肺 结 核第八版课件-PPT课件.ppt

1、 1882年德国科学家Robert Koch发现了结核杆菌 20世纪60年代的以异烟肼为代表的抗结核药物的问世 20世纪80年代爱滋病的流行造成结核感染加重 1993年WHO宣布结核病处于“全球紧急状态”，每年3月24日定为“世界防治结核病日” WHO积极推动全球实施结核病的DOTS计划结核病的发展史结核病的发展史 1、全球疫情 全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800万 WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。流行病学流行病学肺结核的流行环节肺结核的流行环节2、传播途径 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微

2、滴排到空气中传播肺结核的流行环节肺结核的流行环节3、易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。 （一） 病原学 （二）人体的反应病因和发病机制病因和发病机制(一) 结核杆菌 结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。结核杆菌电镜照片结核杆菌电镜照片( (一一) ) 结核杆菌结核杆菌( (一一) ) 结核杆菌结核杆菌 灭菌方法灭菌方法 烈日曝

3、晒烈日曝晒2 h 70%酒精酒精2 min 紫外线紫外线30 min 煮沸煮沸5min 512%来苏水来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法（二）（二） 人体反应人体反应 1、免疫与变态反应 结核病免疫 致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。1、免疫与变态反应、免疫与变态反应 结核病变态反应机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结

4、核蛋白)发生发生型型（迟发型）变态反应。（迟发型）变态反应。n强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 n全身反全身反 应应Tb中毒症状中毒症状 n其他表其他表 现现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎初感染初感染 1014D 23D再感染再感染3、原发性和继发性结核、原发性和继发性结核 1、原发感染原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、 变态反应-反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、 血行播散。 2、继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一

5、般不沿淋巴、血行播散（一）结核病的基本病变 1、渗出 白细胞浸润、 组织充血、 水肿病理改变病理改变 2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节 epithelioid cells Langhans giant cells Lymphocytes fibroblast cells 3、变质为主的病变 表现为干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成（二）基本病变的转归1、好转，痊愈 1）消散吸收 2）纤维化 3）钙化、骨化 4）空洞的转归2、恶化的进展 1）干酪样坏死 2）扩散 3）重新活动临床表现临床表现 病变范围小、深-无体征 病变范围大

6、,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征 （实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部 (好发:双上肺尖后段、下叶背段) 体征体征 (一)痰结核菌检查 1、痰涂片检查 2、痰结核菌培养 3、其他检测方法：PCR、核酸探针检测结核菌地DNA片段等实验室检查和其他辅助检实验室检查和其他辅助检查查 结核菌素试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 实验室检查和其他辅助检查实验室检

7、查和其他辅助检查结核菌素试验结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验临床意义： u 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一 定患病,(我国成年人70+%阳性) u 3岁儿童, 提示有活动性结核u 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 u 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。结核菌素试验结核菌素试验临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：u 受结核菌感染小于四周u 重症结核病或

8、严重营养不良 u 使用免疫抑制剂（激素时） u 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）影像学检查影像学检查1、胸部X线检查 部位：肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段 形态：多种形态，渗出、增殖、纤维化、干酪样和钙化样病灶等2、胸部CT检查 利于发现微小或隐蔽的结核病灶 利于与其他原因引起的肺部病变的鉴别 利于肺门、纵隔淋巴结肿大的发现支气管镜检查支气管镜检查直接镜下观察刷检、冲洗行结核菌检查取病灶组织病检适合痰菌阴性和临床诊断困难的患者 （一）诊断程序 （二）临床分型及诊断要点 （三）不典型肺结核 （四）肺结核诊断记录方法诊诊 断断（一）诊断程序（一）诊断程序 （1）可疑症状者筛选：痰菌及x

9、线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否 为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰（二）结核病的分类和诊断要点（二）结核病的分类和诊断要点 1999年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核1、原发性肺结核、原发性肺结核 包括原发综合征、支气管淋巴结结核； 原发综合征：肺部原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结 X线表现为：哑铃形。肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影，肺门及纵隔淋巴结肿大原发综合征原发综合征

10、2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核 急性血行播散性（粟粒性）肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核3、继发型肺结核、继发型肺结核 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核球结核球干酪性肺炎干酪性肺炎4. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 干性干性结核性胸膜炎 渗出性渗出性结核性胸膜炎 结核性脓胸结核性脓胸结核性胸膜炎结核性胸膜炎5、其他肺结核、其他肺结核 按部位及脏器命名：

11、如骨关节结核、肾脏结核、膀胱结核等6、菌阴肺结核、菌阴肺结核1、典型结核症状x线表现 2、抗结核治疗有效 3、 临床排除其它非结核疾病 4、PPD强阳性、Tb抗体（）6、菌阴肺结核、菌阴肺结核5、PCR和探针检测（）6 、肺外组织病理证实Tb7、 BAL液检出抗酸菌 8、 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。（三）不典型肺结核（三）不典型肺结核 1、免疫损害者 2、免疫损害的肺结核 3、极度免疫功能低下 4、爱滋病合并肺结核 5、糖尿病合并结核 6、支气管结核（四）肺结核的记录格式（四）肺结核的记录格式 慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺癌 淋巴瘤 结节病

12、发热病（伤寒、败血症、白血病）鉴别诊断鉴别诊断 1、支气管扩张 2、慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病 3、肺外播散并发症并发症 化学治疗 对症治疗 手术治疗治治 疗疗化学治疗化学治疗 适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程。 目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。化学治疗化学治疗 杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PSA等 注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；0.75g；前2月25

13、mg/kg；其后减至15mg/kg； 每日分2次服用(其它药均为每日一次)。化学治疗化学治疗 首选 INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、 PZA（吡嗪酰胺Z） 次选药EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲） KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星化学治疗化学治疗不同药物对不同代谢及部位菌群疗效： A群 快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INHSMRFPEMB） B群 细胞内半静止PZA易杀灭 （PZARFPINH） C群 半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFP可杀灭（RFPINH）

14、 D群 休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效 化学治疗化学治疗 给药方法与疗效 顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法） 目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 n 每日用药每日用药间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（）涂（） 2HRZSE/4-6HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6 H3R3E3 化疗方法与方案化学治疗化学治疗 给药方法与疗效 每周给药2-3次疗效与每日给药相

15、似。 板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。 板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一 个泡眼板上顿服； 复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶囊），如卫非特（rifater）、卫非乎150 （rofomaj150）、卫非宁300。对症治疗对症治疗 激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液 咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症) 抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开手术治疗手术治疗 适应症： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。 （一）督导化疗和管理 （二）归口管理 （三）病例报告和转诊 （四）住院和不住院治疗 （五）卡介苗接种 （六）预防性化学治疗结核病控制措施结核病控制措施谢谢！谢谢！