成人still病PPT课件.ppt

1、5/20/2022-风湿免疫科1 1临床诊疗指南临床诊疗指南解读解读 成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病 ADULT-ONSET STILLS DISEASE, AOSD5/20/20222 2-风湿免疫科临床上存在的问题临床上存在的问题误诊（感染）、漏诊率高误诊（感染）、漏诊率高诊断和鉴别诊断（淋巴瘤）困难诊断和鉴别诊断（淋巴瘤）困难烂用抗生素非常普遍烂用抗生素非常普遍治疗不规范（治疗不规范（NSAID、GC的剂的剂量和疗程；量和疗程；DMARD的选择）的选择）注：以下黑字是指南中的内容5/20/20223 3-风湿免疫科概述概述/ /定义定义斯蒂尔病是指系统型起病的幼年型慢性关斯蒂尔病是指系统型起病

2、的幼年型慢性关节炎节炎（ JIA中的全身型）中的全身型）；但相似的疾病；但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（AOSD）曾用名：变应性亚败血症曾用名：变应性亚败血症（亚白）（亚白）临床特征：高热、关节痛临床特征：高热、关节痛/炎、皮疹、中性炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴有系统损害粒细胞增多，严重者可伴有系统损害5/20/20224 4-风湿免疫科病因及发病机制病因及发病机制可能与感染、遗传和免疫异常有关可能与感染、遗传和免疫异常有关感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶感染：不能确定与感染有关（链球菌、肠耶尔森菌、许多病毒、葡萄球菌等）尔森菌、

3、许多病毒、葡萄球菌等）遗传：遗传：HLA-B8、BW35、B44、DR4等等免疫：细胞免疫（免疫：细胞免疫（CTLA4-IG？）和体液免）和体液免疫疫滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、滑膜：淋巴细胞、浆细胞浸润、IgG、IgM、RF血清：血清：TNF- 、IL-1、IL-2、IL-6，sIL-2RTh 、CTL ；TCRT细胞细胞 部分病人有自身抗体；部分病人有自身抗体；C3 、C4 ；CIC 中性粒细胞升高在发病机制中的作用中性粒细胞升高在发病机制中的作用 ？5/20/20225 5-风湿免疫科流行病学流行病学发病率：？发病率：？日本男日本男0.22/10万；女万；女0.34/10万万发病年龄：发

4、病年龄：14（16） 83岁，岁，好发年龄好发年龄16 35岁岁（占（占76%）男女患病率相似或女性稍多男女患病率相似或女性稍多 （女（女 男男=1.1 2 1）分布无种族差异；无地域差异分布无种族差异；无地域差异5/20/20226 6-风湿免疫科5/20/20227 7-风湿免疫科发热发热发生率发生率 98-100%，是首发症状，是首发症状突然突然高热高热39，以驰张热多见，以驰张热多见，一天一个一天一个高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降；部分患者体温不规则部分患者体温不规则发热前可有畏寒（半数），但少有寒战发热前可有畏寒（半数），但少有寒战热程

5、：数天热程：数天数年，反复发作数年，反复发作发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退时减轻时减轻抗生素无效，糖皮质激素或抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDS有效有效5/20/20228 8-风湿免疫科皮疹皮疹主要表现之一（主要表现之一（85%），），典型皮疹典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹弥漫性充血性红色斑疹（橘红色斑（橘红色斑疹或斑丘疹）疹或斑丘疹）非典型皮疹：荨麻疹样皮疹非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹、靶形疹等等皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍晚），随热退消失（次日晨），晚），随热退消失（次日晨），消退后多不留

6、消退后多不留痕迹痕迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一）；形态多变（不同部位皮疹形态不一）皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征5/20/2022-风湿免疫科9 95/20/20221010-风湿免疫科关节肌肉症状关节肌肉症状关节痛关节痛100%（87% 98%）；关节炎关节炎90%受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、受累关节：膝、腕最常见，其次是踝、肩、肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节数量；早期受累关节数量少

7、少后期增后期增多（多关节炎）多（多关节炎）特点：特点：早期关节症状多与发热相一致，一过早期关节症状多与发热相一致，一过性，很少有侵蚀破坏；性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能出晚期（数年）有可能出现侵蚀破坏强直。现侵蚀破坏强直。肌肉：肌肉酸痛（发热同时），肌肉：肌肉酸痛（发热同时），四肢肌肉、腓四肢肌肉、腓肠肌；肠肌；肌无力、肌酶肌无力、肌酶 5/20/20221111-风湿免疫科咽痛咽痛多数患者有多数患者有咽痛咽痛；随发热出现或加重，热；随发热出现或加重，热退缓解退缓解体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、体检有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大扁桃体肿大咽拭子培养阴性咽拭子培养阴性抗

8、生素治疗无效抗生素治疗无效5/20/20221212-风湿免疫科淋巴结、脾、肝肿大淋巴结、脾、肝肿大淋巴结肿大淋巴结肿大：44%81%浅表淋巴结肿大，浅表淋巴结肿大，肺门、肠系膜淋巴结肿大肺门、肠系膜淋巴结肿大对称分布，质软，有轻压痛，大小不一对称分布，质软，有轻压痛，大小不一特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失特征：体温正常后肿大的淋巴结缩小或消失病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎病理：反应性增生；坏死性淋巴结炎/病病肝脾肿大：肝脾肿大：脾肿大脾肿大(5095)；肝肿大肝肿大(1/3)轻轻-中度肿大，质软中度肿大，质软5/20/2022-风湿免疫科1313心脏损害心脏损害 肺和胸膜病变肺和胸

9、膜病变心包炎心包炎/积液积液心肌炎心肌炎心内膜炎少见心内膜炎少见肺部损害：浸润性炎肺部损害：浸润性炎症（肺炎）症（肺炎）、肺不张、肺不张、肺出血、间质性肺炎肺出血、间质性肺炎等，或等，或ARDS胸膜炎胸膜炎/胸腔积液胸腔积液（1/3）5/20/20221414-风湿免疫科其他系统表现其他系统表现消化系统：消化系统：腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜腹膜炎、功能性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎；淋巴结炎；肝功能异常肝功能异常（ 3/4 ALT ）；亚急亚急性肝坏死、急性肝功衰以致死亡性肝坏死、急性肝功衰以致死亡神经系统：中枢神经系统：中枢和周围和周围神经系统病变神经系统病变肾脏损害：蛋白尿，以发热时明显肾脏损

10、害：蛋白尿，以发热时明显血液系统：溶贫、血液系统：溶贫、DIC、MAS其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；其他：淀粉样变性；葡萄膜炎；视网膜炎；药疹（过敏体质，药疹（过敏体质，NSAIDS）等）等5/20/20221515-风湿免疫科与儿童斯蒂尔病比较与儿童斯蒂尔病比较成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，成人斯蒂尔病：女性多见，很少有眼部病变，有较多并发症有较多并发症儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，儿童斯蒂尔病：男性居多，以关节型者居多，NSAID多可控制病情多可控制病情5/20/20221616-风湿免疫科实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC （90），），10-20 1

11、09/L，80%WBC 15 109/L，N 0.9，核左移核左移贫血：正细胞正色素性贫血贫血：正细胞正色素性贫血血小板计数血小板计数 （50%）骨髓：骨髓： 粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有粒细胞增生活跃、核左移，胞浆内有中毒颗粒（似中毒颗粒（似“感染性骨髓象感染性骨髓象”）5/20/20221717-风湿免疫科血清铁蛋白（血清铁蛋白（SF） 正常人正常人SF的高低提示铁过多或缺乏的高低提示铁过多或缺乏SF 的的因素：合成因素：合成 (如炎症和恶性肿瘤如炎症和恶性肿瘤等等)；肝释放入血；肝释放入血 (肝细胞损害肝细胞损害)；清除；清除 (SF受体数量下降受体数量下降)SF 是是AOSD特征，

12、可作为诊断、疾病活动、特征，可作为诊断、疾病活动、疗效的指标疗效的指标糖化铁蛋白（糖化铁蛋白（GF） ：持续性低下（正常：持续性低下（正常SF糖糖基化基化50-80%；AOSD则则20%）GF / SF ：比：比SF 更具有特征性更具有特征性实验室检查实验室检查5/20/20221818-风湿免疫科ESR： 100% ，多数多数100 mm/hCRP：轻：轻-中度中度 ANA和和RF多阴性多阴性免疫球蛋白可升高免疫球蛋白可升高滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，滑液和浆膜腔积液：炎症性改变，WBC 病原学病原学及肿瘤学及肿瘤学检查均阴性检查均阴性实验室检查实验室检查5/20/2022-风湿免疫科19

13、19诊断标准诊断标准- -日本标准日本标准(1992)(1992)主要条件主要条件发热发热39，并，并1周周关节痛关节痛/炎炎2周周典型皮疹典型皮疹白细胞增高白细胞增高15 109/L，包括中性粒细胞包括中性粒细胞0.80次要条件次要条件咽痛咽痛淋巴结和淋巴结和/或脾肿大或脾肿大肝功异常肝功异常RF和和ANA(-)排除排除感染性疾病感染性疾病(败血症）败血症）恶性肿瘤恶性肿瘤(淋巴瘤淋巴瘤)其他风湿性疾病其他风湿性疾病诊断：诊断： 具有主要和次要条件具有主要和次要条件5项（至少项（至少2项主要标准），项主要标准），并排除上述疾病，可诊并排除上述疾病，可诊断断AOSD5/20/2022-风湿免疫

14、科2020美国美国CUSHCUSH标准标准必备条件必备条件发热发热39关节痛或关节炎关节痛或关节炎RF1:80ANA6个月）个月）注意防止注意防止GIOP（双磷酸盐双磷酸盐+活性活性VitD3+Ca+）; ANFH5/20/20222727-风湿免疫科DMARDS/免疫抑制剂免疫抑制剂适应证：适应证：- GC仍不能控制发热或减量后即复发仍不能控制发热或减量后即复发- 关节炎表现明显（关节炎表现明显（MTX、LEF等）等）- 重症患者或内脏损害（免疫抑制剂重症患者或内脏损害（免疫抑制剂CTX等）等）- 激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿激素不能耐受（严重副反应或有禁忌如糖尿病等）病等）DMA

15、RDS的选择：的选择：5/20/20222828-风湿免疫科DMARDS/免疫抑制剂免疫抑制剂的使用的使用MTX：7.5-15 mg/W。2-24h后叶酸后叶酸1-2#/WLEF：10-20 mg/d。孕妇禁服。孕妇禁服HCQ：200-400mg/dAZA：100mg/d50mg/dSSZ：500 mg/d W 1.0g/d W 1.5g/d W2.0g/d（分二次口服分二次口服）CsA：3-5 mg/kg/d(200mg/d)2-3 mg/kg/dCTX：适用于重症患者。：适用于重症患者。500-1000mg/m2/3-4W (0.6g/次次 2W)MMF：0.5-0.75 bid5/20/

16、2022-风湿免疫科2929 生物制剂生物制剂 其他药物其他药物指征：难治、复发、重指征：难治、复发、重症、高度活动患者症、高度活动患者生物制剂：生物制剂：抗抗TNF- ：类克、益：类克、益塞普、修美乐、恩利塞普、修美乐、恩利抗抗IL-1受体制剂：受体制剂： 阿那白滞素阿那白滞素抗抗IL-6受体制剂：受体制剂： tocihzumab植物药：植物药：白芍总苷白芍总苷雷公藤多甙雷公藤多甙青藤碱青藤碱IVIg：指征：严重患者指征：严重患者200 400mg/kg/d 3-5d5/20/20223030-风湿免疫科随访观察指标随访观察指标疗效观察指标：临床症状（发热）和体征疗效观察指标：临床症状（发热

17、）和体征（皮疹、关节炎）；（皮疹、关节炎）；BRT（WBC）、）、SF、ESR、CRP （每月（每月1次）次）药物不良反应监测：定期查药物不良反应监测：定期查BRT、肝功能、肝功能、URT、肾功能肾功能（初期每月（初期每月1次，以后每次，以后每3月月1次）次）减撤药方案：先减激素减撤药方案：先减激素后减后减DMARDs（维（维持治疗：持治疗：GC+MTX）AOSD是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要是排除性诊断疾病，即使确诊后仍要在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感在随访过程中修订诊断（如转化为肿瘤、感染、其他疾病等），并改变治疗方案染、其他疾病等），并改变治疗方案注意疗效与药物副作用之间的矛盾

18、注意疗效与药物副作用之间的矛盾5/20/20223131-风湿免疫科关于抗生素的使用关于抗生素的使用确诊为确诊为AOSD，没有感染依据，不使用抗生素，没有感染依据，不使用抗生素因因AOSD酷似细菌感染，如有细菌感染的可能，酷似细菌感染，如有细菌感染的可能，可先经验性应用足量抗生素可先经验性应用足量抗生素5 7天，如无疗效天，如无疗效又未找到感染灶，宜及时停用又未找到感染灶，宜及时停用5/20/20223232-风湿免疫科预预 后后AOSD病情、病程呈多样性病情、病程呈多样性少部分一次发作缓解后不再发作，自限倾向少部分一次发作缓解后不再发作，自限倾向多数患者易反复发作多数患者易反复发作少数为慢性持续活动的类型少数为慢性持续活动的类型慢性关节炎，慢性关节炎，酷似类风湿关节炎酷似类风湿关节炎病死率病死率4%，死亡原因包括败血症、结核病、，死亡原因包括败血症、结核病、腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及腹膜炎、急性肝衰、淀粉样变及DIC，或不，或不明原因突然死亡明原因突然死亡3333-风湿免疫科5/20/2022-风湿免疫科3434Thank you ！