课件:危重病人的评估.ppt
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- 课件 危重 病人 评估
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1、ICU危重病人的评估危重病人的评估右医附院重症医学科谢素青2011-11-15卫生部重症医学科建设与管理指南(试行)对护士的要求:1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2、掌握重症监护的专业技术: 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗 气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重患者抢救配合技术3、除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力: 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛管理 重症患者的心理护理综合综合ICU收治
2、的病人收治的病人相对于各专科 而言,综合ICU收治的病人有以下特点l1、范围更广,包括全院所有的各个专科,如内科、外科、妇科、产科、儿科、手术室等。l2、病情复杂多变,病人往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变。如何体现如何体现ICU护理人员对各系统疾护理人员对各系统疾病重症患者的护理能力?病重症患者的护理能力?lICU护士的核心能力: 综合临床思维判断能力综合临床思维判断能力 专业技术操作能力专业技术操作能力 教育培训管理能力教育培训管理能力 对病人的评估对病人的评估贯穿整个治疗过程,正确快速的贯穿整个治疗过程,正确快速的评估可给临床治疗提供重要的依据。评估可给临床治疗提供重要的依据。危重
3、患者的评估原则 1、危重患者危重患者入室前评估入室前评估 2、危重患者危重患者入室时快速评估入室时快速评估 3、危重患者危重患者全身系统评估全身系统评估 4、危重患者危重患者持续评估持续评估危重患者评估的标准方法l从头到脚法从头到脚法 Head-to-toe approach (不易遗漏)(不易遗漏)l系统法系统法 Systems approach (看诊断,先看阳性系统)(看诊断,先看阳性系统)病人来源:l外院l急诊科l内科l外科 l妇产科l儿科l手术室评估目的评估目的1、危重患者入室前评估危重患者入室前评估: 为将入室的病人做好充分的、具有针对性的为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备
4、工作,为抢救病人赢得时间。准备工作,为抢救病人赢得时间。 2、危重患者入科时快速评估:、危重患者入科时快速评估: 对病人现状做出快速评价,获得重要信息,对病人现状做出快速评价,获得重要信息,指导治疗。指导治疗。 3、危重患者全身系统评估:、危重患者全身系统评估: 获得患者基础资料,了解患者发病前病史,获得患者基础资料,了解患者发病前病史,评估病情危重程度。评估病情危重程度。 4、危重患者持续评估:、危重患者持续评估:每班对患者现状做出评估,每班对患者现状做出评估,评价所实施治疗、护理的效果。评价所实施治疗、护理的效果。入入ICU前评估前评估1、危重患者入室前评估目的危重患者入室前评估目的: 为
5、将入室的病人做好充分为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作,的、具有针对性的准备工作,为抢救病人赢得时间。为抢救病人赢得时间。 了解病人简短资料:了解病人简短资料: 诊断或入院的原因诊断或入院的原因 性别与性别与年龄年龄 目前状况:生命体征、是否已建立人工目前状况:生命体征、是否已建立人工气道气道用物准备(常规) 床单位准备(约束带)床单位准备(约束带) 心电监护仪心电监护仪 吸痰用物吸痰用物 吸引装置吸引装置 人工呼吸皮囊人工呼吸皮囊 气管插管用物、呼吸机气管插管用物、呼吸机 给氧装置给氧装置 输液用具(碘伏、胶布、棉签等)输液用具(碘伏、胶布、棉签等) 注射泵、微泵注射泵、微泵 手
6、套;手消液手套;手消液l特殊准备: 亚低温治疗仪 血液净化仪 洗胃机 碳剂 穿刺包危重患者转运前的监护与评估危重患者转运前的监护与评估l对于需要持续监护或生命体征维持的危重患者来说,转运可视为一件大事。院内转运可增加危重患者的并发症发病率,并且比平常高9.6%的死亡率。因此,在转运前须认真评估患者病情,处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血液动力学极不稳定等。转运过程可增加患者的并发症l神经系统:神经系统:ICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧l呼吸系统:过度通气、低通气、气道阻塞、误呼吸系统:过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变吸、气胸、血气改变l心血管系统:血压升高或下降、心肌缺血、心
7、心血管系统:血压升高或下降、心肌缺血、心律失常、心跳骤停律失常、心跳骤停l胃肠系统:恶心、胃肠系统:恶心、呕吐呕吐禁止转运的情况 心跳、呼吸停止未复苏心跳、呼吸停止未复苏 有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管 血流动力学极不稳定,且未建立静脉血流动力学极不稳定,且未建立静脉 通道及未使用药物通道及未使用药物 急诊、急诊、ICU转送患者评估标准及转运人员要求:转送患者评估标准及转运人员要求:A级:符合下列条件之一者:医师、护士转运: 1、生命体征不平稳者2、使用机械或人工呼吸器者3、转运过程随时有病情变化的可能,有转运禁忌症但抢救需要医嘱必须转运者4、转运过程必须配带监护仪器、抢救药械者
8、B级:生命体征平稳但有下列情况之一者,2个以上护理人员转运: 1、持续静脉使用血管活性药者2、有创动脉导管置管者3、有意识不清、躁动者4、人工气道分泌物较多的患者5、自主活动严重障碍无陪护人员的患者C级:生命体征平稳但有下列情况之一者护士转运:1、有静脉输液的患者2、持续输氧的患者3、带有人工气道、心包、胸腔、脑室、腹腔及其它专科高危引流管的患者4、使用镇静药后意识抑制等改变的患者D级:除外上述情况的患者,护工转运护送ICU患者转运程序l决定:决定:转运前评估转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理的评估与处理l计划:计划:与接收部门的联系与接收部门的联系、选择转
9、运仪器、选、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症估计途中可能的并发症l实施:转运前确认、实施:转运前确认、转运途中监测转运途中监测转运中注意事项l解释:清醒的病人,家属解释:清醒的病人,家属l气道管理:吸痰,导管固定,氧气,气道管理:吸痰,导管固定,氧气,呼吸机呼吸机(PEEP?)?)l生命体征:尤其是血压,心率,生命体征:尤其是血压,心率,血管活性药的血管活性药的应用,如多巴胺应用,如多巴胺-微泵微泵l各引流管管理各引流管管理:l整床转运整床转运?平车平车?l急救用物急救用物(药物、呼吸囊等)药物、呼吸囊等)多巴
10、胺的应用l小剂量:小剂量:1-4ug/kg.min,选择性使肾与其他内脏血管选择性使肾与其他内脏血管扩张扩张,改善组织灌流状况增加尿量,防止贤衰,轻度改善组织灌流状况增加尿量,防止贤衰,轻度兴奋兴奋2受体受体-冠状冠状A和脑血管扩张。全身血管阻力稍降和脑血管扩张。全身血管阻力稍降低。低。l中剂量:中剂量:5-10 ug/kg.min,兴奋多巴胺与兴奋多巴胺与2受体,还受体,还可兴奋可兴奋B1受体受体-心肌收缩力心肌收缩力,心率增加,心输出量增,心率增加,心输出量增加(但同时增加一定心肌的耗氧量)。加(但同时增加一定心肌的耗氧量)。l大剂量:大剂量:10 ug/kg.min,兴奋兴奋受体(缩血管
11、),受体(缩血管),使外周血管收缩,阻力增大,血压使外周血管收缩,阻力增大,血压,但肾内脏血流,但肾内脏血流减少,对组织灌流不利,而心脏由于减少,对组织灌流不利,而心脏由于B1受体的过度受体的过度兴奋,心率过快,心肌耗氧量增加兴奋,心率过快,心肌耗氧量增加肾衰。肾衰。血管活性药的应用l多巴胺,多巴酚丁胺:kg3-50mll 1ml=3ug/kg.minl硝酸甘油,硝普钠: kg0.3- 50mll1ml=0.3ug/kg.minl肾上腺,异丙肾: kg0.03- 50mll1ml=0.03ug/kg.min入科时快速评估2、危重患者入科时快速评估目的:、危重患者入科时快速评估目的: 对病人现状
12、做出快速评价,获得重要信息,指导治疗对病人现状做出快速评价,获得重要信息,指导治疗要求入室后几分钟内完成。要求入室后几分钟内完成。l遵循遵循A-B-C-D-E顺序顺序l一般状况一般状况lA-气道评估气道评估lB-呼吸评估呼吸评估lC-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估lC-主诉主诉lD-药物和诊断性检查药物和诊断性检查lE-仪器和监测管道仪器和监测管道一般状况的评估l呼叫病人呼叫病人-患者是否清醒患者是否清醒l是否已连接必要的监护设备(吸氧、呼吸机、是否已连接必要的监护设备(吸氧、呼吸机、监护仪)监护仪)l休克?大出血?心衰?休克?大出血?心衰?-紧急药物是否已使用?紧急药物是否已使用?l重
13、要化验有无采集?重要化验有无采集?呼吸系统的评估l呼吸频率和深浅,胸部起伏呼吸频率和深浅,胸部起伏l呼吸道分泌物量与性状呼吸道分泌物量与性状l气管有无移位气管有无移位l胸廓前后径,胸部畸形胸廓前后径,胸部畸形l给氧方式和氧浓度给氧方式和氧浓度l呼吸音听诊呼吸音听诊l血气分析、血气分析、HB、SvO2l插管患者观察插管型号和深度及固定插管患者观察插管型号和深度及固定l呼吸机患者观察呼吸机设置参数,人机协调呼吸机患者观察呼吸机设置参数,人机协调l置胸管的患者观察皮下气肿,胸管引流情况置胸管的患者观察皮下气肿,胸管引流情况一、气道和呼吸的评估-A 和Bl患者是否有胸部起伏?患者是否有胸部起伏?l如果
14、患者有呼吸,观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果如果患者有呼吸,观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果l观察呼吸困难的表现:吸气性(吸气时间长观察呼吸困难的表现:吸气性(吸气时间长-上气道梗阻)?呼气上气道梗阻)?呼气性(呼气费力,时间更长性(呼气费力,时间更长-下气道梗阻、哮喘)?下气道梗阻、哮喘)?l有无气道异物梗阻?有无气道异物梗阻?l已建立的人工气道是否通畅并妥善固定?已建立的人工气道是否通畅并妥善固定? 听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况l指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测二、循环和脑灌注的评估-C(脉搏、血压、血压、 CVP、尿量)、尿量)
15、(一)脉搏的评估(触摸脉搏,主观感觉)(一)脉搏的评估(触摸脉搏,主观感觉)强弱强弱 1.洪脉当心输出量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏大有力,称洪脉见于高热病人。 2.丝脉当心输出量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力,扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人。 3.交替脉节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损,心室收缩强弱交替所引起,见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。 4.奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象,称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征 之一,主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时,吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加,但因心脏舒张受限,体
16、循环向右心室的回流量不能相应增加,使肺循环流入左心的血量减少,左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。脉搏频率(过快、过慢)脉搏节律 (全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断)全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断)l如如T波高尖的病人,有的波高尖的病人,有的T波可与波可与R波一样高,此时监护仪显示的频率可是是错的。波一样高,此时监护仪显示的频率可是是错的。从从A搏动评估搏动评估收缩压收缩压l未触及颈A搏动: 30mmHgl未触及股A搏动: 50mmHgl未触及挠A搏动: 60mmHg二、循环和脑灌注的评估-C(二)血压的评估血压的评估 成人正常:90-140/60-90mmHgl血压收缩
17、压血压收缩压(60mmHg),脑灌注不足,脑灌注不足-脑缺血缺氧脑缺血缺氧意识改变意识改变- 兴奋、兴奋、抑制。患者是否清醒?抑制。患者是否清醒?l脑灌注压(脑灌注压(Cerebral perfusion pressure, CPP),推荐范围为),推荐范围为50-70mmHg。l平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 脉压差=收缩压-舒张压 *正常成年人平均动脉压通常60mmHg,以确保重要脏器的血供 l脑灌注压脑灌注压=平均动脉压平均动脉压-颅内压颅内压 正常值:5-12cmH20,如CVP 5 cmH20,提示右心房充盈欠佳或血容量不足, 如CVP 15 cmH20 ,提示右心功能不良或血容量
18、超负荷。 指标临床意义BPCVP有效循环血量不足BPCVP 外周阻力过大或循环负荷过重BP正常CVP 容量负荷过重或右侧心力衰竭BP CVP正常有效循环血量不足或心排血量减少BP CVP进行性心脏压塞或严重心功能不全二、循环和脑灌注的评估-C(三)CVP监测监测休克代偿期休克抑制期程度轻度中度重度神志清楚,表情痛苦,精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分,有力100-200次/分速而细弱或测不到血压SBP正常或稍高,DBP升高脉压差小SBP为90-70,脉压差小SBP7
19、0以下或测不到尿量正常尿少尿少或无尿休克早期、晚期的症状体征休克早期、晚期的症状体征l观察临床症状和体征,以帮助判断监测数据的准确性、疾病的转归评估分析。观察皮肤颜色和温度,尤其关注口唇、粘膜和末梢肢体的颜色,评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。评估水肿程度,检查静脉充盈和触摸脉搏强度。主诉-Cl关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器l关注伴随症状关注伴随症状l体检体检l判断入院可能原因判断入院可能原因药物和诊断性检查-Dl尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路l开始记录出入量开始记录出入量l如果已用药,检查药物剂量和输注速度如果已用药,检查药物剂量和输注速度l重要化验标本和检查:电解质、快速血糖
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