危重病人镇静、镇痛ppt课件.ppt
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1、危重病人镇静、镇危重病人镇静、镇痛评价与药物选择痛评价与药物选择 宁津县人民医院重症医学科镇静镇痛的概念镇静镇痛的概念 镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛,减轻或预防病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗的目标镇痛镇静治疗的目标 (1)疼痛 (2)焦虑 (3)躁动 (4)谵妄 (5)睡眠障碍 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度
2、兴奋。刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其在人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,利于对气减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,利于对气管插管和机械通气的耐受,允许有创性治疗监测管插管和机械通气的耐受,允许有创性治疗监测操作的开展,保护病人的生命安全。操作的开展,保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状
3、态,并减轻各器官的代谢负担。输送状态,并减轻各器官的代谢负担。 ICU病人镇痛镇静治疗的目的病人镇痛镇静治疗的目的疼痛的概念疼痛的概念 疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验,并伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。引起疼痛的原因引起疼痛的原因创伤创伤意外、医源、心理意外、医源、心理手术手术疾病疾病各种管道各种管道疼痛疼痛 病人情绪变化心理不良事件心理不良事件是否发生心理不良事件? 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可心理不良事件心理不良事件 转出ICU 后是否好转?心理不良事件心理不良事件ICU环境因素环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)没
4、有哪个地方比ICU更恐怖了!疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响心血管系统 呼吸系统消化系统内分泌系统:儿茶酚胺分泌增加,促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高,导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖;抗利尿激素、醛固酮升高,导致水钠潴留 泌尿系统:因反射性血管收缩,抗利尿激素增加致尿少;也可因疼痛出现尿潴留等凝血系统:血小板粘附功能增强,纤溶功能降低,呈现高凝状态 免疫系统:淋巴细胞减少,网状内皮系统抑制,使免疫功能减弱 其他:因疼痛限制活动,使某些肌肉处于僵直状态;长时间不活动使静脉血淤积,加之凝血功能的影响,易致血栓形成疼痛评估疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛
5、评估应包括疼痛部位、特点、强度和加重及减轻的因素n从疼痛最轻到最强的顺序设定从疼痛最轻到最强的顺序设定0 0分(不痛)至分(不痛)至1010分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程分(疼痛难忍)的分值来代表不同的疼痛程度,让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值度,让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度来量化疼痛程度n有赖于医、护人员与患者的良好沟通有赖于医、护人员与患者的良好沟通语言评分法语言评分法 (Verbal rating scale, VRS)(Verbal rating scale, VRS)n 用一条用一条100 mm100 mm的水平直线,两端分别定为不的水平直线,两端分
6、别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。的地方画垂线标记,以此量化其疼痛强度。 视觉模拟法视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)n 一条从一条从010010的点状标尺,的点状标尺, 0 0代表不疼代表不疼1010代表疼痛难忍,由患者从上面选一个代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛数字描述疼痛 数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)n 由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分(或分(或0-50-5分)构成,程度分)构成,程度从不痛到疼
7、痛难忍从不痛到疼痛难忍n 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度度面部表情评分法面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPSFaces Pain Scale, FPS) 用于胸腹部手术后疼痛评估,从用于胸腹部手术后疼痛评估,从0-40-4分共分为分共分为5 5级级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人,术前训练其用病人,术前训练其用5 5个手指来表达自己从个手指来表达自己从0-40-4的的选择选择术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)疼痛评估推荐意见疼
8、痛评估推荐意见 应对应对ICUICU病人进行疼痛评估,选择恰当的方法定时病人进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。评估疼痛程度及治疗反应并记录。 患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法(标准。推荐临床使用数字评分法(NRSNRS)来评估疼来评估疼痛程度。痛程度。 观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为( (运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势) )和生理指标和生理指标( (心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率) ),并且监测,并且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重要方法,镇痛治疗前
9、后参数的变化是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流的病人。镇痛药物选择镇痛药物选择阿片类镇痛药非甾体类镇痛药NSAIDs阿片类镇痛药阿片类镇痛药 包括阿片类生物碱和人工合成的类似物,通过激包括阿片类生物碱和人工合成的类似物,通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用 吗啡:完全激动剂吗啡:完全激动剂 纳络酮:拮抗剂纳络酮:拮抗剂阿片类药物的特点阿片类药物的特点 常用阿片类药物的特点:常用阿片类药物的特点:吗啡:吗啡:作用时间较长,可间断给药;有欣快感。大量作用时间较长,可间断给药;有欣快感。大量时可引起组胺释放,导致低血压和其他副作用,肾功时
10、可引起组胺释放,导致低血压和其他副作用,肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。能不全时其代谢产物有延时镇静。芬太尼:芬太尼:起效快、镇痛作用强,是吗啡的起效快、镇痛作用强,是吗啡的75-8075-80倍。欣倍。欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。镇痛药物推荐意见镇痛药物推荐意见l芬太尼是一个快速起效镇痛药,适于急性疼痛芬太尼是一个快速起效镇痛药,适于急性疼痛病人。病人。l芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。肾功能不全病人。l吗啡和氢吗啡酮作用时间较长,适用于间断给吗啡和氢吗啡酮作用时间较长,适
11、用于间断给药。药。阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用 呼吸抑制呼吸抑制 低血压:组胺释放、迷走介导的心动过缓低血压:组胺释放、迷走介导的心动过缓 意识状态改变:在一些病人中会引起幻觉、加重意识状态改变:在一些病人中会引起幻觉、加重躁动,干扰对危重病患者的判断躁动,干扰对危重病患者的判断 抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留阿片类药物的使用注意阿片类药物的使用注意 建立个体化镇痛计划,加强沟通,保证协调一致建立个体化镇痛计划,加强沟通,保证协调一致的镇痛治疗。的镇痛治疗。 定时或持续注射阿片类药物比定时或持续注射阿片类药物比“按需求按需求”给药更给药更适合达到稳定的镇痛
12、疗效。适合达到稳定的镇痛疗效。 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。减少副作用。 焦虑与躁动的概念焦虑与躁动的概念焦虑焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状特征包括躯体症状( (如心慌、出汗如心慌、出汗) )和紧张感。和紧张感。躁动躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态是一种伴有不停动作的易激惹状态, ,或者说或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑,躁动的原因引起焦虑,躁动的原因对预后担心对预后担心对死亡的恐惧对死亡的恐惧对家人的思念对家
13、人的思念被约束于床上被约束于床上无法交流无法交流灯光长明灯光长明各种噪音各种噪音邻床的抢救、去世邻床的抢救、去世各种疼痛各种疼痛自身疾病严重自身疾病严重RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, (Sedation-Agitation Scale, SAS)SAS) * 恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激:指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟 镇静目标镇静目标病人安静,易唤醒,睡眠觉醒周期正常病人安静,易唤醒,睡眠觉醒周期正常 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗目标的设置主要取决于病人的急性病程、对
14、支持治疗措施的要求措施的要求 机械通气:较深镇静以促进人机协调机械通气:较深镇静以促进人机协调镇静目标应在治疗开始时确定,并根据病人临床病镇静目标应在治疗开始时确定,并根据病人临床病情变化定期再评价和调整情变化定期再评价和调整经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标物及剂量以达到预期目标镇静药物镇静药物 苯二氮卓类苯二氮卓类 丙泊酚丙泊酚苯二氮卓类苯二氮卓类 阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生码而产生顺行性遗忘顺行性遗忘,但不造成逆行性遗忘,是,但不造成逆行性遗忘,是
15、理想的镇静剂和催眠剂理想的镇静剂和催眠剂 没有镇痛作用,但与阿片类镇痛剂有没有镇痛作用,但与阿片类镇痛剂有协同协同作用,作用,可显著降低阿片类镇痛剂的用量可显著降低阿片类镇痛剂的用量 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同同 个体差异大,必须按个体化调整用药个体差异大,必须按个体化调整用药镇静药物的选择镇静药物的选择 安定(安定(diazepamdiazepam):):起效快、消除慢起效快、消除慢适用于长期镇静治疗,重复给药可产生蓄积适用于长期镇静治疗,重复给
16、药可产生蓄积 咪唑安定(咪唑安定(midazolammidazolam):):起效快,维持时间短。适用于治疗起效快,维持时间短。适用于治疗急性焦虑急性焦虑病人病人过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时致镇静延时数小时至几天的镇静可发生药物耐受数小时至几天的镇静可发生药物耐受每日间断唤醒每日间断唤醒病人,评估镇静目标,可减少咪唑安定病人,评估镇静目标,可减少咪唑安定的用量,缩短机械通气时间和的用量,缩短机械通气时间和ICUICU住院日住院日 氯羟安定(氯羟安定(lorazepamlorazepam):):长时间长时间(4848小时)
17、抗焦虑的推荐用药。与咪小时)抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似唑安定、异丙酚镇静程度相似起效较慢、半衰期长起效较慢、半衰期长, ,故不适于治疗急性躁动。故不适于治疗急性躁动。优点:对血压、心率和外周阻力无明显影响优点:对血压、心率和外周阻力无明显影响, ,对呼吸无抑制作用。对呼吸无抑制作用。缺点:是易于在体内蓄积缺点:是易于在体内蓄积, ,苏醒慢苏醒慢; ;其溶剂丙二其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。代谢性酸中毒及高渗透压状态。镇静药物的选择镇静药物的选择镇静药物的选择镇静药物的选择 丙泊酚、异丙
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