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1、症状学症状学symptomatologyLOREM IPSUM DOLOR常见症状常见症状-发热发热 正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。常见症状常见症状-发热发热致热源分：外源性致热原（exogenous pyrogen）： 各种病原体，炎症渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物，内固醇物质，多糖体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子内源性致热原(endogenous pyrogen)： 白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰

2、素等。常见症状常见症状-发热发热n非致热源引起的发热：n体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。n产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。n散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。常见症状-发热临床分类：感染性发热非感染性发热常见症状常见症状-发热发热非感染性发热非感染性发热n 无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。n 抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.

3、538之间。n 内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。n 皮肤散热减少 ：广泛性皮炎，慢性心衰n 体温调节中枢功能异常：物理性，化学性，机械性n 自主神经功能紊乱：低热为主。n 原发性，感染后，夏季，生理性常见症状常见症状-发热发热n 临床表现：n 发热的分度：低热 37.338n 中等度热 38.139n 高热 39.141n 超高热 41以上n 发热的特点：n T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。n 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。n T下降期：出汗多、皮肤潮湿。常见症状常见症状-发热发热n热型及临床意义：n 测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。n 不同的病因所致

4、的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。LOREM IPSUM DOLOR4.回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤降至正常。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。LOREM IPSUM DOLOR5.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。常见症状常见症状-发热发热n6.波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。常见伴随症状常见伴随症状-发热发热发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈

5、色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。常见症状常见症状-发热发热问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等一、水肿的定义一、水肿的定义水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。常见症状常见症状-水肿水肿发生机制：血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡钠水潴留二、水肿的

6、发生机制二、水肿的发生机制n 组织间液的生产组织间液的回吸收1.心源性水肿心源性水肿 病因：右心衰竭发生机制：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。由下向上缓慢蔓延，伴右心衰竭的症状由下向上缓慢蔓延，伴右心衰竭的症状2.肾源性水肿肾源性水肿病因：各型肾炎和肾病 发生机制：肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。 自上而下迅速蔓延。自上而下迅速蔓延。 伴肾脏疾病的症状。伴肾脏疾病的症状。心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿

7、开始部位 从眼睑.颜面开始 从足部开始, 而延及全身 延及全身发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实,移动性小伴随病征 其他肾脏病 心功能不全征 病征，如高血压 如心脏增大， 蛋白尿，血尿， 心杂音，肝大 静脉压升高 3.肝源性水肿肝源性水肿n病因：肝硬化失代偿期n发生机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液n 回流障碍、继发性醛固酮增多、抗利尿激素n 分泌增多、有效循环血容量不足等常见症状常见症状-水肿水肿肝源性水肿（hepatic edema）： 原因： 门脉高压 低蛋白血症 淋巴回流障碍 醛固酮增多 特点： 水肿主要为腹水，漏出液 脾大，侧枝循环、肝功能减退表现

8、常见疾病：肝硬化 肝源性水肿的临床特点肝源性水肿的临床特点肝功能减退和门脉高压，主要表现为腹水 4.营养不良性水肿营养不良性水肿n病因：营养缺乏n发生机制：低蛋白血症血浆胶体渗透压下降营养不良性水肿临床特点营养不良性水肿临床特点n营养不良性水肿（nutritional edema）n 慢性消耗性疾病：长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，水肿常从足部开始逐步蔓延全身，水肿前有体重减轻、消瘦等5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿药物性：糖皮质激素，胰岛素，甘草制剂甲状腺功能减退：经前期紧张综合征：特发性水肿：妊娠中毒症、硬皮病、血清病等粘液性水肿（myxedema） 非凹陷性水肿，主要由于

9、组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。常见症状常见症状-水肿水肿问诊要点： 水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等 水肿与药物、饮食、月经的关系 伴随症状常见症状常见症状-水肿水肿伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大心源性水肿伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害肝源性水肿与月经周期有明显关系特发性水肿 LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR常见症状常见症状-咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸

10、道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。常见症状常见症状-咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰病因： 呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。 胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。 心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。 中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。 其他因素所致的慢性咳嗽：药物，胃食管反流习惯性及心理性咳嗽临床表现临床表现p 咳嗽的性质：n 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等n 湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等咳嗽发作与时间规律咳嗽发作与时

11、间规律n 骤起咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症、气管或支气管异物n 慢性咳嗽：见于慢性病变，如慢支炎、支扩、肺结核等n 发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）n 夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等n 清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等咳嗽的音色咳嗽的音色n咳嗽声音嘶哑：喉部、声带炎症或肿瘤波及喉返神经或喉返神经麻痹n 犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压，如白喉n 鸡鸣样咳嗽：常见于百日咳n 金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等压迫气管n 咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等 痰液的性质和痰量、气味痰液的性质和痰量、气味n 基本性质：粘液性、浆液性、脓性、血性n 特殊性质:铁锈色

12、痰(肺炎球菌肺炎)、粉红色泡沫状痰(急性肺水肿)、砖红色胶胨状痰(克雷伯杆菌肺炎)、烂桃样痰(肺吸虫病)、棕褐色痰(阿米巴肺脓肿)、草绿色痰(绿脓杆菌感染)、黄脓痰(化脓菌感染)n 痰量：少量、中量、大量n 气味：恶臭见于厌氧菌感染伴随症状伴随症状p伴发热:感染性呼吸道炎症.肺结核，胸膜炎等p伴胸痛:感染性炎症、肿瘤、气胸、肺栓塞等p伴体重减轻:结核、肿瘤等p伴咯血:支扩、结核、肿瘤、炎症等p伴呼吸困难:心肺疾患、喉头水肿、气胸、胸腔积液等p伴哮鸣音:支哮、气道异物、心性哮喘等p伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等常见症状常见症状-咯血咯血 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。

13、主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。出血机制： 炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管 毛细血管通透性增高，血液渗出 病变侵使小血管、小动脉瘤破裂 支气管静脉曲张破裂病病 因因p支气管疾病：如支扩、原发性支气管肺癌等p肺部疾病：如肺结核、肺炎、肺脓肿等p心血管疾病：如风湿性二狭、肺瘀血等p其他系统疾病n 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障等n 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩体病等n 风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等n 其它：肺出血-肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等临床表现临床表现p 年龄因素n 青壮年：肺结核、支气管扩张症、风湿性

14、二尖瓣狭窄n 中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌p 生活习惯：有生吃石蟹、喇咕者应考虑肺吸虫病咯血量咯血量n 少量： 咯血量100ml/dn 中等量：咯血量在100-500ml/d之间n 大量： 一日咯血量在500ml以上；一次咯血量在300以上者；无论咯血量多少只要出现窒息 大量咯血见于：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄n 全身情况n 差者：肺结核、肺癌n 尚好者：支气管扩张、肺囊肿颜色和性状颜色和性状鲜红色：支扩、肺结核、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫、肺泡出血砖红色：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粘稠暗红色:肺栓塞浆液粉红色泡

15、沫痰：左心衰伴随症状伴随症状p 伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺梗塞等p 伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等p 伴呛咳：肺癌、气道异物等p 伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等p 伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等p 伴黄疸:肺梗塞、钩体病、大叶性肺炎等常见症状常见症状-咯血咯血问诊要点： 年龄 咯血量 500为大量 颜色和性状 伴随症状 概念：概念：发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青紫色现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲

16、床等处较明显易于观察。发病机制发病机制 任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀。 血液中高铁血红蛋白达到30g/L可出现发绀。血液中硫化血红蛋白达到5g/L，可引起发绀。LOREM IPSUM DOLOR Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitat

17、ion ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consecte病因与临床表现病因与临床表现 （2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 。 分为： 淤血性周围性发绀：体循环淤血 缺血性周围性发绀： 严重休克

18、特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。 （3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。 周围血流缓慢。病因与临床表现病因与临床表现2.血液中存在异常血红蛋白衍化物（1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐等中毒导致Fe+被Fe+取代。特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。病因与临床表现病因与临床表现（2）硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫

19、化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。病因与临床表现病因与临床表现（3）先天性高铁血红蛋白血症：自幼发绀，无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般情况好。伴随症状伴随症状发绀性呼吸困难：重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻，气胸发绀伴杵状指：发绀型先天性心脏病及慢性肺部疾病发绀伴意识障碍及衰竭：中毒，休克，急性肺部感染问诊要点问诊要点发病年龄与性别发绀部位及特点发病诱因及病程常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难n 患者感到空气不足，呼吸费力。n 健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般

20、情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。n 常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难n 病因：n 呼吸系统疾病：n 气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤n 肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化n 胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液n 神经肌肉疾病：重症肌无力n 膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水n 心血管系统疾病：心衰、心包压塞n 中毒：各种中毒n 血液病：重度贫血 高铁血红蛋白血症n 神经精神性疾病：脑出血 脑外伤 脑炎 脑肿瘤常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难肺源性呼吸困

21、难： 由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难混合性呼吸困难：

22、原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍 常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难 心源性呼吸困难： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困难： 机制：肺淤血，肺泡弹性降 低，肺顺应性下降 引起。 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 心源性哮喘常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。 机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负 荷。 特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。 见于心功能不全的早期。常见症状常见症

23、状-呼吸困难呼吸困难n夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。n机制：n迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低n小支气管收缩，肺泡通气减少n肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重n呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢n特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性

24、啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难n右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。n机制：n右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢n血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢n淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少n常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难n其他类型呼吸困难：n（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。n 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）n（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二

25、氮类药物和有机磷杀虫药等。n 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。潮式呼吸（cheyne-stokes)，间停呼吸(Biots呼吸）常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难n（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。n 特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 n（4）精神或心理因素引起，如癔症。n 特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。常见症状常见症状-呼吸困难呼吸困难伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛

26、胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病第七节第七节 心心 悸悸Palpitation 概念：是一种自觉心脏跳动的不适感。心脏搏动可增强心率可快、可慢心律可规则或不规则 病因与临床表现病因与临床表现1.心搏增强：生理性：特点持续时间短，一般不影响正常活动，见于运动，紧张，饮酒，喝浓茶，应用某些药物病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。心室肥大，其他疾病：甲亢、发热、贫血特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。病因与临床表现病因

27、与临床表现2.心率失常：其严重程度与心脏病变程度常不一致心动过速心动过缓其他心律失常3.心脏神经官能症：年轻女性 发生机制发生机制一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。伴随症状伴随症状伴心前区疼痛 心绞痛，心梗，心肌炎，心包炎伴发热 风湿热，心肌炎，感染性心内膜炎伴晕厥或抽搐 高度房室传导阻滞，室颤，病窦伴贫血 慢性贫血伴呼吸困难 急性心梗，心衰伴消瘦及出汗 甲亢问诊要点问诊要点发作诱因，时间，频率，病程有无心前区疼痛，发热，头昏，头痛，晕厥，抽搐，呼吸困难，消瘦及多好，失眠有无心脏病，内分泌，贫血疾病，神经症有无嗜好浓茶，咖啡，烟酒，有无精神刺激史