患者入院评估 ppt课件.ppt
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1、 对患者的评估及对患者的评估及 术后护理评估培训术后护理评估培训武鸣县人民医院护理部武鸣县人民医院护理部 谢艳兰谢艳兰 2016.3.10二甲评审要求依据:二甲评审要求依据:护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 广博的医学知识;广博的医学知识; 严谨的工作作风;严谨的工作作风; 高度的责任心;高度的责任心; 训练有素的观察能力及判断力;训练有素的观察能力及判断力; 五勤:勤巡视、勤视察、五勤:勤巡视、勤视察、 勤询问、勤询问、 勤思考、勤记录勤思考、勤记录1.评估目的评估目的2.评估内容评估内容3.评估方法评估方法4.评估的重点评估的重点 入院评估 评估目的评估目的 为分析、判断和正确作出
2、护理诊断提供依据。 评估内容评估内容1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 患者入院评估表 评估方法评估方法1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体
3、征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 评估的重点范围我院入院护理评估单:我院入院护理评估单: 住院患者首次护理评估单.doc 各种评估表填表说明书.doc填写要求:填写完整,不漏项缺项填写完整,不漏项缺项 主诉:要写病人的主观感受,主诉:要写病人的主观感受,主要症状主要症状疼痛:要写疼痛的部位,性质疼痛:要写疼痛的部位,性质皮肤情况
4、:破损要写面积、伤皮肤情况:破损要写面积、伤面情况;有手术切口或擦伤者面情况;有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明需在其他栏内注明高危既往史不要漏项,脑出血高危既往史不要漏项,脑出血、脑梗塞均属脑血管意外、脑梗塞均属脑血管意外有过敏史者:评估单上、体温单有过敏史者:评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明,临上、床头卡上均用红笔注明,临时医嘱上出院后用红笔填明时医嘱上出院后用红笔填明各栏内没能包含的内容请在各栏内没能包含的内容请在“其其他他”项中注明项中注明签名规范,在患者入院后签名规范,在患者入院后8小时内小时内完完成。成。* 注意:入院评估是对病人入院注意:入院评估是对病人入院时的详细评估,
5、一定要认真细致时的详细评估,一定要认真细致,对病人的病情、皮肤、引流管,对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录、大小便等如实记录意识状态:意识状态:(1)嗜睡:最轻度的意识障碍。)嗜睡:最轻度的意识障碍。(2)意识模糊)意识模糊(3)昏睡)昏睡(4)昏迷:最严重的意识障碍,可分为:浅昏迷、深昏迷)昏迷:最严重的意识障碍,可分为:浅昏迷、深昏迷 评估重点内容评估重点内容一:一:意识状态意识状态格拉斯哥昏迷计分法(GCS)睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答
6、错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分,正常为分,正常为1515分,总分低于分,总分低于7 7分为浅昏迷,低于分为浅昏迷,低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差,分说明预后差,7-107-10分为预后不良,分为预后不良,11-1511-15分为预后良好分为预后良好 昏迷 是严重的意识障碍,也是病情危急的信号。 按其程
7、度可分为: (1)浅昏迷 (2)深昏迷 深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失,无自主运动大部分丧失,无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应,对强对周围事物及声光刺激均无反应,对强烈刺激(如压迫眶上神经)可出现痛苦烈刺激(如压迫眶上神经)可出现痛苦表情表情各种刺激均无反应,全身肌肉松各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,弛,深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则,血压可有下降,机呼吸不规则,血压可有下降,机体仅能维持呼吸与循环的最基本体仅能维持呼吸与循环的最
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