病例书写与规范PPT课件.ppt

1、 病历书写规范（新）病历书写规范（新） 当前，对医务人员书写病历的要求，受当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院到多方面的影响，特别是最高人民法院关关于民事诉讼证据若干规定于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损有关医疗侵权损害案件实施害案件实施医疗机构举证医疗机构举证的制度，以及的制度，以及医医疗事故处理条例疗事故处理条例等法律、法规重新规制了等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势冲击和挑战，如

2、何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。的需要，是医务人员面临的新课题。病历的功能在扩展病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历单纯为医院病历单纯为医院“医、教、研医、教、研”服务的服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只显突出。因此对病

3、历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。其作为证据来对待。病历书写培训目录病历书写培训目录第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书

4、写内容及要求第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求第四章第四章 病程记录书写内容及要求病程记录书写内容及要求第五章第五章 知情同意书书写内容及要求知情同意书书写内容及要求第六章第六章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求新新病历书写基本规范病历书写基本规范的特点的特点六大变化：六大变化：一、基本原则：增加一、基本原则：增加“规范规范”。二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。三、知情同意书签署的要求。三、知情同意书签署的要求。四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录

5、、手术安全核查记录、手术清点记醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术中护理记录。者护理记录、手术中护理记录。五、对病历文书书写提出了一些细节要求。五、对病历文书书写提出了一些细节要求。六、增加了计算机打印病历的要求。六、增加了计算机打印病历的要求。 第一章 病历书写基本要求病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括包括门（急）诊病历门（急）诊

6、病历和和住院病历住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。录的行为。病历书写的原则（病历书写的原则（1010个字）：个字）：客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。病历书写工具：病历书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水

7、的圆珠笔。或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应计算机打印的病历应当符合当符合病历保存的要求病历保存的要求。病历保管要求按照卫生部医疗机构病历管理规定妥善保管病历期限门诊病历15年（医疗机构管理条例实施细则，医疗机构病历管理规定）住院病历30年（医疗机构管理条例实施细则）处方保管年限3-2-1 处方管理办法（2007-05-01） 第50条规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的

8、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。常见问题举例：错字、别字、漏字标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原保留原记录清楚、可辨，并注明记录清楚、可辨，并注明修改时间修改时间（旧版：修改日期），（旧版：修改日期），修改人签名修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血. （修改时间：（修改时间：2015年年9月月12日日1

9、0:13医师签名：医师签名：XXX医师）医师）错误修改例：.注意有无 出血.病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机

10、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。定后书写病历。个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。使用个性化签名注意事项签名方式稳定使用统一的、单一的签名模式，不得混签病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。（新增内容）（新增内容）抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(新增重点) 补充：并注明抢救完成

11、时间抢救完成时间和补记时间补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。“不具备完全民事行为能力的人”有哪些？“其法定代理人”又有哪些人？不具备完全民事行为能力人不满18岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其它近

12、亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）患者因病无法签字时，应当由其授权的人员患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字签字）；）；为抢救患者，在法定代理人或被授被授权人权人（旧版：近亲属、关系人旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（过去只要是直系亲属均可签字，现在必须是授权委托书上的那个人签字，不能再由其他人亲属签字）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者

13、近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 补充：并及时记录，代签字者应注明与患者的关系。第二章第二章 门（急）诊病门（急）诊病 历书写内容及要求历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄（出生年月（出生年月）、）、民族、婚

14、姻状况、职业、工作单位、住址民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用儿要注明体重。不得用“成年成年”、“儿童儿童”字样。字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主初诊病历记

15、录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。一步检查措施或建议。初步诊断、

16、医师签名写于右下角。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门诊病历质控问题类型及类型说明：门诊病历质控问题类型及类型说明： 一、门诊病历内容不完整（有空项）：无主诉无现病史无既往史无查体二、门

17、诊病历内容描述过于简单现病史描述过于简单既往史描述过于简单查体描述过于简单门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录急诊留观记录（新增内容）（新增内容）是急诊患者因病情需要留院观察是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住

18、院病历抢救记录书写内容及要求执行。书写内容及要求执行。急诊留观时间，平均不超过急诊留观时间，平均不超过7272小时。对于病情复杂、病情危小时。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。第三章第三章 住院病历书住院病历书写内容及要求写内容及要求概念混淆住院病历（俗称大病历）（俗称大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检

19、查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。是病人入院后最原始、最详尽的记录住院记录书写形式分为：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 第一节 住院病历及入院记录书写要求及格式书写要求及格式住院病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式 住院病历（俗称大病例）由住院病历（俗称大病例）由实习医师、试用期住实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后住院病历应于病人入院后24h24h内完成。内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师

20、指导下进行。应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。笔签名。 住院病历的格式 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式 入院记录是入院记录是住院病历的缩影住院病历的缩影。要求原则上与住。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突重点突出，简明扼要。出，简明扼要。 入院记录入院记录由住院医师书写。由住院医师书写。在病人入院后在病人入院后2424小小时时内完成。内完成。 入

21、院记录的书写要求及内容入院记录的书写要求及内容同住院病历同住院病历。 入院记录的格式一、一般资料一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉二、主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）（或体征）及持续时间。及持续时间。主诉书写注意事项主诉书写注意事项1 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过括性，一般不超过2020个字。个字。2 2主

22、诉描述要准确，不能含糊其辞。主诉描述要准确，不能含糊其辞。3 3主诉一般用主诉一般用症状学症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。症状。4 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过不超过3 3个。个。如如“发热发热4天，皮疹天，皮疹1天天”。入院记录书写内容及要求 如用如用“体征体征”代主诉，而现病史中发现有代主诉，而现病史中发现有“症状症状”的需扣分！的需扣分！ “ “症状症状”是病人自己向医生陈述（或是别是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现。人代述）的痛苦表现。如头

23、疼、腹痛、鼻塞如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等。、恶心、呕吐等。 “ “体征体征”是医生给病人检查时发现的具有是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如诊断意义的征候。如生命体征生命体征，包括体温、，包括体温、脉搏脉搏、呼吸、血压等，又如：、呼吸、血压等，又如：右下腹右下腹麦氏点麦氏点反跳痛反跳痛是诊断是诊断阑尾炎阑尾炎的的阳性体征阳性体征；角弓反张角弓反张、颈项强直颈项强直是诊断是诊断破伤风破伤风的阳性体征。的阳性体征。三、现病史三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。细情况、应按时间顺序书

24、写。（一）书写内容（一）书写内容 1 1 发病情况发病情况 2 2 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 3 3 伴随症状伴随症状 4 4 诊疗经过及结果诊疗经过及结果 5 5 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 6 一般情况一般情况 ( (二二) ) 注意事项注意事项 1 1 内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。 2 2 现病史应与主诉一致。现病史应与主诉一致。 3 3 书写时要注意逻辑性。书写时要注意逻辑性。 4 4 发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。入院记录书写内容

25、及要求四、既往史四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。（一）书写内容（一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、预防接种史、手术外伤史、手术外伤史、输血史输血史、药物（食物）过敏史等。、药物（食物）过敏史等。入院记录书写内容及要求（二）既往史（二）既往史注意事项注意事项 1 1 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期及手术结果；外伤手术外伤史应写明因何种疾病做

26、何手术、手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。日期、部位程度、诊疗及结果等。 2 2 过敏史应写明过敏史应写明致敏原名称致敏原名称、发生时间发生时间、反应类型及程度、结果。、反应类型及程度、结果。 3 3 预防接种史应记录其种类及预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期最近一次接种日期。 4 4 对对长期使用的药物和可能成瘾等药物长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。应当注明药名和使用情况。 5 5 诊断已经明确的，可写病名，但须在诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号病名上冠以引号，还需记录患病，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等，日期、病情、诊

27、疗情况及结果等，做过特殊检查者，应写明检查日期、检做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论查发现及结论。入院记录书写内容及要求五、个人史、月经史及婚育史五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容（一）书写内容 1 1 个人史个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。婚姻家庭关系是否和睦。 2 2 月经史月经史

28、包括初潮年龄、行经期天数包括初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量（色泽及性状，有无痛经、血经时间（或闭经年龄），月经量（色泽及性状，有无痛经、血经、白带等经、白带等 ）、痛经及生育等情况。）、痛经及生育等情况。 3 3 婚育史婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。配偶健康情况。（二）注意事项（二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊以上内容应据

29、实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。断相关的内容。入院记录书写内容及要求六、家族史六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等和日期。必要时追问起祖

30、父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。系图。入院记录书写内容及要求七、体格检查七、体格检查（一）书写内容：（一）书写内容： 体温（体温（T T）、脉搏（）、脉搏（P P）、呼吸（）、呼吸（R R）、血压（）、血压（BPBP）、身高）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部

31、（肝、脾等）、肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。脾等）、肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。（内容要重点突出，简明扼要。内容要重点突出，简明扼要。 ） 专科检查：根据各专科情况，详细专科查体及书写。如：专科检查：根据各专科情况，详细专科查体及书写。如：一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（

32、意识清楚、嗜睡、昏睡、（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。性病容或恶病质。 入院记录书写内容及要求 皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或

33、肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。及有无黏连及

34、压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。入院记录书写内容及要求 头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔

35、（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。入院记录书写内容及要求 口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并

36、注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。有无呛咳。 喉：发

37、音情况。喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）入院记录书写内容及要求 胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块

38、等）。胸壁有无水肿、皮下（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏：肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。 触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明

39、部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。入院记录书写内容及要求 心脏：心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间触诊：心

40、尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（离（cmcm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图： 入院记录书写内容及要求心脏听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、心脏听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与与A2的比较、额外心音、的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦奔马律）。杂音的部位、性质、心动

41、期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。音，心律失常时应比较心率和脉率。血管：血管：桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、Duroziez征（征（杜罗征）。杜罗征）。血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。血压：左、右上肢收

42、缩压、舒张压、必要时与下肢对比。入院记录书写内容及要求腹部：腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、

43、性状、软硬度、压痛、移动度）。肝脏：肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以cmcm表示之）、表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。胆囊：胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。可否触及其大小、形态、压痛。入院记录书写内容及要求脾脏：脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应可否触及其大小、形态、压痛

44、、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，以图标，并记录以下三条线：第一，ABAB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，垂直距离；第二，ACAC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，第三，DEDE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用尚须注意硬度、表面光滑度及触

45、痛等。距离测量一律用cmcm计，计，误差不得大于误差不得大于0.5cm0.5cm。肾脏：肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。压痛、移动度。入院记录书写内容及要求 膀胱：膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下界以叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下界以cmcm记，有无移动性浊音、肾记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。区叩击痛）。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。录其

46、部位及性质等。 肛门直肠：肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。入院记录书写内容及要求外生殖器：外生殖器：男性男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。女性女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖

47、器的：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。脊柱：脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无畸形，如杵状指，指、趾畸形

48、，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。入院记录书写内容及要求神经检查：神经检查：感觉：感觉：浅感觉浅感觉包括痛觉、温湿觉、触觉。包括痛觉、温湿觉、触觉。 深感觉深感觉包括音叉震动觉及关节位置觉。包括音叉震动觉及关节位置觉。运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不运动：肌肉有无紧张及萎缩，

49、有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。正常的动作，共济运动和步态如何。反射：试验种类很多常规检查如下：反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射：浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：病理反射：在一般情况下检查弹指反射（在一般情况下检查弹指反射（HoffmannHoffmann征），趾伸拇反射征），趾伸拇反射(Babinski(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有征，具有

50、同样意义而检查法不同者有CordonCordon征、征、 ChaddockChaddock征），脑膜刺征），脑膜刺激征激征( Kerning),( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（坐骨神经痛时的直腿抬高试验（LasaqueLasaque征）。征）。入院记录书写内容及要求（二）体格检查注意事项（二）体格检查注意事项 1 1 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2 2 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3 3 表述要准确，表述要准确，用词不能模棱两可。用词不能模棱两可。 4 4