icu专家脓毒症经验谈 ppt课件.ppt

1、LOGO脓毒症脓毒症肺二科周二讲课肺二科周二讲课付亮付亮20120417LOGO提纲v脓毒症相关定义、机制脓毒症相关定义、机制v治疗总程序治疗总程序v治疗原则治疗原则v血管活性药物血管活性药物v抗生素治疗抗生素治疗LOGO脓毒症相关定义、机制 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（T，HR，R，WBC）（）（SIRS） +感染感染 =全身性感染全身性感染 （Sepsis） +器官功能不全器官功能不全 =严重全身性感染（严重全身性感染（Severe sepsis） +严重低血压严重低血压 =感染性休克感染性休克 （Septic shock）血压下降、少尿、乳酸升高LOGOHot Tipv 感染

2、损伤及非感染损伤感染损伤及非感染损伤-SIRS、脓毒症、脓毒症-器官损伤器官损伤 过度的过度的SIRS-MODS、生理储备衰竭、生理储备衰竭-死亡死亡 脓毒症脓毒症 （1）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低 （2）凝血系统激活，血栓沉积）凝血系统激活，血栓沉积LOGOHot Tip 创伤、感染、炎症创伤、感染、炎症-原发性损伤原发性损伤-机体防御、代偿机体防御、代偿-代偿失调、急性器官功能不全代偿失调、急性器官功能不全 （1）损伤、炎症持续存在（）损伤、炎症持续存在（2）HAP、VLI、细菌移位、细菌移位-二次损伤（三次、四次损伤）二次损伤（三次

3、、四次损伤）-多器官功能不全、衰竭多器官功能不全、衰竭-高分解代谢状态高分解代谢状态-生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽LOGO（-）治疗总程序v A-气道。气道。v B-呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）v C-循环。（补充血容量，必要时升压药物）循环。（补充血容量，必要时升压药物）v D-诊断和病因判断。诊断和病因判断。v E-经验性治疗。（抗生素，活化蛋白经验性治疗。（抗生素，活化蛋白C）v F-发现感染源。发现感染源。v G-胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）v H-血流动力学

4、。（评估复苏效果，防止血流动力学。（评估复苏效果，防止MOF）v I- 避免避免iatrogenic injury。（支持性治疗：镇静、止痛）。（支持性治疗：镇静、止痛）v J-判断治疗是否合适。判断治疗是否合适。v KL重新评估：感染状况重新评估：感染状况v MN-代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）LOGOv 附注：附注：v 活化蛋白活化蛋白C，是纤维蛋白溶解药，是纤维蛋白溶解药v 1.本品经凝血酶活化后使活化凝血因子本品经凝血酶活化后使活化凝血因子Va和和Va选择性灭活，具有抗凝作用。选择性灭活，具有抗凝作用。2.本

5、品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能浓度依赖性地延长蛋白后，能浓度依赖性地延长APTT。3.本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。v 适应证适应证 ：先天性蛋白：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性静脉炎缺乏引起的血栓性静脉炎(深部静脉血栓深部静脉血栓)，及急性，及急性肺血栓栓塞症。肺血栓栓塞症。 v 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品本品使用所附注射用水溶化，一般

6、以本品200300U加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂氯化钠注射剂5001000ml中于中于24h内缓慢输注。如使用内缓慢输注。如使用6天症状未天症状未见改善，即应考虑停药。见改善，即应考虑停药。LOGO（二）治疗原则v 迅速稳定病情迅速稳定病情 保持气道开放，保证氧和、通气。保持气道开放，保证氧和、通气。 机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸 麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压 PEEP可减少胸腔内经脉回流，加重低血压可减少胸腔内经脉回流，加重低血压 大量补液大量补液 等张晶体液，也可合并

7、使用胶体液等张晶体液，也可合并使用胶体液 此时心率快是代偿机制，不要干涉心率此时心率快是代偿机制，不要干涉心率LOGO（二）治疗原则v 重建循环重建循环常规使用晶体液（常规使用晶体液（NS、林格），不使用低渗的葡萄糖、林格），不使用低渗的葡萄糖液体量大可导致严重水肿液体量大可导致严重水肿大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒）大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒）肝功能损伤者不能使用乳酸肝功能损伤者不能使用乳酸右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用白蛋白可能恶化预后，也不使用白蛋白可能恶化预后，也不使用血和血浆只用于特定成分的补充血和血浆只用于特定成分的补充

8、羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标LOGO（三）血管活性药物保证器保证器官灌官灌注：注：脑、脑、心，心，肾、肾、肝、肝、胃肠胃肠粘膜粘膜多巴胺：多巴胺：+（小剂量，（小剂量，+（大剂量（大剂量正性肌力正性肌力），血管收缩），血管收缩）。）。可转化为可转化为NAd、Ad多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：1+心肌收缩，血管扩张；内脏灌注。心肌收缩，血管扩张；内脏灌注。常可与常可与NAd合用合用去甲肾上腺素：去甲肾上腺素： 1

9、+， 1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加优越；更加优越；Ad无内脏灌注作用，无内脏灌注作用，而而NAd有此作用。有此作用。与多巴胺合用，与多巴胺合用， +，可增加心，可增加心肌排血量、血压。肌排血量、血压。与多巴酚丁胺合用，与多巴酚丁胺合用， 主要是主要是肾肾上腺素能活性上腺素能活性肾上腺素：肾上腺素： 1+， 2+， 1+血管加压，治疗休克很好！不明血管加压，治疗休克很好！不明原因的休克，可用原因的休克，可用NAd和和Ad作作为最后手段。为最后手段。缺点：缺点：1、增加心肌氧需、增加心肌氧需2、增、增加乳酸加乳酸3、不利内脏灌注、不利内脏灌注*内脏器官灌注：内脏

10、器官灌注：扩张血管的药扩张血管的药物能保护内脏。物能保护内脏。LOGOICU内常见病原体v G-约约25% 大肠杆菌（大肠杆菌（25%） 克雷伯菌属克雷伯菌属/枸橼酸细菌属（枸橼酸细菌属（20%） 假单胞菌（假单胞菌（15%） 肠杆菌属（肠杆菌属（10%） 变形菌（变形菌（5%） 其他（其他（15%）v G+约约25% 金葡菌、肠球菌（金葡菌、肠球菌（20%） 凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（15%） 肺炎链球菌（肺炎链球菌（10%）v 真菌约真菌约3% 白色念珠菌白色念珠菌v 混合感染约混合感染约20%LOGO耐药菌vG+1.球菌球菌-葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌2.杆菌杆菌-梭

11、形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 vG-1.球菌球菌-奈瑟菌奈瑟菌2.球菌样杆菌球菌样杆菌-流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日咳咳3.杆菌杆菌 快速发酵快速发酵大肠杆菌，克雷伯杆菌大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌，肠杆菌 慢速发酵慢速发酵沙雷菌沙雷菌 氧化酶氧化酶- 志贺菌，沙门菌，变形菌，志贺菌，沙门菌，变形菌，不动杆菌不动杆菌 氧化酶氧化酶+假单胞菌假单胞菌 发酵类G-非发酵类G-LOGO（四）抗生素治疗逐渐出现的耐药菌群：逐渐出现的耐药菌群： 这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（这些耐药微生物包括

12、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠）、耐万古霉素肠球菌（球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生碳）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在内的微生物。）在内的微生物。LOGO耐药菌vG+1.球菌球菌-葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）2.杆菌杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 vG+耐药菌耐药菌 球菌球菌-MRSA，PRP，VREvG-1.球菌球菌2.球菌样杆菌球菌样杆菌3.杆菌杆

13、菌 vG-耐药菌耐药菌 杆菌杆菌-ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金属内酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶产超广谱-内酰胺酶LOGO链球菌v-溶血性链球菌溶血性链球菌1.肺炎链球菌，草绿色链球菌肺炎链球菌，草绿色链球菌2.致病力弱（部分溶血），正常菌群致病力弱（部分溶血），正常菌群3.亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症4.耐药菌：耐药菌：PRP（肺炎链球菌耐青霉素株）（肺炎链球菌耐青霉素株） v-溶血性链球菌溶血性链球菌1.酿脓链球菌酿脓链球菌2.毒力毒力 溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素）溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素） 侵袭力侵袭力

14、透明质酸酶，链激酶透明质酸酶，链激酶3.分为分为A B C D，致病的多为，致病的多为A族（化脓性链球菌），可引起族（化脓性链球菌），可引起三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）v-非溶血性链球菌非溶血性链球菌1.消化道链球菌，肠球菌消化道链球菌，肠球菌2.通常不致病（无溶血）通常不致病（无溶血）3.耐药菌：耐药菌：VRELOGOB-内酰胺酶vG-杆菌的两种B-内酰胺酶 AmpC酶酶，如如鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、阴沟肠杆、阴沟肠杆菌；肺炎

15、克雷伯杆菌、大肠杆菌。菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。 几乎对所有几乎对所有B-内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。 ESBLs，如如大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。 通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。检测方法检测方法 ExtendedSpectyum Lactamase以头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟、氨曲南为底物，能水解者；且这种水解能被克拉维酸钾所抑制。大肠杆菌克雷伯杆菌NDM-1染色体介导的耐药性

16、质粒介导的耐药性LOGO（四）抗生素治疗经验性抗感染的主要依据：经验性抗感染的主要依据：（1）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗生素，患者的临床表现生素，患者的临床表现（2）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平选用抗生素正确性的判断：选用抗生素正确性的判断：（1）培养结果）培养结果（2）病

17、死率）病死率（3）铜绿假单胞菌、）铜绿假单胞菌、MRSA、VRELOGO（四）抗生素治疗减少耐药菌群的办法：减少耐药菌群的办法：（1）遵循抗生素使用指南）遵循抗生素使用指南例：例：ICUVAP：12h内予万古霉素内予万古霉素+泰能泰能+环丙沙星，环丙沙星，12h-48h进行调整，疗程进行调整，疗程7天天（2）抗生素限制）抗生素限制减少使用三代头孢菌素减少使用三代头孢菌素减少使用泰能、克林霉素、万古霉素减少使用泰能、克林霉素、万古霉素鼓励使用氨苄西林鼓励使用氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦舒巴坦（3）抗生素轮换使用）抗生素轮换使用LOGO（四）抗生素治疗抗生素联合使用：抗生素联

18、合使用：（1）目的和时机）目的和时机（2）药物选用）药物选用（3）协同效应）协同效应（4）拮抗作用）拮抗作用（5）直接作用）直接作用（6）其他需要考虑的问题）其他需要考虑的问题 例：例：2种种内酰胺类合用，多为相加作用，很少有协调作用，有时会有对抗（肠内酰胺类合用，多为相加作用，很少有协调作用，有时会有对抗（肠杆菌、假单胞菌）。合用时双重感染增加。杆菌、假单胞菌）。合用时双重感染增加。绿脓杆菌绿脓杆菌内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类葡萄球菌葡萄球菌万古霉素万古霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类腹腔内感染腹腔内感染环丙沙星环丙沙星+甲硝唑甲硝唑中性粒细胞减少者中性粒细胞减少者万古

19、霉素万古霉素+头孢他啶头孢他啶LOGO（四）抗生素治疗需要外科干预的情况：需要外科干预的情况：（1）异物：静脉内导管）异物：静脉内导管（2）假体：关节置换假体感染，心瓣膜）假体：关节置换假体感染，心瓣膜/体内起搏器感染体内起搏器感染（3）抗生素不能进入部位的感染：慢性骨髓炎，脓胸，脓肿）抗生素不能进入部位的感染：慢性骨髓炎，脓胸，脓肿（4）坏疽：湿性坏疽）坏疽：湿性坏疽（5）正常引流通道阻塞：胆囊炎）正常引流通道阻塞：胆囊炎LOGO（四）抗生素治疗抗生素抗生素 分级使用：分级使用：（1）非限制抗生素）非限制抗生素（2）限制使用抗生素（主治医师）限制使用抗生素（主治医师）阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾头孢西丁头孢西丁氨曲南氨曲南依替米星依替米星克拉霉素克拉霉素左氧氟沙星、莫西沙星左氧氟沙星、莫西沙星氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑（3）特殊使用抗生素（副主任医师以上）特殊使用抗生素（副主任医师以上）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦拉氧头孢，泰能，美萍拉氧头孢，泰能，美萍万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁两性霉素两性霉素BLOGO小结v脓毒症相关定义、机制脓毒症相关定义、机制v治疗总程序治疗总程序v治疗原则治疗原则v血管活性药物血管活性药物v抗生素治疗抗生素治疗LOGO