危重病人的发现与处理ppt课件.ppt

1、危重病人的发现与处理危重病人的发现与处理乐清市第三人民医院高旭海一、病情危重的征象一、病情危重的征象ABCDE法法 A、气道（Airway） B 、呼吸（Breathing） C、循环（Circulation） D、神经功能障碍（Disability） E、全身检查（Exposure）（一）气道评估（Airway asses sment） 氧是生命之源 气道是氧气进入的门户气道梗阻的体征 打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性会厌炎最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价

2、值大呼吸支持治疗氧气治疗氧气治疗人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理机械通气机械通气胸部物理治疗胸部物理治疗痰液引流痰液引流气溶胶吸入气溶胶吸入呼吸支持技术是危重症医学中呼吸支持技术是危重症医学中最重要的治疗手段之一最重要的治疗手段之一人工气道人工气道 有创有创 无创无创途径与方式途径与方式口咽管口咽管/鼻咽管鼻咽管气管插管气管插管/ 喉罩喉罩经鼻经鼻/经口经口明视明视/暗插暗插气管切开（有创）气管切开（有创）环甲膜穿刺环甲膜穿刺（有创）（有创） 适应症适应症 窒息或心跳呼吸骤停窒息或心跳呼吸骤停 呼吸衰竭呼吸衰竭 PO25060mmHg60mmHg 任何原因引起的自主呼吸障碍任何原因引起

3、的自主呼吸障碍 任何原因引起的呼吸保护反射任何原因引起的呼吸保护反射 气道梗阻气道梗阻 需作气道冲洗时需作气道冲洗时气管插管禁忌症气管插管禁忌症喉头水肿喉头水肿气道急性炎症气道急性炎症咽喉部水肿咽喉部水肿胸主动脉瘤压迫气管胸主动脉瘤压迫气管颈椎损伤颈椎损伤严重出血严重出血（二）呼吸评估（Breathing assessment） （1）呼吸运动 （2）呼吸节律 （3）呼吸频率 （4）SpO2、自然呼吸 气道压力：吸气期、呼气期 肺泡的通气/血流比（V/Q）0.8 RR：HR1：5、异常呼吸 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量

4、化概念不如血压、心率明显。 异常呼吸的观察异常呼吸异常呼吸分分 类类频率异常频率异常呼吸过速、呼吸过慢深度异常深度异常呼吸过度、呼吸浅快性质异常性质异常节律异常节律异常潮式呼吸、间停呼吸、点头呼吸、叹气式呼吸声音异常声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形式异常形式异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强呼吸频率呼吸频率可初步判断病情 呼吸频率 病情 12,20次/分正常 2025次/分轻症2530次/分重症3035次/分危症40次/分濒死呼吸节律 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广

5、泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸、呼吸困难、呼吸困难 端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸 肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。

6、 概念：呼吸困难（Dyspnea ）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念（2）危重指征 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。 端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 抬头耸肩 语不成句 不能说话 辅助肌参与颈静脉怒张 奇脉 四凹征 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重

7、肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描（3）体会要点 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS) 1991年ACCP/SCCM讨论

8、会上提出 T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。 呼吸异常是最敏感的生命体征呼吸异常是最敏感的生命体征 通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。最危急窒息、张力性气胸等喉梗阻插管、环夹膜穿刺、气管切开张力性气胸临床诊断、SPO2、急诊穿刺满灌胸水SPO2、急诊穿刺濒死性哮喘严重肺水肿最危急的呼吸异常表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等处理：气管插管，环甲膜穿刺喉梗阻三大体征 吸气期呼吸困难 喉喘

9、鸣 四凹征吸气性呼吸困难分期三大体征烦躁食、睡生命征安静无；活动有无正常正常安静有无正常正常明显有异常脉快极度、弱极度异常、紫绀度 极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀 进而躁动及四凹征减弱 心律不齐、脉搏细弱、血压下降 大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭 缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常最常见端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 左心衰湿性罗音 支气管哮喘哮鸣音 气胸患侧呼吸音减弱 最常见是心肺疾病约占90%； 先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。气胸误诊呼衰1例 男，72岁，晨送孙上学 中午突然气憋，进行加重 持续5

10、小时，胸片示气胸 1小时后死亡气胸 气胸是突然发生呼吸困难 主要体征是病侧呼吸音减弱最复杂ARDS 肺炎合并呼吸困难肺炎合并呼吸困难危重。 96年3例白肺，民工，24小时内死亡， 1例做尸检为ARDS； 97年有1例白肺，职工治愈；ALI/ARDS的诊断标准 （1）有发病的高危因素 （2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫 （3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg ARDS时PaO2/ FiO2 200mmHg （4）胸部X线检查两肺浸润阴影 （5）肺毛细血管楔压（PCWP） 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 凡符合以上5项可诊断为ALI/ARD

11、S。 易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病的几种疾病 （1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。 （3）严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的

12、严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。 导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。 呼吸困难 肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 肺炎老年人 肺炎DM，易发生低氧血症 呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气重症肺炎标准 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaCO260mmHg， PaCO2/FiO2

13、300 血压90/60mmHg 胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50% 少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析ARDS：呼吸急促+腹痛 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死最隐蔽肺梗塞等 肺栓塞 心包疾病 神经肌肉疾病 原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病

14、人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。心包疾病 心包疾病很隐蔽 心电图：低电压、普遍ST段抬高 超声心电图是最敏感的确诊检查神经肌肉疾患 肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气气憋憋或或SaO2下降下降 常见病因：格林巴列综合征、周期性麻弊、重症肌无力等 有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气易呼吸器通气 注意： 1、病史

15、决定检查（偏瘫 CT ，四肢瘫 神经肌肉） 2、先看呼吸、心电图 其他 （1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。（2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。（3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。（4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。（5）满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋 。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。、呼吸衰竭呼吸衰竭类型呼吸衰竭类型 根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为

16、 型型-缺氧而无缺氧而无CO2潴留潴留 （PaO260mmHg） 型型-缺氧伴缺氧伴CO2潴留潴留 （PaO250mmHg） 通过通过病情评估病情评估将呼吸衰竭分为四种类型将呼吸衰竭分为四种类型 泵衰竭泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。 肺衰竭肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变导致呼吸困难。变导致呼吸困难。 氧合衰竭氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环：因肺部动静短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间血液未能与肺泡进行

17、气体交换。在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。质水肿、肺纤维化中尤为明显。 通气衰竭通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。通气不足所致。 、经皮血氧饱和度 血氧分压血氧分压(PaO2）监测准确）监测准确: PaO2为动脉为动脉血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，正常为正常为10.713.3kPa (80-100mmHg ) 经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度(SaO2)监测监测 SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为为氧和血红蛋白结合的程度，正常为9597%。 与血气分析资料对照，与血气分析资料对照，89%6

18、0mmHg。 是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影响响SaO2显示的准确性。显示的准确性。 缺氧及二氧化碳潴留的症状缺氧及二氧化碳潴留的症状 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 头痛头痛 头痛头痛 意识障碍意识障碍 意识障碍意识障碍 精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱 活动受限活动受限 眩晕眩晕 脉快脉快 扑翼样震颤扑翼样震颤 低血压低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血瞳孔缩小，视神经乳头瘀血 紫绀紫绀 血压增高血压增

19、高 四肢血管扩张四肢血管扩张 多汗多汗注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对好些。好些。极低氧饱和度（ 70%） 濒死PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系） 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80%（几要死亡） 4kPa(30mmHg)，与每搏，与每搏量和血容量有关。量和血容量有关。 平均动脉压平均动脉压MAP=DBP + 1 /3脉压脉压 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。（）血压的测量 低血压时，袖套式无创测量血压不

20、准确，必要时要进行有创测压。 快速而有效的判断血压： 桡动脉：SBP80mmHg 股动脉： SBP70mmHg 颈总动脉： SBP60mmHg（）血压变化 突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射 突然升高：脑疝等、休克休克 休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。 发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导

21、致可悲的结局。 特别应注意病因：特别应注意病因： 过敏性： 药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。 失血性： 休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外

22、。分类按血流动力学变化分 低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失（容量绝对不足）（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血流分布性休克血管收缩舒张功能异常血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（容量相对不足） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间

23、隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克梗阻性休克血流的主要通道受阻血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤影响血流动力学的5个因素 1、阻力血管：包括动脉和小动脉 2、毛细血管： 3、容量血量：静脉 4、血容量： 5、心脏：休克的发展具有时相性 第第1阶段：早期可逆性（代偿性休克阶段：早期可逆性（代偿性休克缺血性缺氧期） 心排出量-血管扩张-儿茶酚胺-微血管收缩 第第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克阶段：晚期可逆性（失代偿性休克淤滞性缺氧期） 心排出量-血管扩张-失代偿血压补液必须超过血管容量或实际液

24、体丢失量 第第3阶段：难治性休克（阶段：难治性休克（不可逆期） 组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC 对补液已无反应休克的器官损伤 胰肾 血糖 尿量 心肺 ECG 呼吸/SaO2休克的治疗 病因性治疗 支持性治疗（1）提高氧输送 氧输送的监测：循环、呼吸、血液三方面的主要参数（2）容量调节（3）正性肌力药物及血管活性药物的应用（4）反搏技术的应用、高血压急症 临床综合征：需立即降低血压治疗，保护临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的。靶器官损害的。ACSACS心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压脑病高血压脑病脑出血脑出血肾衰肾衰子痫子痫 别名：高血压危象、恶性高血压别名：高血压

25、危象、恶性高血压 发生率：发生率：1%1%左右左右高血压脑病高血压脑病 头痛、呕吐或昏迷头痛、呕吐或昏迷 精神症状精神症状 视网膜病变进展视网膜病变进展 鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒( (CT、化验、化验) )脑卒中脑卒中 头痛、晕、呕吐头痛、晕、呕吐 偏瘫、麻、盲偏瘫、麻、盲 精神症状、昏迷精神症状、昏迷 鉴别：出血性、缺血性鉴别：出血性、缺血性急性肺水肿急性肺水肿 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 双下肺部湿鸣及干鸣双下肺部湿鸣及干鸣 心率心率，心尖舒张期奔马律，心尖舒张期奔马律 基础心脏病征基础心脏病征 超声心动图超声心动图 急性冠

26、状动脉综合征急性冠状动脉综合征 UAP，非，非ST MI， ST MI，猝死，猝死 胸痛、胸痛、ECG、酶动态比较、酶动态比较 监测：心电、血压、心率、血液动力学监测：心电、血压、心率、血液动力学( (漂浮导管、床旁超声漂浮导管、床旁超声) ) 主动脉夹层主动脉夹层 血压血压 90% 90% 胸、背、腹撕裂痛胸、背、腹撕裂痛 血压和脉搏不对称性，缺血血压和脉搏不对称性，缺血/ /坏死坏死 纵隔增宽纵隔增宽 确诊：食道超声、确诊：食道超声、CT、核磁、核磁 肾衰及其他肾衰及其他 尿少、尿多尿少、尿多 尿：蛋白、红细胞、管型尿：蛋白、红细胞、管型 血：血：BUN及及Cr增加增加 甲亢危象、嗜酪细胞

27、瘤、子痫甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫、心率 正常成人心率正常成人心率60100次次/分钟。分钟。 危重病人心率危重病人心率100次分钟，说明心脏还有次分钟，说明心脏还有代偿功能代偿功能 。 HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。环血容量不足和心功能不全征象。各种致病因素，例如大出血、感染（各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）细菌） 急性心肌梗死、胃肠道屏障功能急性心肌梗死、胃肠道屏障功能 交感交感-肾上腺轴兴奋肾上腺轴兴奋 A 精神紧张、兴奋烦躁精神紧张、兴奋烦躁C C 小动脉收缩小动脉收缩 B 皮肤苍白、四肢厥冷、尿量皮肤苍白、四

28、肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快心率加快、呼吸加快 回心血量 自我输血Autotransfusion Bp内毒素心率不出现心动过速 严重的失血性休克（处死假死状态） 脊髓源性休克 早期增快，代偿不全细而弱、心律 危险危险心律失常的评估与急救：心律失常的评估与急救： 、什么样的心律失常危险、什么样的心律失常危险 、危险心律失常的识别和分类、危险心律失常的识别和分类 、常见危险心律失常的、常见危险心律失常的ECG表现表现 、危险心律失常的处理原则、危险心律失常的处理原则 、常用紧急处理方法、常用紧急处理方法（）危险心律失常 心动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理： 心排血量不足：心

29、、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭（）快速鉴别危险心律失常要诀 快快 慢慢 宽宽 窄窄 齐齐 不齐不齐分析 心动过速 QRS波群宽窄 心律规整 有无QT延长或预激综合征史 心动过缓 窦缓、窦停 阻滞 窦房阻滞 房室阻滞严重心律失常的分析 一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药， 二是观察患者有无其

30、他缓慢的心律失常与传导阻滞，特二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿别是伴有阿斯合征的心动过缓。斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。 三是观察患者有无其他快速性心律失常。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。 及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常

31、见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。 心动过速快速识别 宽宽 窄窄 不齐不齐 齐齐室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘（非二氢吡啶类）、胺碘酮酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑

32、伴房颤、房扑伴LGL型预激型预激综合征综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄窄宽齐齐不齐不齐心动过速分类及药物处理心动过速分类及药物处理室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）室上速LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽宽齐不齐不齐心动过速分类及电转复（单向）心动过速 分类 窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）

33、常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性） 宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）（）常见危险心律失常ECG 室上性心动过速 室性心动过速：单形、多形 室颤、室扑 窦性停搏、窦性心动过缓 房室传导阻滞（II度II型以上） 房颤、房扑（）危险心律失常急救 首先要确认的情况首先要确认的情况 有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克胸痛、充血性心力衰竭、休克 有无血流动力学改变：血压下降有无

34、血流动力学改变：血压下降 临床其它情况：各脏器疾病临床其它情况：各脏器疾病 原则原则 挽救生命挽救生命 改善症状改善症状 去除病因去除病因治疗心律失常时要评估的项目 各脏器疾病及功能各脏器疾病及功能 心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长长QT综合征、心功能、心脏血栓综合征、心功能、心脏血栓 肺、肾功能肺、肾功能 原用药物原用药物 洋地黄类、洋地黄类、 阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 血电解质血电解质对已引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救 心动过速：心动过速： 电复律和电复律和/或胸外按压药物或胸外按压药物 心动过缓：心动过缓： 胸外按压和胸外

35、按压和/或紧急体外心脏起搏药或紧急体外心脏起搏药物物对未引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救 药物药物 抗心律失常药物抗心律失常药物 非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷 非药物非药物 机械刺激迷走神经机械刺激迷走神经 拳击拳击 胸外按压胸外按压 电复律电复律 起搏起搏 超速抑制超速抑制心动过缓治疗 阿托品阿托品 首次剂量：首次剂量：0.5mg iv；可在；可在35分钟内重复给分钟内重复给药药0.5-1.0mg，直至总量达，直至总量达0.04mg/kg或总剂或总剂量为量为3mg 可以气管内给药可以气管内给药 急性心肌梗死者慎用急性心肌梗死者慎用 对

36、发生在结下部位的阻滞无效对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗 体外经皮起搏体外经皮起搏 有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是有症状的心动过缓患者经皮心脏起搏是I类适应类适应症症 对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞对于有血流动力学不稳定的高度房室传导阻滞（莫氏二度（莫氏二度II型或三度）的患者也应即该行心型或三度）的患者也应即该行心脏起搏脏起搏心动过缓治疗 其他可选择的药物其他可选择的药物 肾上腺素：起始剂量肾上腺素：起始剂量210 g/min，从低剂量，从低剂量滴定至有效剂量滴定至有效剂量 多巴胺：多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定至，从低剂量滴定至有效剂量有效剂量 异丙肾上

37、腺素因有诱发房性心动过速或心房颤异丙肾上腺素因有诱发房性心动过速或心房颤动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓动的可能。现已渐取消用于治疗心动过缓心动过速的电转复治疗 原则：最快的速度，最安全的方法，最佳原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量的能量 同步低能量电复律同步低能量电复律 非同步高能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律 电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期） 可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相） 折返性室上性心动过速：50100J 心房扑动：50100J 心房颤动：100200J 单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律 可

38、用于以下心律失常 多形性室性心动过速 心室颤动 无脉室速 初始电量： 单相波：360J 双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）最大能量除颤后室速仍复发血流动力学仍不稳定的处理 胺碘酮胺碘酮 静脉注射 如为AMI，迅速开通相关冠脉治疗心动过速常用药物（I类） 心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次 主要用于房颤、房扑、预激综合征 有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（I类） 利多卡因 二线药物，当胺碘酮无效时辅助 用于室性心动过速或室颤 用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总

39、量不超过3mg/kg。 中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（II类） 受体阻滞剂：受体阻滞剂： 倍他乐克：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每分钟静脉推完；如有必要可每间隔间隔5分钟给药一次，直至总量达分钟给药一次，直至总量达15mg 艾司洛尔：艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推稀释后静推1分钟，分钟，5分钟后分钟后可重复一次，维持量可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min 用于室性心动过速风暴患者（定义：用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时小时内超过内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；次室速发作；发作时间超过数小时；多

40、见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射酮静脉注射 用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗搏器联合治疗 治疗心动过速的常用药物（III类） 胺碘酮胺碘酮 可用于窄或宽可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室波形心动过速（室上性或室性心动过速）性心动过速） 可用于房颤伴预激综合征可用于房颤伴预激综合征 可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）（包括心力衰竭） 不能用于长不能用于长QT间期引发的室性心动过速间期引发的室性心动过速 副作用：低血压

41、、心动过缓、肝损害副作用：低血压、心动过缓、肝损害治疗心动过速的常用药物（III类） 胺碘酮用法胺碘酮用法 150-300mg入入2030ml生理盐水或葡萄糖液生理盐水或葡萄糖液中中10分钟推完，必要时，分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复分钟后可重复150mg；维持剂量；维持剂量1mg/min持续持续6小时静点，小时静点，再减至再减至0.5mg/min静点，最大剂量静点，最大剂量2.2克克/日日治疗心动过速的常用药物（IV类） 非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）硫卓） 主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率，为二线药

42、物为二线药物 用于窄用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动波的心动过速（折返性室上性心动过速）过速） 在严重左心室功能不全时，此类药慎用在严重左心室功能不全时，此类药慎用 预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（IV类） 维拉帕米维拉帕米 方法方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使分钟可重复使用用5-10mg直至总量达直至总量达20mg 方法方法2：5mg，iv，q15min，直至总量，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（IV类

43、） 地尔硫卓地尔硫卓 15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注静脉推注,2分钟内推完分钟内推完 如有必要，如有必要，15分钟内可再静推分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg) 以后用以后用5-15mg/h的速率静点维持的速率静点维持治疗心动过速的其它常用药物 西地兰西地兰 0.4mg稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，2小时无效可再给小时无效可再给0.2-0.4mg 主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选不全者首选 不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用治疗心动过速的常用药物 腺苷腺苷 可用于窄可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性

44、室上性而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）心动过速） 用法：静脉快推用法：静脉快推6mg，12分钟未转复，可重分钟未转复，可重复二次复二次12mg，iv，间隔，间隔12分钟。中心静脉分钟。中心静脉给药，剂量减半给药，剂量减半 可安全有效地用于孕妇可安全有效地用于孕妇 副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。面色潮红传导的危险。面色潮红治疗心动过速的常用药物 镁剂镁剂 推荐用于尖端扭转型室速推荐用于尖端扭转型室速 给药方法：负荷量：硫酸镁给药方法：负荷量：硫酸镁12克入克入50100ml液中，液中，560分钟点滴或推注分钟点滴或推注 副作用：

45、快速给药可能导致低血压和心脏停搏副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏心力衰竭患者的非持续性室速的处理 非持续性室速与心性猝死之间的关系链条非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实并未被证实 目前没有证据显示抑制非持续性室速具有目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用改善预后的有益作用 对于无症状的非持续性室速可不予处理对于无症状的非持续性室速可不予处理 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗疗阵发性室上性心动过速的处理 机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法 用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐 深吸气后

46、屏气再用力做呼气动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）法） 颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次和按摩，每次时间不超过时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外缺血或脑血管意外阵发性室上性心动过速的处理 压迫眼球法压迫眼球法 嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指嘱病

47、人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为持续时间为1030秒。此法老年人不宜，秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌有青光眼或高度近视者禁忌 潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续没于冷水中持续30秒秒阵发性室上性心动过速的处理 食道调搏食道调搏 将食道起搏电极从鼻腔插入将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定

48、电极，以高出患者心动过速频率波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次次/分的频率起搏，分的频率起搏，10秒钟后突然关秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑的急诊处理原则 稳定血流动力学稳定血流动力学 维持窦性心律控制心室率维持窦性心律控制心室率 降低血栓栓塞的危险性降低血栓栓塞的危险性 转复治疗收入转复治疗收入EICU/CCUEICU/CCU房颤和房扑的处理 控制心室率的药物控制心室率的药物 地尔硫卓地尔硫卓 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄 镁剂镁剂 转复心律药物转复心律药物 胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平 房颤伴预激时禁用的药物（因为

49、增加旁路房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）前传） 腺苷、钙拮抗剂、地高辛、腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证 快速房颤或房扑引起血流动力学障碍快速房颤或房扑引起血流动力学障碍 阵发性房颤发生的头阵发性房颤发生的头48小时以内小时以内 房颤房颤48小时后食道超声心动图未见左小时后食道超声心动图未见左房血栓形成房血栓形成房颤与房扑电复律禁忌证 洋地黄中毒及低钾血症洋地黄中毒及低钾血症 房颤伴高度或房颤伴高度或III度度AVB或有病窦综或有病窦综合征合征 疑有心房内血栓者或外周血管栓塞疑有心房内血栓者或外周血管栓塞尖端扭转型室速（TdP） 后果严重后果严

50、重 常伴有常伴有QT间期延长间期延长 常伴有低钾、低镁常伴有低钾、低镁 某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项 询问既往病史和治疗史询问既往病史和治疗史 尽量得到以往的心电图尽量得到以往的心电图 检查血电解质，若血镁低于检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予，可给予10%或或25%硫酸镁硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注， 继以继以1-8mg/min持续静滴持续静滴 如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况如有心电监测，可回顾了解心动过速的诱发情况 如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。如