ICU镇痛镇静ppt课件.ppt

1、危重病人镇痛镇静治疗危重病人镇痛镇静治疗重症医学科 成莉莉1这是一个平常这是一个平常的的PICU患儿镇痛患儿镇痛 镇静治疗病例镇静治疗病例但希望能带给大家不平常的但希望能带给大家不平常的思思考考21镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录31镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录41 镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录5每日唤醒1.0mg加生理盐水至50m

2、l 0.05ug/kg/min微量泵入负荷剂量0.1mg/kg (缓慢静推) 维持剂量56ug/kg.min微量泵入咪达唑仑咪达唑仑 瑞芬太尼瑞芬太尼CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗初始用药方案（初始用药方案（02.24 19:30）6CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗治疗调整治疗调整患儿表情痛苦，吐管咬管，人机对抗明显，血压、心率较快FLACC 评分6分Ramsay评分4分02.24 19:30 瑞芬太尼瑞芬太尼 + 咪达唑仑咪达唑仑02.25 18:00 瑞芬太尼瑞芬太尼 + 咪达唑仑咪达唑仑0.070.08ug/kg/min02.24 23:00 瑞芬太尼瑞芬太尼

3、+ 咪达唑仑咪达唑仑 + 罗库溴铵罗库溴铵患儿人机合拍血压、心率降低FLACC 评分2-3分Ramsay评分4分血压下降明显血压下降明显患儿人机合拍血压、心率降低FLACC 评分1-2分Ramsay评分4分血压稳定血压稳定7CONTENTS2 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗治疗调整治疗调整02.27 行行CRRT治疗治疗 81镇镇 痛痛 镇镇 静静 治治 疗疗23病病 例例 介介 绍绍 讨讨 论论 及及 思思 考考 CONTENTS目目 录录9如何做好如何做好 ICU镇痛镇静治疗？镇痛镇静治疗？CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考WhyWhy镇痛镇静？镇痛

4、镇静？111213腹腔感染病例腹腔感染病例1415别乱动别乱动我难受啊我难受啊16物理约束Still moving,add one more1750%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆70%以上的患者存在焦虑与躁动-Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al : Stressors in ICU : Perception of the patient,relatives and health care team. Intensive Care Med 1999; 25:1421-1426-Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et a

5、l: Memory,delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573-58018快速动眼睡眠 6% ( Normal 25 %)严重的睡眠剥夺细胞因子释放增加炎症反应压力应激增加神经内分泌严重失调( ACTH, GH, Aldosterone, Adrenaline, .)对于对于ICUICU镇静镇痛，我们都知道镇静镇痛，我们都知道19ICU患者处在强烈的应激环境中 应激反

6、应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。强烈、持久的应激反应会对机体造成损害强烈、持久的应激反应会对机体造成损害, , 甚至可以危及生命甚至可以危及生命。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖 病理性应激病理性应激 陌生的环境陌生的环境 插管与卧床插管与卧床 担心预后，恐惧死亡担心预后，恐惧死亡20No place is more phobic than ICU！没有没有哪个地方哪个地方比比ICU更恐怖了！更恐怖了！我 们 成 了 坏 人 ?!21使身体不适和疼痛最小化使身体不适和疼痛最小

7、化控制焦虑，使心理性创伤最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化使患使患者者配合治疗配合治疗降低代谢速率，保护器官降低代谢速率，保护器官减轻减轻家属焦家属焦虑虑，增加医患合作增加医患合作ICU镇痛镇静治疗的目的意义镇痛镇静治疗的目的意义22ICUICU患者的镇静镇痛问题得到广泛关注患者的镇静镇痛问题得到广泛关注Riker RR, Fraser GL. Crit Care Clin 200923美国美国MVMV患者的流行病学调查患者的流行病学调查 (20012007)(20012007)174个ICU、109,671例MV患者镇静剂的应用从2001年的39.7%增加至2007年的66.7%Wunsch

8、 H, et al. Critical care medicine 200924疼痛往往被忽视疼痛往往被忽视l外科ICUl75%患者低估疼痛；镇痛药使用不足l21%神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药Cohen FL:Postsurgical pain relief:Patientss status and nurses medication choices.Pain 1980;9:265-274Crit Care Med 2002;30:2468-247225疼痛常见于疼痛常见于ICUICUl疼痛事件：行为疼痛量表BPS 5或数字评定量表NRS 3l兴奋事件：Richmond兴奋镇静量表RA

9、SS 1l严重疼痛事件：BPS 7或NRS6l严重兴奋事件：RASS 2且BPS 5Crit Care Med 2006;34:26疼痛未得到良好治疗：原因？疼痛未得到良好治疗：原因？丹麦一项外科ICU的调查：l患者：有时拒绝镇痛治疗担心成瘾l护士：对医生的镇静治疗措施存在疑问l医生：缺乏阿片类药物的有效剂量范围、作用时程、担心呼吸和循环抑制、影响意识判断考虑镇静更多，对疼痛估计不足考虑镇静更多，对疼痛估计不足27CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考How How 镇痛镇静？镇痛镇静？2801改变观念020304个体化治疗方案明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理镇痛镇静治疗是ICU综合治疗

10、的重要组成部分，并非可有可无并非可有可无293001改变观念020304个体化治疗方案明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理31镇 痛 与 镇 静 的 关 系n疼痛因素得不到去除，镇静治疗就不可能有效。反之，仅有镇痛而未配合镇静，其他焦虑恐惧的因素未得到有效去除，也不能达到减轻应激反应的目的。因此，镇痛镇静治疗往往需联合进行，不能相互替代。n阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时，具有相加或协同作用，可以降低各自的药物剂量，从而减少各自药物的副作用。CONTENTS3 讨论及思考讨论及思考321、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、

11、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 ICU中镇痛治疗的必要性单纯镇静治疗n患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生。n患者难以评估n存在疼痛n增加MODS的

12、风险n患者沉睡，对周围无意识以镇痛为基础的镇静n快速、可预测地拔管n能进行间歇评估n确保病人更舒适n降低MOF的发生n患者更清楚地意识到环境，能够与亲属互动延长住院时间，死亡率增加缩短住院时间，康复迅速332002年指南年指南2013年指南年指南用适合病人人群的量表，系统记录疼痛情况和对治疗的反应（C）对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛及对治疗的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（B）对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表疼痛行为量表(Beh

13、avioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察重症监护疼痛观察工具工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。34

14、镇 痛 与 镇 静 的 关 系强调优先、有效优先、有效地处理疼痛在镇痛镇痛的基础上实施镇静3501改变观念020304明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理个体化治疗方案 医师应根据患者的病情，充分考虑到患者的呼吸、血流动力学等因素，制定个体化镇痛镇静方案3601改变观念020304明确镇痛与镇静之间的关系 程序化管理个体化治疗方案根据患者情选择+ 个性化选择治疗药物 + 个体化选择用法用量37 疼痛评估疼痛评估 镇静评估镇静评估 l 镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗的的首要首要工作工作l 决定决定患者是患者是否否需要镇痛需要镇痛镇静、治疗是镇静、治疗是调整药物的调整药物的依依据据在在深度深度镇痛镇痛基

15、础之上的基础之上的适度适度镇静镇静！镇痛镇静的步骤镇痛镇静的步骤38什么是疼痛？什么是疼痛？ 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快不愉快感觉感觉和和情感体验情感体验。疼痛是一种身心疼痛是一种身心不舒适不舒适的感觉。的感觉。 世界卫生组织世界卫生组织 (WHO (WHO ， 1979 1979 年年 ) ) 国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会 (IASP (IASP ， 1986 1986 年年 ) )39Margo McCaffery 1968Margo McCaffery 1968“一个人说感到痛，这就是痛；一个人说感到痛，这就是痛；他说痛仍在，痛就仍

16、在。他说痛仍在，痛就仍在。”Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.40疼痛躁动处理原则疼痛躁动处理原则p 规律性规律性准确评估疼痛、躁动的状况，准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因首先寻找并去除可能的诱因p 非非药物治疗优先并全程实施药物治疗优先并全程实施p 要要有镇痛镇静目

17、标（先镇痛再镇静）有镇痛镇静目标（先镇痛再镇静）p 规律性规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量（每监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量（每4hr）疼痛、躁动处理原则疼痛、躁动处理原则41ICUICU疼痛评估疼痛评估n Pain assessment should be routinely in all patients(1B) 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）n Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU pati

18、ents who are able to communicate(B) 对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B)nVital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C) 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和

19、可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。治疗反应，应该定期进行、完整记录。42常常 用用 镇镇 痛痛 评评 估估 方方 法法无痛剧痛43面部表情评分法面部表情评分法 多多适用于婴幼儿 CHEOPS、OPS、BPS、CPOT等常常 用用 镇镇 痛痛 评评 估估 方方 法法44n The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 对不能沟通的IC

20、U患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B）ICUICU疼痛评估疼痛评估行为疼痛量表（BPS）45ICUICU疼痛评估疼痛评估新新PadPad指南推荐的疼痛评分：重症监护疼痛观察工具指南推荐的疼痛评分：重症监护疼痛观察工具critical - care pain observation tool, CPOTcritical - care pain observation tool, CPOT46 RamsayRamsay评估评估ComfortBComfortB评分法评分法可在床边操作、易于反复评估各年龄段儿童均可用，但相对复杂脑电双频指数评估脑电双频指数评估(BIS)(BIS

21、) 脑电波形变化与镇静深度存在相关其其 他：他：Brussels镇静评分、SAS评分、RASS评分常常 用用 镇镇 静静 评评 估估 方方 法法47RikerRiker镇静、躁动评分（镇静、躁动评分（SASSAS） 分值描述 定义 7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动1 不能唤醒对恶

22、性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令 48 RichmondRichmond躁动躁动- -镇静评分（镇静评分（RASSRASS）49谵妄评估谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前推荐使用谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前推荐使用“ICUICU谵妄诊断的意识谵妄诊断的意识状态评估法状态评估法” （CAM-ICUCAM-ICU）CAM-ICUCAM-ICU包含：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维包含：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降紊乱；意识清晰度下降50镇痛镇静镇痛镇静 常用药物常用药物51ICUICU镇痛药物镇痛药物

23、ICU临床用药特点n 需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用n 需随时调整药物种类和剂量n 患者药代/药效动力学不稳定n 患者镇痛镇静药物累积量大ICU理想的镇痛药物n 镇痛强度高n 易调控n 安全性高n 不良反应少n 代谢产物蓄积少首选阿片类药物52常用药效动力学53542013版美国PAD指南推荐用药流程舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh)每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPain Scal,BPS评分方法或Critical-Care Pain Observat

24、ion Tool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分若CPOT2或BPS4时以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量55当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分SAS评分5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kgh)的速率维持3SAS4分，每4小时评估一次若SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1g/(kgh)，脱机后继续维持不小于1h舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程56瑞芬太尼瑞芬太尼 代谢机制代谢机制独特性独特性n被血液和组织液中被血液和组织液中非特异性酯酶水解非特异性酯酶水解( (红红细胞细胞) )n抗胆碱酯酶药和非去极化

25、肌松药不影响代抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢谢n不干扰不干扰其它酯酶代谢药物的代谢其它酯酶代谢药物的代谢( (琥珀胆琥珀胆碱碱) )n主要代谢产物瑞芬太尼酸，其活性仅相当主要代谢产物瑞芬太尼酸，其活性仅相当于瑞芬太尼于瑞芬太尼1/3001/46001/3001/4600，由肾脏排泄（，由肾脏排泄（半衰期半衰期88-134min88-134min）n易通过胎儿体内迅速代谢，对新生儿无严易通过胎儿体内迅速代谢，对新生儿无严重影响重影响 持续输注持续输注无蓄积无蓄积芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线（瑞芬太尼）（瑞芬太尼）持续输注后半衰期恒定

26、（3-5min），与持续给给药时间药时间无关。57ICUICU特殊人群首选特殊人群首选肝、肾功能受损患者无需调整无需调整瑞芬太尼的剂量，包括肾移植患者。肥胖 患者根据理想体重理想体重而非实际体重计算瑞芬太尼的用量。儿 童2岁以上儿童药代动力学与健康成人一样，无需调整无需调整瑞芬太尼剂量。老人推荐65岁以上老年人的负荷剂量减少负荷剂量减少50%50%，持续输注速度减少输注速度减少2/32/3，个性化用药潘瑞玲. 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展. 中国误诊学杂志. 2011, 11(4)58安全用于肝肾功能受损患者瑞捷瑞捷的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异的清除率在健康

27、患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞捷至所需浓度。59瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9g/kg/h的剂量持续输注15天，体内瑞芬太尼酸无蓄积。60105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）样本量(n)组别镇痛基础组57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15g/kg/min起始，根据需要追加）镇痛，

28、必要时加咪达唑仑镇静镇静基础组48咪达唑仑滴定镇静，必要时用芬太尼或吗啡镇痛61临床应用 瑞芬太尼镇痛为基础的组合，较镇静为基础组：n 显著缩短机械通气期（达53.5h, P=0.033） n 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P0.001）n 有ICU留住期缩短趋势（达1天）n 最佳SAS和PI组间相同n 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%患者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）622013版美国PAD指南推荐用药流程瑞捷1支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为20g/ml）若CPOT2或BPS4时以0.5 g/(kgh)的速率增加瑞捷的用量首剂缓慢推注1.5 g/kg，观察患

29、者反应，持续静脉输注5 g/(kgh)当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具）632013版美国PAD指南推荐用药流程脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3 g/(kgh)，脱机后继续维持不小于1小时停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药3SAS4分，每4小时评估一次SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量SAS评分5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg /(kgh)的速率维持当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分1、Care Unit.Drugs 2006:66(3):365-385.2、Critical Care 2004,8:

30、R1-R11.3、Critical Care 2004,8:13-14.64镇静治疗在镇痛基础之上的适度镇静在在充分镇痛充分镇痛的基础上的基础上适度镇静适度镇静 ：l 减少人机对抗、抑制反常运动，达到改善氧合的目的；l 促进呼吸功能恢复，达到脱机拔管的目的。 苯二氮卓类 地西泮 咪达唑仑其他其他 丙泊酚 右美托咪定65镇静治疗镇静治疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种提高病人对机械通气、各种ICUICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等

31、。保持病人安全和舒适是睡眠等。保持病人安全和舒适是ICUICU综合治疗的基础。综合治疗的基础。66镇静治疗镇静治疗理想的镇静药具备的特点：理想的镇静药具备的特点： 起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。符合以上所有要求。67镇静治疗镇静治疗谵妄谵妄推荐采用非药物治疗措施预防谵妄推荐采用非药物治疗措施

32、预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄推荐右美托咪啶而非苯二氮卓推荐右美托咪啶而非苯二氮卓，以缩短谵妄时间，以缩短谵妄时间6801改变观念0203个体化治疗方案明确镇痛与镇静之间的关系04 程序化管理 实施程序化镇痛镇静管理，可以对镇痛镇静进行系统监测、维持系统监测、维持，督促镇痛镇静的准确实施准确实施，获得理想有效理想有效的治疗效果 69ICU 镇痛镇静：平衡镇痛镇静：平衡GOAL: GOAL: 病人舒适和（或）通气最佳病人舒适和（或）通气最佳镇静过度镇静过度机械通气时间延长住ICU时间延长并发症增加（VAP、栓塞、压疮、胃肠道动力下降等）增加诊断性检查等不足不足病人不适意外拔管人机对抗氧耗增加心肌缺血烦躁不安707172谢 谢 聆 听 !73