病历书写基本规范PPT课件.ppt

1、病历书写基本规范病历书写基本规范一、概述部分：一、概述部分： 卫生部新修订的卫生部新修订的病历书写基本规范病历书写基本规范总计五章三十八条。总计五章三十八条。 要求全国各级医院执行时限：要求全国各级医院执行时限：2010年年3月月1日起用，原试行日起用，原试行规范规范废废止。止。 新规范涉及到卫生部发的与新规范涉及到卫生部发的与规范规范相关三个文件和一个条例要一并相关三个文件和一个条例要一并执行落实。执行落实。 1、规范规范第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求，要按照卫第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求，要按照卫生部（生部（2001）286号文件规定执行；号文件规定执行； 2、规范规

2、范第三十五条规定：特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部第三十五条规定：特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部1994年发布年发布医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第第88条规定执行；条规定执行； 3、规范规范第三十六条规定：中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条规定：中医病历书写基本规范另行制定。 4、规范规范第三十七条规定：电子病历基本规范按照卫生部：卫医政第三十七条规定：电子病历基本规范按照卫生部：卫医政发发201024号文件卫生部关于印发号文件卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）的通知执行。的通知执行。 5、规范规范第三十四条规定：住院病案首页填写质控

3、要求中（医院感第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求中（医院感染诊断的填写要求按照染诊断的填写要求按照2006年年6月月15日发布的日发布的医院感染管理办法医院感染管理办法执行。执行。第二部分第二部分规范规范涉及到的核心医疗涉及到的核心医疗制度制度1、规范第二十二条第（三）项、规范第二十二条第（三）项“上级医师查房记录上级医师查房记录”2、规范第二十二条第（四）项、规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”3、规范第二十二条第（五）项、规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录交（接）班记录”4、规范第二十二条第（八）项、规范第二十二条第（八）项“抢救记录抢救记录”5、规范第

4、二十二条第（十）项、规范第二十二条第（十）项“会诊记录会诊记录”6、规范第二十二条第（十二）项、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录术前讨论记录”7、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项“死亡讨死亡讨论记录论记录”和和“死亡讨论记录死亡讨论记录”8、规范第二十二条第（二十三）项、规范第二十二条第（二十三）项“病重（病危）患者护病重（病危）患者护理记录理记录”9、规范第二十五条：、规范第二十五条：“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”临床用血临床用血审核制度审核制度；10、规范第二十八条：医嘱单及医嘱记录要求；、规范第二十八条：医嘱单及医嘱记录

5、要求；卫生部卫生部医院管理评价指南（医院管理评价指南（2008版）版）医疗核心制度医疗核心制度 包括包括：1.首诊负责制度首诊负责制度、2.三级医师查房制三级医师查房制度、度、3.疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度、4.会诊制度、会诊制度、5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度、6.手术分级制度手术分级制度、7.术术前讨论制度、前讨论制度、8.死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度、9.分级分级护理制度、护理制度、10.查对制度查对制度、11.病历书写基本病历书写基本规范与管理制度规范与管理制度、12.交接班制度交接班制度、13.临床临床用血审核制度等用血审核制度等。实行医疗质量责任追究实行医疗质量

6、责任追究制。制。规范规范第第22条第（三）项上级医师查房记录与条第（三）项上级医师查房记录与三级医师查房制度三级医师查房制度质控要求质控要求 三级医师查房制度的要求（省略）三级医师查房制度的要求（省略） 行政科主任、主任医师行政科主任、主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房查房考核细则考核细则主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则1查房纪律和注意事项查房纪律和注意事项 (1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 (2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房

7、秩序。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则( 3) 按规定时间查房，不得迟到、早退按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，把握时间，一般在一般在60-90分钟内。分钟内。(4) 参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。动状态，非医疗事件不接打电话。 (5) 参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。声喧哗。 (6) 查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要如对特殊病人

8、不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等安排在医生办公室进行等)。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则2.查房程序查房程序 按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1) 背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“入院记录”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则（2）查：主任医师进行五项检查）查：主任医师进行五项检查: 询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告

9、告; 检查病历质量检查病历质量 检查诊疗方案及医嘱执行情况检查诊疗方案及医嘱执行情况; 检查医护人员检查医护人员“三基三基”水平，包括影像资料及心水平，包括影像资料及心电图等阅读电图等阅读; 查询病人对疗效的感受和意见。查询病人对疗效的感受和意见。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则(3）问：结合所查病例由主任和下级医师进问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、行双向式提问、 回答或解答。按回答或解答。按“三问三问”，“三答三答”标准要求，即标准要求，即： 针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答任提问，住院医

10、师回答; 针对病历质量问题和医疗处置存在的质量针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；问题进行提问、答辩； 科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。进行解答。 主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到的学术讲解或质量讲评，达到“三讲三讲”要求：要求： 结合病例进行分析结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治

11、疗的科学依据分析依据分析; 结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料循证资料; 结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。素，进行质量讲评。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则（5）解：）解： 主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3. 查房检查与评价查房检查与评价 采用6个项目加总检查评分法，由各考评专家检查被

12、查人员的查房水平。检查内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则 背诵陈述的要求背诵陈述的要求: 病历陈述符合病历书写的规范要求病历陈述符合病历书写的规范要求; 病情观察周密，体征判断较准确病情观察周密，体征判断较准确; 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范医疗规范; 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点点; 上级医师补充意见上级医师补充意见主任医师主任医师(含副主任医师含副主任医师)查房细则查房细则 规范第二

13、十二条第（四）项“疑难病例讨论记录”与疑难病例讨论制度 疑难病例讨论制度要求（省略）疑难病例讨论制度要求（省略） （一）疑难病例的界定（一）疑难病例的界定 1、从入住院 后时间上初步界定：入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、从专业学科进界定：涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例 ；规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录” 疑难死亡病例讨论制度细则要求：疑难死亡病例讨论制度细则要求： 一、讨论时限一、讨论时限1一般情况下，患者死亡一般情况下，患者死亡1周内进行；周内进行；2特殊情况（医疗纠

14、纷、猝死病例）应及时讨特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。于病历中。3凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页历首页“是否同意尸检是否同意尸检”栏内进行签字。栏内进行签字。 规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“死亡讨论记录死亡讨论记录” 二、参加人员二、参加

15、人员 1.主持人。一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；2. 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。 规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录” 三、讨论内容三、讨论内容疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。由科主任或总住院医师负责组织和召集。 讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。四、讨论程序四、讨论程序1经治医师汇报病例，包括

16、：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。2管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。3其它医师发表对死亡病例的分析意见。4.主持人对讨论意见进行总结。 规范规范第二十二条第第二十二条第21-22项项“死亡记录死亡记录”和和“疑难死亡讨论记录疑难死亡讨论记录” 五、讨论记录：五、讨论记录： 由经管医师负责记录，讨论内容简要记载于疑难死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以疑难死亡病例讨论记录的形式置于病历中，待本组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。 规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录”与交（接）班制度规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与

17、危重病人抢救制度 危重病人抢救范围：危重病人抢救范围： 凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护凡病情紧急危及生命立即进行抢救及监护者者,均应列为危重抢救病例，包括：均应列为危重抢救病例，包括： 1、各种原因所致的昏迷；、各种原因所致的昏迷； 2、各种原因所致的休克；、各种原因所致的休克； 3、各种原因所致的呼吸、心跳骤停、各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括包括麻醉意外麻醉意外)； 4、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱：规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度 5、各种原因所致的严重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛

18、等)； 6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)； 7、各种原因所致的高血压危象； 8、各种原因所致的心包堵塞；规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度 9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)； 10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)； 11、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)； 12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)：规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度 危重病人抢救范围：危重病人抢救范围： 13、严重颅脑损伤

19、，脑疝； 14、海绵窦血栓形成，重型脑出血； 15、大面积烧伤； 16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)； 17、重度急性出血坏死性胰腺炎； 18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)；4、规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度 危重病人抢救范围：危重病人抢救范围： 19、急性粒细胞缺乏，急性再障； 20、各种药物、食物或毒物急性中毒； 21、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等； 22、破伤风、气性坏疽等特殊感染病情严重者； 23、重症剥脱性皮炎； 24、自缢、刎颈、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、

20、车祸伤等；规范第二十二条第（八）项“抢救记录”与危重病人抢救制度危重病人抢救范围危重病人抢救范围 25、严重多发性或复合性创伤； 26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪； 27、急性青光眼。5、规范第二十二条第（十）项“会诊记录”与会诊制度 会诊制度会诊制度的主要要求的主要要求： （一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等五种。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 一、门诊、急诊会诊实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则1首诊医师应在以下情形请其他

21、科医师对病人首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊进行会诊（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。 一、门诊、急诊会诊实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则 2会诊前，首诊医师应做好以下工作会诊前，首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；（2）必要的辅助检查；（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得

22、理解与配合；（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；（5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；一、门诊、急诊会诊实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则 （7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。 3会诊医师应做好以下工作：会诊医师应做好以下工作：（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；（3）接到他科医师前

23、往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；一、门诊、急诊会诊实施细则一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则 （4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。 4门诊多科会诊门诊多科会诊（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。（二）急诊科会诊细则（二）急诊科会诊细则 1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师急诊

24、病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：请他科医师会诊：（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。 （二）急诊科会诊细则（二）急诊科会诊细则 2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作工作： （1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考

25、依据；（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。 （二）急诊科会诊细则（二）急诊科会诊细则3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：1）病情较轻的可留急诊用药观察；2）病情较重或诊断不确

26、切的，建议入院进一步检查治疗；3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等； （二）急诊科会诊细则（二）急诊科会诊细则 （3）出现以下情形，会诊医师要及时请上）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题级医师到场解决问题 1）不能确定诊断； 2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 （一）科内会诊细则（一）科内会诊细则 1科内会诊，科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。 2会诊病例的提出：会诊病例的提出：（1）本组主治医师或主治医师

27、以上医师提出；二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 （2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 3会诊前准备会诊前准备：（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。 二、住院病房会诊细

28、则二、住院病房会诊细则 （4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 5会诊后会诊后（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；（4）会诊主持者

29、在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。 二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 （二）科间会诊细则（二）科间会诊细则1会诊的提出：会诊的提出：（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： a 其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； b 患者病情较轻，生命体征平稳。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 （2）患者病情较轻，生命体征平

30、稳。（4）急会诊的条件： 1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病； 2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗； 3）危重症患者抢救，需要他科协助。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 2会诊前准备会诊前准备（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。3会诊到达时限会诊到达时限（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。 二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 4对会诊医师的要

31、求对会诊医师的要求（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 5会诊进行会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。二、住院病房会诊细则二、住院病房会诊细则 6会诊后会诊后经治医师及时记

32、录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。全院会诊细则全院会诊细则 1会诊提出：会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字或盖章。（3）医务部负责通知相关会诊医师。全院会诊细则全院会诊细则 2会诊前准备会诊前准备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；全院会诊

33、细则全院会诊细则 3会诊进行会诊进行（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）科室主任总结发言。全院会诊细则全院会诊细则 4会诊后会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主治医师或以上医师向病

34、人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。全院会诊细则全院会诊细则 3会诊进行会诊进行（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决 的问题，医疗组长做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；（6）管床医师做好会诊记录； 全院会诊细则全院会诊细则 4会诊后会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提出辅助检查，或更改治疗方案；（3）

35、管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。院际会诊细则院际会诊细则 1会诊提出会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求落实，并 告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。 院际会诊细则院际会诊细则 2会诊前准备会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收

36、集齐全。院际会诊细则院际会诊细则 3会诊进行会诊进行（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决 的问题，医疗组长做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；（6）管床医师做好会诊记录；院际会诊细则院际会诊细则 4会诊后会诊后（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；（2）执行会诊意见，进一步提出辅助检查，或更改治疗方案；（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并

37、签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录”与术前讨论制度 术前讨论制度术前讨论制度 （一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂

38、、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论 各专业手术各专业手术 纳入讨论范围：纳入讨论范围：1、一类（甲）手术、一类（甲）手术2、二类（乙）手术、二类（乙）手术3、三类（丙）手术、三类（丙）手术对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论展的手术，必须进行术前讨论 例如各专科一（甲）类手术 须要讨论：1.普通外科：普通外科：全胃切除术、胃癌扩大根治术;2.心胸外科：心胸外科：纵隔肿瘤切除术; 3.神经外科：神经

39、外科：经幕上、下入路各种肿瘤切除术; 4.泌尿外科：泌尿外科：肾上腺手术; 5.烧伤整形外科：烧伤整形外科：异体皮开窗、自体皮嵌入术 6.骨伤科：骨伤科： 全关节人工关节置换术; 7.妇产科：妇产科： 子宫癌根治术; 8.眼科手术眼科手术: 玻璃体切割术; 9.耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科: 喉癌根治术; 10.口腔颌面外科口腔颌面外科 : 唇裂修复术及正中裂修复术唇裂修复术及正中裂修复术; 11。各科室新开展的各种手术。各科室新开展的各种手术 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论例如：各专科:二（乙）类手术 须要讨论 1.普通外科：胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术普通外科：

40、胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术; 2.心胸外科：心包部分切除术心胸外科：心包部分切除术 3.神经外科：椎管内外各种手术神经外科：椎管内外各种手术; 4.泌尿外科：前列腺摘除术泌尿外科：前列腺摘除术; 5.烧伤整形外科：切烧伤整形外科：切(削削)痂、植皮术痂、植皮术; 6.骨伤科：脊柱侧弯矫形术骨伤科：脊柱侧弯矫形术; 7.妇产科：外阴广泛切除术妇产科：外阴广泛切除术 8.眼科手术眼科手术: 放射状板层角膜切开术放射状板层角膜切开术; 9.耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科: 蝶窦、筛窦手术蝶窦、筛窦手术; 10.口腔颌面外科口腔颌面外科 : 上下颌骨各种手术 特殊手术 的范围 凡属下列之一的可视作特殊手术：

41、 （1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 一、呼吸系统危病重一、呼吸系统危病重 咯血100-500ML 支气管哮喘 急性呼吸窘迫综合症 呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性发作 重症肺炎 肺栓塞 胸腔积液 自发性气胸规范规范第二

42、十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 二、心血管系统急危病重二、心血管系统急危病重 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 急性冠脉综合症 致命性心律失常 高血压急症 主动脉夹层动脉瘤 心包积液与心包填塞 急性心肌炎规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 三、消化系统急危病重三、消化系统急危病重 急性出血性胃炎 消化性溃疡穿孔 肝性脑病 胆道感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 上消化道出血 下消化道出血 急性阑尾炎 急性肠梗阻规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知

43、书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 四、泌尿系统急危病重四、泌尿系统急危病重 阴囊肿痛 肾绞痛 急性尿潴留 尿路感染 急性肾衰竭 慢性肾衰竭规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 五、血液系统急危病重五、血液系统急危病重 急性出血性疾病 过敏性紫癜 弥散性血管内凝血 输血、输液反应 急性粒细胞减少症 急性溶血性贫血 六、肿瘤急危病重六、肿瘤急危病重 癌性颅内压增高 癌性胸腹水 上腔静脉阻塞综合症规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病

44、危的标准划分 七、中枢神经系统急危病重七、中枢神经系统急危病重 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 癫痫持续状态 周期性瘫痪 吉兰巴雷综合症 急性感染中毒性脑病规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 八、代谢内分泌急危病重八、代谢内分泌急危病重 急性肾上腺皮质功能减退症 皮质醇增多症 甲状腺功能亢进危象 粘液水肿性昏迷 低血糖危象 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 痛风危象规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 九、皮肤、五官急危病重九、皮肤、

45、五官急危病重 荨麻疹 重症药疹 急性丹毒 急性会厌炎 急性蜂窝织炎（下颌及颈部）规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十、水、电解质及酸碱平衡失调十、水、电解质及酸碱平衡失调 （1）低渗性脱水 （2）水中毒 （3）低钠血症 （4）高钠血症 （5）低钾血症 （6）高钾血症 （7）代谢性酸中毒 （8）代谢性碱中毒 （9）呼吸性酸中毒 （10）呼吸性碱中毒规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分十一、感染性疾病十一、感染性疾病流行性乙型脑炎急性病毒性脑炎

46、流行性脑脊髓膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎重型病毒性肝炎肾综合征出血热传染性单核细胞增多症传染性非典型肺炎破伤风细菌性痢疾狂犬病性传播性疾病脓毒症和多脏器功能障碍综合症规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十二、理化因素、意外伤害十二、理化因素、意外伤害 急性有机磷农药中毒 急性鼠药中毒 亚硝酸盐中毒 百草枯中毒 急性酒精中毒 急性毒蘑菇中毒 急性镇静催眠药物中毒 抗抑郁药中毒 阿片类药物、毒品中毒规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十二、理化

47、因素、意外伤害十二、理化因素、意外伤害 毒蛇咬伤 螫伤 急性一氧化碳中毒 淹溺 电击伤 中暑 鱼胆中毒 强酸中毒 强碱中毒 冻僵规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十三、休克十三、休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 失血性休克规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十四、创伤急救十四、创伤急救 多发伤 烧伤 颅脑损伤 颈部损伤 颌面部损伤 胸部创伤 腹部创伤 泌尿生殖系统损伤 骨科创伤规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十五、妇科急危重症十五、妇科急危重症 异位妊娠 黄体破裂 卵巢输卵管囊肿蒂扭转 卵巢囊肿破裂 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转 子宫肌瘤红色变性 急性盆腔炎规范规范第二十七条：第二十七条：“病危（病重）通知书病危（病重）通知书”与病重病危的标准划分与病重病危的标准划分 十六、儿科急危重症十六、儿科急危重症 小儿心力衰竭 小儿感染性休克 急性上呼吸道梗阻 脱水（中、重度等渗性脱水、低渗性、高渗性脱水） 新生儿窒息 小儿支气管哮喘 小儿支气管肺炎 小儿高热惊厥 小儿发热（体温39度及以上） 小儿细菌性脑膜炎 小儿感染性腹泻病