病理发展现状-3课件.ppt

1、分子病理学导论分子病理学导论兰大二院病理科兰大二院病理科李晓鸣李晓鸣 内容内容病理的概念及发展病理的概念及发展12外科诊断病理学的研究方法外科诊断病理学的研究方法3病理诊断的表述形式及其含义病理诊断的表述形式及其含义 4分子病理学的发展分子病理学的发展5如何与临床及所有辅诊科室更好的合作如何与临床及所有辅诊科室更好的合作6外科诊断病理学的优缺点外科诊断病理学的优缺点病理的概念及发展病理的概念及发展Organ pathology：意大利医学家Morgagni，在18世纪中叶根 据积累的尸检材料创立, 标志着病理 形态的开端。 PathologyCellular pathology： 19世纪中叶

2、，德国病理学家Virchow在显微镜的帮助下首创。 病理学近年的发展病理学近年的发展电子显微镜、电子显微镜、细胞生物学、分子生物学、免疫学、现代遗传学细胞生物学、分子生物学、免疫学、现代遗传学Ultrastructuralpathologymolecular PathologyImmunopathologyGenetic pathologyWhat are the specific changes in function and structure that characterize each disease? Level A. Naked eye level: gross changes i

3、n diseased organs.Level B. Light microscopic level: in histological and cytological level. Level C. Electron-microscopic(EM) level: in the ultrastructure (cellular organelles).Level D. Molecular level: inspect aberrant in DNA, RNA, and protein.Diagnostic pathologyv病理学与临床医学之间的密切联系，明显的表现病理学与临床医学之间的密切联

4、系，明显的表现在对疾病的研究和诊断上。在一般的医院中病理在对疾病的研究和诊断上。在一般的医院中病理医生主要从事的是外科诊断病理工作。医生主要从事的是外科诊断病理工作。v外科病理检查主要是通过对局部切除、钳取、穿外科病理检查主要是通过对局部切除、钳取、穿刺及搔刮、摘除等手术方法所取得的标本进行一刺及搔刮、摘除等手术方法所取得的标本进行一定的处理，再通过对显微镜下其形态学的观察而定的处理，再通过对显微镜下其形态学的观察而做出诊断的方法。做出诊断的方法。病理诊断的优点及局限性病理诊断的优点及局限性这样这样说也许是言过其词了，但也说明了病理诊断的重说也许是言过其词了，但也说明了病理诊断的重要性。要性。

5、病病 理理 日日 常常 工工 作作免疫组化免疫组化Immunohistochemistry 术中快速冰冻术中快速冰冻The Frozen section液基细胞学液基细胞学(TCT)Thinprep liquid based cytology test 常规病理常规病理病理日常工作病理日常工作v分子病理学分子病理学手术标本固定8-24h取材（当天门诊活检标本）常规常规HE切片诊断流程切片诊断流程脱水入蜡12h活组织病理检查：低分化腺癌活组织病理检查：低分化腺癌手术切除胃大体标本检查：一巨大溃疡手术切除胃大体标本检查：一巨大溃疡诊断：胃小弯侧低分化腺癌侵及胃壁浆膜层及血管诊断：胃小弯侧低分化腺癌

6、侵及胃壁浆膜层及血管v 通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，结合通过对病变组织及细胞形态的分析、识别，结合肉眼观察及临床相关资料，做出正确诊断肉眼观察及临床相关资料，做出正确诊断一一 常规病理（常规病理（HE切片）切片）破骨细破骨细胞及前体胞及前体树突树突细胞细胞部分肿部分肿瘤细胞瘤细胞在治疗性手术前或在其它治疗在治疗性手术前或在其它治疗(如放如放疗、化疗疗、化疗)前所做的活检前所做的活检.目的：明确诊断，确定治疗方案目的：明确诊断，确定治疗方案术前活检的优点术前活检的优点: 创伤较小，一般在门诊即可做，创伤较小，一般在门诊即可做， 绝大多数都能在术前确诊，使临床绝大多数都能在术前确诊，使临

7、床对下一步制定治疗方案有了确切的依对下一步制定治疗方案有了确切的依据据术前活检的缺点：术前活检的缺点： 对一些深在部位的病变难于取材对一些深在部位的病变难于取材 取材时若未取到病变，易造成诊断取材时若未取到病变，易造成诊断困难或漏诊困难或漏诊对治疗性手术切除的病变及相对治疗性手术切除的病变及相关的组织、器官进行较全面的关的组织、器官进行较全面的病理学检查病理学检查术后活检目的术后活检目的 确定疾病的切除是否彻底、有确定疾病的切除是否彻底、有无播散，以判定术前或术中诊无播散，以判定术前或术中诊断是否正确、手术治疗是否彻断是否正确、手术治疗是否彻底、是否需要进一步辅助治疗底、是否需要进一步辅助治疗

8、以及预后取向等以及预后取向等术后活检优点术后活检优点 检查全面细致，诊断更可靠，检查全面细致，诊断更可靠，可反复取材可反复取材术前活检术后活检免疫组化免疫组化Immunohistochemistry v定义：定义：免疫组化是利用抗体和抗原能特异结合的特点，采用标记的已知特异性抗体检测组织/细胞内相应抗原的一门组织化学技术。v意义：意义：1）病理学疾病鉴别诊断的重要辅助价值）病理学疾病鉴别诊断的重要辅助价值2）判断肿瘤的分期、预后）判断肿瘤的分期、预后3）协助制定及选择化疗方案）协助制定及选择化疗方案4）科学研究的有效方法）科学研究的有效方法科室ICH实验室概况现有现有BenchMark XT

9、2台台BenchMark ULTRA月IHC测试量2000独立30个染色模块，即时加样增加测试效率开展ISH，DISH，以及双染20例一：女性患者，例一：女性患者，60岁，甲状腺肿物岁，甲状腺肿物v病理诊断：甲状腺平滑肌肉瘤病理诊断：甲状腺平滑肌肉瘤vCK(-) Tg(-) Vimentin(+) Actin(+) 判断肿瘤预后（乳腺癌）判断肿瘤预后（乳腺癌）ki67要正确对待免疫组化的作用vHE诊断与免疫组化诊断有冲突时，以HE诊断为主；免疫免疫H E既不能认为免疫组化可以代替一切，也不能认为免疫组化不可既不能认为免疫组化可以代替一切，也不能认为免疫组化不可信，一无是处，什么结果也不相信，什

10、么问题也不应用信，一无是处，什么结果也不相信，什么问题也不应用。病病 理理 日日 常常 工工 作作免疫组化免疫组化Immunohistochemistry 术中快速冰冻术中快速冰冻The Frozen section液基细胞学液基细胞学(TCT)Thinprep liquid based cytology test 常规病理常规病理病理日常工作病理日常工作v分子病理学分子病理学精准医疗精准医疗v精准医疗（精准医疗（Precision Medicine）是以个体化）是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起

11、来的生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。新型医学概念与医疗模式。v其本质是通过基因组、其本质是通过基因组、蛋白质蛋白质组等组学技术和医组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，的目的，

12、提高疾病诊治与预防的效益。提高疾病诊治与预防的效益。1 v继“人类基因组计划”之后，2015年1月底，美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中宣布了一个生命科学领域新项目精准医疗计划（Precision Medicine Initiative），该计划致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，目的是让所有人获得健康个性化信息。2月8日，白宫官网发布了精准医疗计划的相关细节。该计划将加快在基因组层面对疾病的认识，并将最新最好的技术、知识和治疗方法提供给临床医生，使医生能够准确了解病因、针对性用药。分子病理学的定义分子病理学的定义分子病理学(molecular pathology) 是在蛋白质和核酸水平，应用

13、分子生物学技术研究疾病发生发展过程中的一个病理学分支学科。通常人们将所有的生物分子分为两类通常人们将所有的生物分子分为两类: :1. 水、无机盐、碳水化合物和寡核苷酸等的小分子，分子量一般小于500D2. 生物大分子，体内最重要的生物大分子即蛋白质和核酸，它们是生命体结构和功能的核心物质。分子病理学的核心内容分子病理学的核心内容 是通过对蛋白质和核酸等生物大分子的结构、功能及其相互作用等规律的研究来阐明生命的分子基础，从而探索生命和疾病乃至生与死的奥秘。 就病理学的学科体系而言，凡是传统病理学涉及的领域，如疾病的病因、发病机制、病理变化、转归及相应的功能代谢变化，都是分子病理学的研究内容和对象

14、。 细胞核与疾病（一）基因病（一）基因病 人类疾病的发生发展直接和间人类疾病的发生发展直接和间接地与基因密切相关。因此，可以接地与基因密切相关。因此，可以认为人类的疾病都是基因病。正因认为人类的疾病都是基因病。正因为如此，人们一直不遗余力地寻找为如此，人们一直不遗余力地寻找某基因和某疾病的对应关系。某基因和某疾病的对应关系。基因病分类：1.单基因病：由单个基因缺陷引发。常遵循经典孟德尔遗传定律：一些表现为常染色体显性遗传，如短指、马凡氏征、眼睑下垂征等。有些表现为常染色体隐性遗传，如白化病、先天聋哑等。还有一些致病基因位于性染色体上，呈现性连锁遗传，如红绿色盲。2多基因病：涉及多个基因缺损。缺

15、损基因之间可有相互作用，也可能有主次之分，也可能受环境的影响,并常出现家族倾向。 属于复杂遗传病（complex genetic disease） 如糖尿病、心血管疾病、各种肿瘤等。 与简单的单基因疾病相比,复杂性状疾病的形成,是许多微效基因的加和作用。在这些不同基因构成的遗传背景中,可能存在主要易感性基因(majorgene)。 除此之外,基因是否发挥作用和基因作用的最终结果(表型),还要受环境因素的制约。分子诊断与个性化治疗分子诊断与个性化治疗几乎每一种疾病都牵涉到基因几乎每一种疾病都牵涉到基因“Virtually all disease have a genetic Virtually

16、all disease have a genetic component component ”个性化治疗：个性化医疗个性化治疗：个性化医疗（Personalizedmedicine） 是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组，代谢组等相关内环境信息，为病人量身设计组，代谢组等相关内环境信息，为病人量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。作用最小化的一门定制医疗模式。分子诊断与个性化治疗分子诊断与个性化治疗个性化治疗：因病施治个性化治疗：因病施治临床表现临床表现实验室检查（体

17、外诊断学检查）、影像学检实验室检查（体外诊断学检查）、影像学检查查基因组基因组/功能蛋白质组学：基因处方功能蛋白质组学：基因处方个性化诊断：针对特殊个体的诊断策略和技个性化诊断：针对特殊个体的诊断策略和技术路线术路线年龄年龄老年、儿童、老年、儿童、新生儿新生儿 性别性别身高、体重身高、体重环境因素环境因素食物食物/ 吸烟吸烟 / 合并用药合并用药 合并症合并症病程病程 引起引起药物反应个体差异药物反应个体差异的机制的机制器官功能器官功能基因型基因型占占70%决定因决定因素素2 2. .NSCLC-NSCLC-药物相关分子诊断药物相关分子诊断(I)(I)EGFR-TKIsEGFR(E18EGFR

18、(E18、E19E19、E20E20、E21)E21)，KRAS(E2KRAS(E2、E3)E3)ALK-TKIsEML4-ALKEML4-ALK，ROS1ROS1ALKALK基因断裂基因断裂(FISH)(FISH)C-METC-MET单克隆抗体类单克隆抗体类VEGFR1 mRNAVEGFR1 mRNAKRAS(E2KRAS(E2、E3)E3)BRAF(V600E)BRAF(V600E)PIK3CA(E9PIK3CA(E9、E20)E20)基因突变基因突变/扩增扩增/融合呈阳性是患者使用靶向药物治疗的前提条件融合呈阳性是患者使用靶向药物治疗的前提条件!分子诊断与个性化治疗分子生物学技术三大基石

19、：分子生物学技术三大基石：测序（测序（sequence）-分子信息的来源分子信息的来源分子杂交（分子杂交（hybridization）-检测特异性的保证检测特异性的保证聚合酶链式反应聚合酶链式反应 (PCR)-检测灵敏度的基础检测灵敏度的基础 聚合酶链式反应(PCR)v聚合酶链式反应简称PCR(Polymerase Chain Reaction)聚合酶链式反应.v是体外酶促合成特异DNA片段的一种方法,由高温变性、低温退火及适温延伸等几步反应组成一个周期,循环进行,使目的DNA得以迅速扩增,具有特异性强、灵敏度高、操作简便、省时等特点。它不仅可用于基因分离、克隆和核酸序列分析等基础研究,还可用

20、于疾病的诊断或任何DNA,RNA的地方聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction，简称PCR）又称无细胞分子克隆或特异性DNA序列体外引物定向酶促扩增技术。 PCR用于疾病诊断用于疾病诊断v 一、病原体的定性及定量检测，PCR及其相关技术适用于病毒，细菌、寄生虫等所有病原体的检测。v 1. PCR技术在结核菌检测中的应用及意义结核菌基因诊断的意义主要表现在：a. 区分TB与其它分枝杆菌；b. 检测TB耐药基因；c . 提高TB的阳性检出率。2. PCR技术在HBV检测中的应用及意义3. PCR技术在HCV检测中的应用及其意义 HCV是引起输血后肝炎的主要致病因子，因其在

21、血中的含量极低，仅为HBV的1%，其免疫学标志只有抗-HCV一项，且至今病毒分离尚未成功，所以HCV的检测较HBV困难的多，因此，PCR技术在HCV的检测出显得格外重要 。荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）法）法 v 荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization FISH）是一门新兴的分子细胞遗传学技术，是20世纪80年代末期在原有放射性原位杂交技术的基础上发展起来的一种非放射性原位杂交技术。目前这项技术已经广泛应用于动植物基因组结构研究、染色体精细结构变异分析、病毒感染分析、人类产前诊断、肿瘤遗传学和基因组进化研究等许多领域。 v 该技术不但可用于已

22、知基因或序列的染色体定位，而且也可用于未克隆基因或遗传标记及染色体畸变的研究。FISH技术在乳腺癌、膀胱癌、白血病等疾病的诊断治疗方面中应用 。v试剂准备区（一区）试剂准备区（一区）试剂准备区（一区）标本制备区（二区）基因扩增区（三区）产物分析区（四区）分子病理室科室分子病理室概况CFX-96荧光PCR仪3500DX测序仪科室分子病理室概况科室分子病理室概况 技术平台及应用技术平台及应用 肿瘤个体化肿瘤个体化 NSCLC 结直肠癌结直肠癌 乳腺癌乳腺癌 胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤 其它其它PCR恶性肿瘤恶性肿瘤基因表达：基因表达：ERCC1、RRM1、TYMS、TOP2A基因突变：基因突变：EG

23、FR、KRAS、BRAF、JAK2基因融合：基因融合：ALK、ROS1基因扩增：基因扩增：C-Met2 2、临床应用、临床应用- -PCRPCR技技术术3 3、临床应用、临床应用- -测序技测序技术术测序测序恶性肿瘤恶性肿瘤基因突变：基因突变：EGFR、KRAS、BRAF、C-KIT、BRCASNP：UGT1A1(*6/*28)、MTHFR(C677T/A1298C)基因重排：基因重排：IGH/IGK/IGL、TCRB/TCRD/TCRG4 4、临床应用、临床应用- -FISHFISH技术技术FISH恶性肿瘤恶性肿瘤乳腺癌：乳腺癌：TOP2A(FISH)肺癌：肺癌：ALK基因断裂基因断裂(FI

24、SH)乳腺癌乳腺癌/胃癌：胃癌：HER-2(FISH)CerbB-2免疫组化免疫组化vCerbB-2基因是1985年被Semba等发现的一种原癌基因,它位于17q21上,其基因表达产物是一种具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白,由大约1255个氨基酸构成,相对分子量为1.85 105 ,故称P185。CerbB-2 是一种跨膜糖蛋白,其结构、功能与表皮生长因子受体有高度的相似性。vc-erbB-2癌基因编码为一种185-kDa的表皮生长因子受体样膜糖蛋白，此糖蛋白有一个酪氨酸激酶活性的细胞外跨膜功能区和细胞内功能区。15%30%的乳腺癌患者有c-erbB-2癌基因的扩增或过度表达，结果导致细胞分裂增加和

25、细胞生长速度加快。 v赫赛丁赫赛丁肿瘤个体化肿瘤个体化- -概况概况重点临床科室重点临床科室：肿瘤内外科、肛肠内外科、胃肠道科、胸外科、乳腺外科等；肿瘤内外科、肛肠内外科、胃肠道科、胸外科、乳腺外科等；主要相关疾病主要相关疾病：NSCLCNSCLC、结直肠癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、宫颈癌、GISTGIST、恶性、恶性黑色素瘤、头颈部肿瘤、脑胶质瘤、甲状腺癌等；黑色素瘤、头颈部肿瘤、脑胶质瘤、甲状腺癌等；主要检测项目主要检测项目：分子靶标类：分子靶标类：EGFREGFR、KRASKRAS、BRAFBRAF、PIK3CAPIK3CA；C-KITC-KIT、P

26、DGFRPDGFR；JAK2JAK2；BRCA1/2BRCA1/2基因表达类：基因表达类：VEGFR1VEGFR1；ERCC1ERCC1、BRCA1BRCA1；TOP2ATOP2A；RRM1RRM1；TYMS/PTYMS/P；MGMTMGMT；TUBB3TUBB3、STMN1STMN1基因扩增、融合类：基因扩增、融合类：HER-2HER-2、C-METC-MET、EML4-ALKEML4-ALK、ALKALK基因断裂基因断裂(FISH)(FISH)、ROS1ROS1化疗基因多态性类：化疗基因多态性类：ERCC1(118)ERCC1(118)、XRCC1(194/399)XRCC1(194/39

27、9)、ERCC2(312)ERCC2(312)、GSTP1(105)GSTP1(105)； MDR1(2677/3435)MDR1(2677/3435)；RRM1(37)RRM1(37)；TYMS(3/5-UTR)TYMS(3/5-UTR)、MTHFR(677/1298)MTHFR(677/1298)、DPYD(2/5/9A)DPYD(2/5/9A)；UGT1A1(UGT1A1(* *6/6/* *28)28)；TPMT(460/719)TPMT(460/719)；NQ01(465/609)NQ01(465/609)；CYP2C9(CYP2C9(* *3)3)、CYP2C19(CYP2C19(

28、* *2/2/* *3)3)；CYP2D6(CYP2D6(* *2/2/* *3)3)临床意义临床意义：诊断及鉴别诊断、预后及个体化治疗。诊断及鉴别诊断、预后及个体化治疗。2.NSCLC-2.NSCLC-药物相关分子诊断药物相关分子诊断(I)(I)EGFR-TKIsEGFR(E18EGFR(E18、E19E19、E20E20、E21)E21)，KRAS(E2KRAS(E2、E3)E3)ALK-TKIsEML4-ALKEML4-ALK，ROS1ROS1ALKALK基因断裂基因断裂(FISH)(FISH)C-METC-MET单克隆抗体类单克隆抗体类VEGFR1 mRNAVEGFR1 mRNAKRA

29、S(E2KRAS(E2、E3)E3)BRAF(V600E)BRAF(V600E)PIK3CA(E9PIK3CA(E9、E20)E20)基因突变基因突变/扩增扩增/融合呈阳性是患者使用靶向药物治疗的前提条件融合呈阳性是患者使用靶向药物治疗的前提条件!2.2.肿瘤个体化肿瘤个体化- -充要性充要性病理科病理科 天时天时 优势：分子病理检查由病理科分子遗传室承担，结优势：分子病理检查由病理科分子遗传室承担，结果分析、判读和报告由病理医师负责；果分析、判读和报告由病理医师负责；病理科病理科 地利地利 优势：石蜡切片等病历材料的采集、保管地点；优势：石蜡切片等病历材料的采集、保管地点；病理科病理科 人才

30、人才 优势：病理医师的专业技能利于病理材料的正确取材；优势：病理医师的专业技能利于病理材料的正确取材；疾病的高度异质性及分子病变的差异性决定了个体化诊疗的分子病疾病的高度异质性及分子病变的差异性决定了个体化诊疗的分子病理检测迫在眉睫；理检测迫在眉睫；时至今日，基于分子生物学技术的分子病理不但可以将疾病诊断时至今日，基于分子生物学技术的分子病理不但可以将疾病诊断由细胞水平上升到分子微观层面，而且在经济效益上，分子病理由细胞水平上升到分子微观层面，而且在经济效益上，分子病理将是病理科继免疫组化将是病理科继免疫组化(IHC)(IHC)时代后的新一波时代机遇。时代后的新一波时代机遇。（三）术中冰冻切片

31、（三）术中冰冻切片(The Frozen section） ) 指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做指在治疗性手术或探查性手术进行当中所做的活检，一般在的活检，一般在30分钟内完成定性诊断，以便指分钟内完成定性诊断，以便指导手术如何进行。导手术如何进行。 快速冷冻制片技术，用不经固定的新鲜标快速冷冻制片技术，用不经固定的新鲜标 本，快速冷冻至零下本，快速冷冻至零下18以下，进行切片、以下，进行切片、HE染色进行观察诊断。所以也称染色进行观察诊断。所以也称“术中冷冻术中冷冻”、“快速冷冻快速冷冻”或或“冰冻切片冰冻切片”术中活检目的术中活检目的 确定病变性质，以便决定手术方案确定病变性质，以便

32、决定手术方案 了解病变，特别是恶性肿瘤生长、扩散情况，了解病变，特别是恶性肿瘤生长、扩散情况，如浸润的范围、深度，有无淋巴结转移，以及手如浸润的范围、深度，有无淋巴结转移，以及手术切除的边缘组织有否瘤细胞等，以决定手术范术切除的边缘组织有否瘤细胞等，以决定手术范围围 确定所取标本是否含有预定的组织器官或病确定所取标本是否含有预定的组织器官或病 变，如要切除甲状旁腺，但在术野中分辨不清，变，如要切除甲状旁腺，但在术野中分辨不清，即可通过冷冻活检帮助确认即可通过冷冻活检帮助确认冰冻切片的历史冰冻切片的历史 100年过去了,冰冻切片早已被全世界广泛应用.近来,有不少组化或其它特殊的方法用于冰冻切片。

33、 2005年美国实验病理杂志庆典冰冻切片百年,一期发表15篇各系统冰冻切片文章。百年庆典的首篇文章百年庆典的首篇文章vThe Frozen Section :Pathology in the Trenches.v冰冻切片：夹缝（陷阱）中的的病理v说明冰冻诊断是非常困难的，病理医生有时会面临非常尴尬的处境，冰冻切片是病理诊断中的难度最高的一项，诊断准确性低于HE切片。冰冻切片的原则冰冻切片的原则v 一一. Sometimes a pathologist cannot reach a decision on the basis of the frozen section, When this is

34、 the case, he need not to be apologetic. Dr Juan Rosaiv 二二.Frozen section,one of the most important and difficult procedures requires experience, knowledge of clinical medicine and pathology ,the capacity of make guick decision under pressure ,good judgment,and attitude that is conservative not exce

35、ssive so ,and a Keen awareness of the limitation. Dr Juan Rosaiv 三三.Since the aim of the frozen section procedure is to influence the course of the operation ,advising the surgeon on what to do next may be more useful than providing very specific pathologic diagnosis . Dr Juan Rosai冰冻切片的弱点每个专科和技术都有其

36、强项和弱项冰冻切片的弱点 由於主观和客观条件的限制，一些情况下，冰冻切片不可能提供全面和正确的诊断,不是最后诊断。不能将其用作法律依据.难在何方？（冰冻特别之点）v 时间有限（不能详细考虑、做免疫组化、特染）v 冰冻技术切片的形态变化：组织冻后改变（水从液态到固态体积增大）细胞间冰晶（假空隙）细胞体积变大（假异形性）细胞浆均质化（嗜酸颗粒不见了）细胞膜界限消失（多核巨细胞不见了）细胞核均匀深染（假异形性）v 取材有限（代表性、不能挤压、不取脂肪）冰晶导致”空泡“形成冰冻冰余未冻冰冻冰余未冻细胞受冰晶之压慎用范围慎用范围v涉及截肢和其他会严重致残的根涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除标本。

37、治性手术切除标本。v需要此类手术治疗的患者：其病需要此类手术治疗的患者：其病变性质宜于手术前通过常规活检变性质宜于手术前通过常规活检确定。确定。小心慎用不宜应用范围不宜应用范围1 1、手术前易于进行常规活检者。、手术前易于进行常规活检者。2 2、疑为恶性淋巴瘤。、疑为恶性淋巴瘤。3 3、过小的标本（长径、过小的标本（长径0.2cm0.2cm者）。者）。4 4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。、脂肪组织、骨组织和钙化组织。5 5、需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软、需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。组织肿瘤。6 6、已知具有传染性（例如结核病、病毒性肝、已知具有传染性（例如结核病、病毒

38、性肝炎、艾滋病等）的标本。炎、艾滋病等）的标本。禁禁 止止v遇到某些特殊病例，病理医师进退两难，举步维艰，做不出冰冻诊断，要求等常规切片是合情合理的，也是明智的。临床和家属应该理解。v即使再小心，技术再高，全世界冰冻切片最高水平的准确率也只占9598，远未达人们的希望。为此，术前让病人签署一份冰冻切片同意书，使病人充分了解冰冻行业的特殊性，风险共担。v冰冻切片有很大的局限性。凡是常规病理有难度的诊断，如卵巢交界性囊腺瘤、不典型增生、可疑早期癌、早期恶黑、甲状腺滤泡癌、软组织良恶交界的肿瘤等，凡是需要特染，免疫组化，需要多取材，需要看包膜浸润，需要数核分裂相判断的，不要勉强明确诊断，可用模糊词。

39、v淋巴增生性病变 恶性淋巴瘤/良性淋巴增生v恶性肿瘤低分化鳞癌/纤维肉瘤？v肉芽肿性炎结核肉芽肿/异物肉芽肿？v甲状腺滤泡性肿瘤-滤泡癌/滤泡性腺瘤？v平滑肌肿瘤平滑肌瘤/肉瘤？ 诊断难度大，常需要有丰富经验的病理医师诊断难度大，常需要有丰富经验的病理医师做出诊断。做出诊断。 病理科宜由两位具有中、高级职称的病理医病理科宜由两位具有中、高级职称的病理医师共同签署快速活检的病理学诊断意见师共同签署快速活检的病理学诊断意见. 对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检致残的手术中快速活检,应由两位具有高级应由两位具有高级职称的病理医师共同签署会

40、诊意见职称的病理医师共同签署会诊意见. 手术前预约冰冻，同等情况下尽量及早安排手术前预约冰冻，同等情况下尽量及早安排需冰冻手术需冰冻手术 要点要点v 了解冰冻切片的适用、慎用、禁用范畴了解冰冻切片的适用、慎用、禁用范畴v 手术前预约冰冻，同等情况下尽量及早安排需冰冻手术，手术前预约冰冻，同等情况下尽量及早安排需冰冻手术，签署知情同意书签署知情同意书v 10%的假阳性或假阴性的假阳性或假阴性v 冰冻不能做出诊断，允许延迟诊断（等待石蜡切片诊断）冰冻不能做出诊断，允许延迟诊断（等待石蜡切片诊断）（宁以退步为生，不以进步为死）（宁以退步为生，不以进步为死） v 冰冻报告与石蜡报告诊断不一致时以石蜡切

41、片为准冰冻报告与石蜡报告诊断不一致时以石蜡切片为准 细胞学检查及其评价细胞学检查及其评价v收集刮取或穿刺抽取的细胞，进行病理形收集刮取或穿刺抽取的细胞，进行病理形态学的观察并做出定性诊断，主要应用于态学的观察并做出定性诊断，主要应用于肿瘤诊断和鉴别诊断肿瘤诊断和鉴别诊断定义：这种技术是应用更加科学的液基采样方法保存所取得的阴道及宫颈全部样本细胞，然后通过过滤膜或是比重离心等方式自动或手动制备单层细胞学标本，进行细胞学检测的技术，简称TCT检测技术。是细胞学检查的一种新方法，液基薄层制片检测技术(TCT)v优点优点 取材范围广，损伤小或无，经济、快速、安全，取材范围广，损伤小或无，经济、快速、安

42、全，常有较高的阳性率常有较高的阳性率(主要用于区别良、恶性）主要用于区别良、恶性） 尤其适用于大规模的肿瘤普查尤其适用于大规模的肿瘤普查v局限性局限性 假阴性和假阳性比较高需反复多次假阴性和假阳性比较高需反复多次 仅是一种初步的定性诊断需活检确定仅是一种初步的定性诊断需活检确定病理诊断的表述形式及其含义病理诊断的表述形式及其含义v1明确的或基本明确的疾病诊断明确的或基本明确的疾病诊断 如如“直肠高分化腺癌直肠高分化腺癌” “炎性肉芽组织炎性肉芽组织” 对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围作依据进行诊治，病理诊断医师应对此诊的范围作依据进行诊治

43、，病理诊断医师应对此负责负责v 2不能完全肯定或有所保留的诊断：不能完全肯定或有所保留的诊断： 如如“考虑为结核考虑为结核” “符合胃溃疡符合胃溃疡”、 “疑低分化腺癌疑低分化腺癌” “恶性肿瘤，肉瘤可能性大恶性肿瘤，肉瘤可能性大” 这种表述的病理诊断，临床医师只能作为重要的参考，这种表述的病理诊断，临床医师只能作为重要的参考，应结合临床资料，做出自己的诊断，进行治疗。应结合临床资料，做出自己的诊断，进行治疗。v3、描述性诊断、描述性诊断 指送检组织不能满足对各种疾病或病变指送检组织不能满足对各种疾病或病变 的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正 常组织等。因而按所观察到的结果进行描常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。这样的诊断提示临床可能还需要进一述。这样的诊断提示临床可能还需要进一步检查确诊步检查确诊谢谢！谢谢！