第十八章危重病人的营养精品课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《第十八章危重病人的营养精品课件.ppt》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第十八 危重 病人 营养 精品 课件
- 资源描述:
-
1、概述概述基础概念基础概念肠内营养肠内营养完全胃肠外营养完全胃肠外营养课后思考题课后思考题 一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢 (一)营养物质的构成和作用(一)营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。 脂类是脂肪和类脂的总称。另外,亚脂类是脂肪和类脂的总称。另外,亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸,是合成许多生物活性物质的前体物肪酸,是合成许多生物活性物质的前体物质,被称为必需脂肪酸。人体每日所需热质,
2、被称为必需脂肪酸。人体每日所需热能的能的10%10%1515来自蛋白质。正常人每日蛋来自蛋白质。正常人每日蛋白质的最低生理需要量约为白质的最低生理需要量约为353540g40g。 维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常生理功能。人体促进生长发育和维持正常生理功能。人体所需的无机盐包括常量元素和微量元素。所需的无机盐包括常量元素和微量元素。维生素维生素每日需要量每日需要量(mg/dmg/d)维生素维生素每日需要量每日需要量(mg/dmg/d)水溶性维生素水溶性维生素 VBVB12125 5 VBVB1 12525 VCVC1000100
3、0 VBVB2 22525脂溶性维生素脂溶性维生素 VppVpp200200 VAVA5 5 泛酸泛酸5050 VDVD0.40.4 VBVB6 65050 VEVE0.10.1 叶酸叶酸2.52.5 VKVK1010无机盐无机盐需要需要量量无机无机盐盐需要量需要量常量元素常量元素mg/(kgd)微量元素微量元素mg/d钠钠6982锌锌1020钾钾117156铜铜0.52钙钙8.0铬铬0.02镁镁7.38.7硒硒0.070.15氯氯106147锰锰2.02.5磷磷1931铁铁25 (二)能量代谢(二)能量代谢 生物体内物质代谢过程中所伴随着的生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放、转移和利用
4、的过程称为能量代能量释放、转移和利用的过程称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。 1 1、能量消耗有关概念、能量消耗有关概念 基础能量消耗(基础能量消耗(basal energy basal energy expenditure, BEEexpenditure, BEE) )是指人体在清醒而极度是指人体在清醒而极度安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率,多以率,多以kJ/d
5、kJ/d表示。表示。 静息能量消耗(静息能量消耗(resting energy resting energy expenditure, REEexpenditure, REE) )是指人体餐后是指人体餐后2h2h以上,以上,在合适的温度下,安静平卧在合适的温度下,安静平卧30min30min后所测得后所测得的人体能量消耗。的人体能量消耗。 代谢能量消耗(代谢能量消耗(metabolic energy metabolic energy expenditure, MEEexpenditure, MEE) )即危重病人静息能量消即危重病人静息能量消耗,因这类病人不可能达到真正的静息状耗,因这类病人不
6、可能达到真正的静息状态。态。 总能量消耗(总能量消耗(total energy expenditure, total energy expenditure, TEETEE)是指病人全天的能量消耗,等于静息)是指病人全天的能量消耗,等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。时的能量消耗。 2 2、能量代谢的测定与推算、能量代谢的测定与推算 (1)(1)能量代谢的测定:测定方法包括直接测能量代谢的测定:测定方法包括直接测热法和间接测热法,间接测热法又包括闭热法和间接测热法,间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法(合式测定、开放式测定和热
7、稀释法(FickFick法,亦称循环非直接测热法)。临床上常法,亦称循环非直接测热法)。临床上常用间接测热法中的开放式测热法和热稀释用间接测热法中的开放式测热法和热稀释法。法。 前者是通过测定吸入气和呼出气中前者是通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度,计算出机体一定时间氧和二氧化碳浓度,计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳,然后内所消耗的氧气和产生的二氧化碳,然后根据韦氏公式:根据韦氏公式: EE=1440EE=1440(3.941(3.941V0V02 2)(l.11l.11VCOVCO2 2) 推算出产生的热量即能量消耗;推算出产生的热量即能量消耗; 而后者则是通过测定心输
8、出量、动脉血而后者则是通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量,然后将动脉血和和混合静脉血的氧含量,然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得出氧耗量,以氧耗量计算出能量消耗。出氧耗量,以氧耗量计算出能量消耗。 (2)(2)能量消耗的推算:测定人体的能量消能量消耗的推算:测定人体的能量消耗需要一定的技术和设备,通常临床上可耗需要一定的技术和设备,通常临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据,按照经验公式推算据,按照经验公式推算BEEBEE。 较常用的是较常用的是Harris-BenedictHarris-
9、Benedict公式:公式: 男性男性 BEE=66.47+13.75W+5.0033HBEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A6.755A 女性女性 BEE=655.1+9.563W+1.85HBEE=655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A W W体重体重(kg); H(kg); H身高身高(cm); A(cm); A年龄(年龄(y) y) 上述公式被公认为预测正常人上述公式被公认为预测正常人BEEBEE的标准公式。但将该公式用于推算危重病的标准公式。但将该公式用于推算危重病人的人的BEEBEE时,推算结果与实测结果有较大差时,推算结果与实测结果有较
10、大差异。其主要原因是重危病人能量代谢情况异。其主要原因是重危病人能量代谢情况完全不同于正常人。完全不同于正常人。 3 3、能量摄入和氮平衡、能量摄入和氮平衡 能量摄入不足,尽管摄入足量蛋白质,仍能量摄入不足,尽管摄入足量蛋白质,仍将出现负氮平衡;如增加能量摄入,则维将出现负氮平衡;如增加能量摄入,则维持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。量。 营养支持时提供的非蛋白热卡数,营养支持时提供的非蛋白热卡数,一般根据病人的静息能量消耗、病人的活一般根据病人的静息能量消耗、病人的活动情况和营养
11、支持的目的来决定。通常认动情况和营养支持的目的来决定。通常认为在为在MEEMEE基础上再加上基础上再加上1515MEEMEE能量即为全能量即为全天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的过程中应监测各项代谢指标,包括过程中应监测各项代谢指标,包括MEEMEE和呼和呼吸商,分析营养支持的有效性,对营养支吸商,分析营养支持的有效性,对营养支持初期所确定的营养方案进行评价,针对持初期所确定的营养方案进行评价,针对性地调整原方案以使得营养方案更适合病性地调整原方案以使得营养方案更适合病人的实际情况。人的实际情况。 所谓营养评定就是对病人营养状态进行全所谓营养评定就是对病人
12、营养状态进行全面的估价。面的估价。合理的营养评定包括主观与客合理的营养评定包括主观与客观两部分。主观部分是了解病人既往营养观两部分。主观部分是了解病人既往营养状况与病史,体重变化、食欲情况、胃肠状况与病史,体重变化、食欲情况、胃肠道消化吸收功能及以往健康状况、所从事道消化吸收功能及以往健康状况、所从事的工作性质等。客观部分又包括静态和动的工作性质等。客观部分又包括静态和动态两种测定方法。态两种测定方法。 (一)静态营养评定(一)静态营养评定 1 1、躯体方面、躯体方面 (1 1)脂肪存储量的测定:可用三头)脂肪存储量的测定:可用三头肌皮肤皱褶厚度(肌皮肤皱褶厚度(thickness of sk
13、in-thickness of skin-fold, TSFfold, TSF)来反映机体脂肪存储量。即尺)来反映机体脂肪存储量。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值相比较来估计营养状况。成人平均理想值相比较来估计营养状况。成人平均理想值为男:为男:12.3mm12.3mm,女:,女:16.5mm16.5mm。 (2)(2)骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定 1 1)上臂肌肉周径()上臂肌肉周径(mid-arm muscle mid-arm muscle circumference, MA
14、MC)circumference, MAMC):又称臂肌围。臂:又称臂肌围。臂肌围的测量部位与肌围的测量部位与TSFTSF相同,先以软尺测量相同,先以软尺测量上臂周径,然后再按公式求出臂肌围值。上臂周径,然后再按公式求出臂肌围值。 臂肌围臂肌围(cm)=(cm)=上臂周径上臂周径(cm)-(cm)-TSF(mm)TSF(mm)0.3140.314 理想值一般为男性理想值一般为男性24.8cm24.8cm,女性为,女性为21.Ocm21.Ocm。 2 2)肌酐身高指数()肌酐身高指数(creaticreati-nine -nine height index, CHIheight index, C
15、HI) ):尿中的肌酐量随骨:尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人骼肌分解代谢的程度而异。收集病人2424小小时尿中排出的肌酐量,除以相同身高正常时尿中排出的肌酐量,除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到成人排出肌酐的预计量即可得到CHI, CHICHI, CHI正常成人为正常成人为1.091.09,营养不良时为,营养不良时为0.500.50。 2 2、反映内脏蛋白代谢的指标、反映内脏蛋白代谢的指标 (1)(1)血清蛋白质血清蛋白质 1)1)血清白蛋白(血清白蛋白(ALB)ALB):若排除肝源:若排除肝源性因素,则白蛋白是判断蛋白质营养不良性因素,则白蛋白是判断蛋白质营养不良
16、的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主要蛋白质。正常成人每日合成量和分解量要蛋白质。正常成人每日合成量和分解量均为均为15g15g,半衰期约为,半衰期约为2020天。天。 2)2)转铁蛋白(转铁蛋白(TEN)TEN):血清转铁蛋白:血清转铁蛋白的半衰期较短,约为的半衰期较短,约为8 8天。它被认为是蛋白天。它被认为是蛋白质代谢有变化时的较敏感指标。质代谢有变化时的较敏感指标。 3 3)视黄醇结合蛋白()视黄醇结合蛋白(RBPRBP)和甲状)和甲状腺素结合前白蛋白(腺素结合前白蛋白(TBPA) : TBPATBPA) : TBPA的半衰的半衰期为期为4848小时
17、,而小时,而RBPRBP则为则为1212小时,故饥饿时小时,故饥饿时血清血清RBPRBP和和TBPATBPA的变化比转铁蛋白早得多,的变化比转铁蛋白早得多,两者血中水平迅速下降。两者血中水平迅速下降。 (2)(2)免疫功能测定:营养不良病人常免疫功能测定:营养不良病人常伴有体液和细胞免疫功能降低,测定免疫伴有体液和细胞免疫功能降低,测定免疫功能可以反映病人的营养状况。常用的免功能可以反映病人的营养状况。常用的免疫指标包括迟发型皮肤超敏反应、淋巴细疫指标包括迟发型皮肤超敏反应、淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。 1 1)迟发型皮肤超敏反应()迟发型
18、皮肤超敏反应( delayed delayed hypersensitive skin test, DHThypersensitive skin test, DHT) ):用这:用这类试验测定营养不良者的免疫功能,最易类试验测定营养不良者的免疫功能,最易施行。皮内注入施行。皮内注入0.lml0.lml念珠菌、结核菌素纯念珠菌、结核菌素纯蛋白衍生物(蛋白衍生物(PPD)PPD)、发癣菌、球孢子菌素、发癣菌、球孢子菌素、链激酶链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎链激酶链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原,可使已对该抗原产生抗体反应的等抗原,可使已对该抗原产生抗体反应的病人出现皮肤硬结和红斑。病人出现皮肤硬结
19、和红斑。 2 2)总淋巴细胞计数()总淋巴细胞计数(TLC) : TLC) : 可以淋巴可以淋巴细胞的百分比乘以白细胞总数来计算,用细胞的百分比乘以白细胞总数来计算,用于估计周围血淋巴细胞总数。低于于估计周围血淋巴细胞总数。低于1500/ml1500/ml为异常。为异常。 TLCTLC淋巴细胞(淋巴细胞() )白细胞计数白细胞计数100 3)100 3)补体水平测定:一般补体水平测定:一般无感染、无应激的营养不良者,无感染、无应激的营养不良者,C C3 3水平较低。水平较低。如有应激、感染或创伤,如有应激、感染或创伤,C C3 3作为一种急性相作为一种急性相蛋白通常是正常或升高。蛋白通常是正常
20、或升高。 (二)动态营养评定(二)动态营养评定 1 1、体重、体重 一般在治疗过程中,体一般在治疗过程中,体重增加是营养状况好转的表现。但水钠潴重增加是营养状况好转的表现。但水钠潴留或脂肪存积亦表现为体重增加。因此,留或脂肪存积亦表现为体重增加。因此,最好用理想体重百分率来表示。即:理想最好用理想体重百分率来表示。即:理想体重百分率实测体重体重百分率实测体重/ /理想体重理想体重100100 2 2、氮平衡、氮平衡 摄入氮量即该日输入摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量,即氨基酸或蛋白质的总含氮量,即 摄入氮量(摄入氮量(g/d)g/d)输入营养液含氮输入营养液含氮量(量(g/L)g/L
21、)输入营养液量输入营养液量(L/d)(L/d) 2424小时排出氮量计算如下:小时排出氮量计算如下: 2424小时氮排出量小时氮排出量2424小时尿尿素氮小时尿尿素氮(g)+1g)+12(g)(2(g)(粪,汗)粪,汗)+2(g)(+2(g)(其他尿氮)其他尿氮) 因此氮平衡的计算公式是:氮平衡因此氮平衡的计算公式是:氮平衡(g/d)g/d)摄入氮量(摄入氮量(g/dg/d)- -尿中尿素氮尿中尿素氮(g/d)+3g/d)+3 3 3、电解质平衡、电解质平衡 电解质平衡是易电解质平衡是易测的指标,可以作为营养评定和营养支持测的指标,可以作为营养评定和营养支持疗效评价的一个指标。体细胞总体积的增
22、疗效评价的一个指标。体细胞总体积的增加或减少,必然伴有其构成元素钾、钠、加或减少,必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。氯、镁、钙的增加或减少。 (三)营养不良的诊断(三)营养不良的诊断 营养不良主要有营养不良主要有3 3类。类。 1 1、蛋白质营养不良(、蛋白质营养不良(kwashiorkor-kwashiorkor-likelike,恶性营养不良),恶性营养不良) 严重疾病病人因严重疾病病人因应激和营养素摄取的不足,以致血清白蛋应激和营养素摄取的不足,以致血清白蛋白、转铁蛋白降低,细胞免疫与总淋巴细白、转铁蛋白降低,细胞免疫与总淋巴细胞计数下降,但一般测量数值(体重身胞计数下降
23、,但一般测量数值(体重身高、三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围)正高、三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围)正常,临床上易被忽视。常,临床上易被忽视。 2 2、蛋白质能量营养不良、蛋白质能量营养不良(maras-musmaras-mus,消瘦型),消瘦型) 由于蛋白由于蛋白质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉与质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉与皮下脂肪。病人表现为明显的消瘦,皮下脂肪。病人表现为明显的消瘦,体重下降,肌酐身高指数与其他人体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低,但血清蛋白维持在体测量值均较低,但血清蛋白维持在正常范围。正常范围。 3 3、混合型营养不良、混合型营养不良 由于久由于久病长期营养摄入不足
24、而表现出上述两病长期营养摄入不足而表现出上述两种营养不良的某些特征,是一种非常种营养不良的某些特征,是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降,体内脂肪与与内脏蛋白质均有下降,体内脂肪与蛋白质储备空虚,多种脏器功能受损,蛋白质储备空虚,多种脏器功能受损,感染与并发症的发生率均高。感染与并发症的发生率均高。 肠内营养或称经肠内营养(肠内营养或称经肠内营养(enteralenteral nutrition, nutrition, ENEN)是经胃肠道以口服或管饲)是经胃肠道以口服或管饲(经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管)(经鼻胃管、鼻肠管或胃、空
25、肠造瘘管)补充营养物质的营养支持方式,是改善和补充营养物质的营养支持方式,是改善和维持营养最符合生理、最经济的措施。维持营养最符合生理、最经济的措施。 ENEN的优点:的优点: 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内,有利于合成内脏蛋白与代谢调节肝内,有利于合成内脏蛋白与代谢调节; ; 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性,维持肠粘膜的屏障功能,有防止肠整性,维持肠粘膜的屏障功能,有防止肠道细菌移位的作用道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄入条件下,采用在同样能量和氮摄入条件下,采用ENEN营营养支持的病人体重增加和氮保留均优于全养支
展开阅读全文