破”v临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1h的 时 间 胃 内 PH4.0，称 为“夜 间 酸 突 破”现象（NAB）。35.关于“夜 间 酸 突 破”36.关于“夜 间 酸 突 破”v研 究 显 示，在奥美拉唑治疗失败的GERD 患者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服药一次的仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA 可提高到96%。v睡前加服H2受体阻滞剂，可使NAB发生率降低。37.38. PPI的作用部位是胃粘膜壁细

14、胞，但不能直接和胃发挥作用，无论口服还是静脉，都需要经过血液循环，到达壁细胞，进入细胞才能发挥抑酸作用，但PPI为碱性药物，对酸不稳定，直接口服会被胃酸破坏，因此均设计为肠溶制剂。PPIPPI均为肠溶制剂39. 2001年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑的新剂型MUPS,它是由1000 多个肠溶微囊压制成的片剂,在胃内崩解,肠内吸收,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给药。哪些口服PPIPPI可否制成混悬液饮服? ?40. 1、洛赛克（奥美拉唑） 和耐信（埃索美拉唑） 可以饮服。2、泮托拉唑、 雷贝拉唑等单一肠溶制剂不可裂解用药。3、PPI禁止压碎，吞咽困难患者口服PPI需选择合适剂型饮服

15、。哪些口服PPIPPI可否制成混悬液饮服? ?41.42.溶媒选择vPPI在PH4发挥药理作用， 都有水溶性差、对酸不稳定的特点。v不同溶媒的pH值范围不同：0.9氯化钠注射液pH值为4.57.0，5%葡萄糖注射液pH值为3.25.5。v加入PPI后溶液的pH有差异，稳定性也不同。 43.最好用生理盐水100ml稀释。4.PPI的给药时间与频数对药效有影响吗？45.v研究表明，用药时间对PPI持续抑酸有显著影响: 晨起服用奥美拉唑(20mg ) ，胃内PH3的持续时间约为14h ; 夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH 达到同样水平的时间只持续9h。早餐服药优于不进早餐服药02020404060

16、608080100100早餐后15min15min不进早餐pH4时间% OMP 20mg qd 1wk或 LAN 30mg qd 1wk相差25%P=0.01Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267. 47.v因为质子泵再生主要在夜间完成，处于更新阶段的质子泵中激活的数量减少，大多处于不能被抑制的静止状态，因此，睡前服用的作用不明显; 而早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量活性泵.v故早晨餐前服用抑酸作用最强。优化给药时机vPPIPPI均为短半衰期药物，消除快；v食物刺激使贮备PPPP进入分泌膜被激活，这一过程若与PPIPPI的吸

17、收达峰相平行，则抑酸效果最好；v服药过早PPPP激活时已大部消除；v服药过晚PPPP激活时尚未充分吸收；v最佳时间：早餐前 15-30 min15-30 min49.给药频度的影响v一定程度上增量的效果弱于增加给药频度v20mg bid 40 mg qdv持续泵入静滴静推分次用药增加了PPI “捕获”活性质子泵的机率药效学角度51.小 结v1.PPI1.PPI最有效抑制胃酸，持续24-48 hr,PH24-48 hr,PH4 4发挥药理作用。v2.HP2.HP根除指征广，推荐四联方案，疗程1414天。v3.PPI3.PPI预防应激性溃疡应规范使用。v4.PPI4.PPI均为肠溶制剂，禁止压碎，吞咽困难患者口服PPIPPI需选择合适剂型；v5.5.最好用100ml100ml生理盐水稀释；v6.6.早餐前半小时服用效果最佳。谢 谢 ！谢谢！