深圳社保知识Ⅱ-PPT课件.ppt

1、深深 圳圳 社社 保保 知知 识识（1 1）属性不同）属性不同 社会保险是国家的基本社会政策，通过立法强制执行，具有非赢利社会保险是国家的基本社会政策，通过立法强制执行，具有非赢利性质，国家不征税费。性质，国家不征税费。 商业保险则是运用经济补偿手段经营的一种保险，是按自愿原则通商业保险则是运用经济补偿手段经营的一种保险，是按自愿原则通过签定契约来实现的，具有赢利性质的。过签定契约来实现的，具有赢利性质的。（2 2）对象和作用不同）对象和作用不同 社会保险主要以劳动者及其供养直系亲属为保险对象，其作用在于社会保险主要以劳动者及其供养直系亲属为保险对象，其作用在于保障劳动者在永久或暂时丧失劳动能

2、力或失业时的基本生活。保障劳动者在永久或暂时丧失劳动能力或失业时的基本生活。 商业保险是以自然人为对象，其作用是投保人达到一定年龄和发生商业保险是以自然人为对象，其作用是投保人达到一定年龄和发生人身事故后获得一定的经济补偿。人身事故后获得一定的经济补偿。 （3 3）实行的原则不同）实行的原则不同 社会保险实行的是强制原则、统筹原则、权利和义务相联系或对等社会保险实行的是强制原则、统筹原则、权利和义务相联系或对等原则。原则。 商业保险实行的是自愿原则、盈利原则、赔付与交费对等原则。商业保险实行的是自愿原则、盈利原则、赔付与交费对等原则。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识 （4 4）给付标准不同）

3、给付标准不同 社会保险着眼于长期性的生活保险，给付水平与社会平均工资水社会保险着眼于长期性的生活保险，给付水平与社会平均工资水平相适应。平相适应。 商业保险则着眼于一次性经济补偿，给付水平只考虑被保险人缴商业保险则着眼于一次性经济补偿，给付水平只考虑被保险人缴费额的大小，而不考虑其它因素。费额的大小，而不考虑其它因素。（5 5）管理体制不同）管理体制不同 社会保险由政府主管社会保险的部门负责组织管理。社会保险由政府主管社会保险的部门负责组织管理。 商业保险则是由商业保险公司自主经营。商业保险则是由商业保险公司自主经营。 （6 6）立法范畴不同）立法范畴不同 社会保险是国家规定的劳动者的基本权利

4、之一，属于劳动或行政社会保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，属于劳动或行政立法范畴。立法范畴。 商业保险是一种金融活动属于经济立法范畴。商业保险是一种金融活动属于经济立法范畴。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识深圳社保的深圳社保的“五险一金五险一金”1. 医疗保险2. 养老保险3. 失业保险4. 工伤保险5. 生育保险6. 住房公积金深深 圳圳 社社 保保 知知 识识社保繳費比例說明社保繳費比例說明戶戶籍籍險險 種種繳費比例繳費比例比例分配比例分配繳費工資基數繳費工資基數合計合計單位單位個人個人共濟帳戶共濟帳戶個人帳戶個人帳戶深戶員工基本養老+地方補充養老19%11%8%11%8%以员工的每

5、月工资总额以员工的每月工资总额为基数，但不得高于市为基数，但不得高于市上年度在岗职工月平均上年度在岗职工月平均工资的工资的300%，不得低于，不得低于市上年度在岗职工平均市上年度在岗职工平均工资的工资的60%。2007年度年度在岗职工月平均工资为在岗职工月平均工资为3233元。元。60%计算，调计算，调整为整为1940元元/月，月，300%计计算，调整为算，调整为9699元元/月。月。綜合醫療+地方補充醫療8.5%6.5%2%不満不満45週歲週歲(在職在職)以下以下5%，45週歲週歲(在職在職)以以上上5.6%；退休人員；退休人員8.05計入個人帳戶。計入個人帳戶。生育醫療0.5%0.5%0.

6、5%住房公積金13%13%13%以单位员工的月实以单位员工的月实际工资总额为基数。际工资总额为基数。综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：参保人为未退休人员的，不满周岁的人员按缴费基数的计入个人账户，周岁以上的人员参保人为未退休人员的，不满周岁的人员按缴费基数的计入个人账户，周岁以上的人员按缴费基数的计入个人账户；按缴费基数的计入个人账户；参保人为退休人员的，按缴费基数的计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应参保人为退休人员的，按缴费基数的计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入

7、个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月日起逐月计算其连续缴费年限。划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月日起逐月计算其连续缴费年限。地方补充医疗保险费按下列标准缴交：地方补充医疗保险费按下列标准缴交：1 1参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0 05 5缴交；缴交；2 2参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0 02 2缴交。缴交。地方补充养老保险费缴费比例为员工缴费工资的地方补充养老保险费缴费比例为员工缴费工资的1%1%，由企业缴纳。，由企业缴纳。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识非非深深戶戶員

8、員工工基本養老基本養老18%10%8%10%8%以员工的月工资总额为基以员工的月工资总额为基数，但不得高于市上年度数，但不得高于市上年度在岗职工月平均工资的在岗职工月平均工资的300%，最低不得低于市最，最低不得低于市最低月工资水平。低月工资水平。醫療(任選 一種)綜合+地方補充8.5%6.5%2%不満不満45週歲週歲(在職在職)以下以下5%，45週歲週歲(在職在職)以上以上5.6%；退休人員退休人員8.05計入計入個人帳戶。個人帳戶。与深圳户籍员工缴纳养与深圳户籍员工缴纳养老保险费的缴费工资基老保险费的缴费工资基数一样。数一样。住院+地方補充1%0.8%0.2%6元进入社区门诊元进入社区门诊

9、统筹基金，统筹基金，1元作元作为调剂金，其余进为调剂金，其余进入大病统筹基金。入大病统筹基金。以市上年度在岗职工月平以市上年度在岗职工月平均工资为基数。均工资为基数。勞務工醫療12元8元4元失 業1%单位人数单位人数40%（单位承担）（单位承担）以市上年度在岗职工月平以市上年度在岗职工月平均工资为基数。均工资为基数。工 傷0.5%、1%、1.5%三個檔次（单位承担）三個檔次（单位承担）以单位员工的月工资总额以单位员工的月工资总额为基数。为基数。说明：失业保险、工伤保险单位和个人的承担比例，深户和非深户比例是一样的。说明：失业保险、工伤保险单位和个人的承担比例，深户和非深户比例是一样的。 职工个

10、人不承担生育保险、工伤保险、失业保险职工个人不承担生育保险、工伤保险、失业保险. .非深户籍养老保险的最低缴费基数根据本年度最低工资计算，特区内为非深户籍养老保险的最低缴费基数根据本年度最低工资计算，特区内为10001000元元/ /月，特区月，特区外为外为900900元元/ /月，最高缴费基数按月，最高缴费基数按32333233元的元的300%300%计算，调整为计算，调整为96999699元元/ /月。月。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识 一、一、医疗保险医疗保险社保门诊大病增至社保门诊大病增至1717种种新出台的新出台的深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法深圳市社会医疗保险门诊大病管理办

11、法将门诊大病种类由将门诊大病种类由3 3种增加到两类种增加到两类共共1717种。种。 第一类包括：高血压病（第一类包括：高血压病（期及期及期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。血）、再生障碍性贫血、

12、血友病、帕金森病、精神分裂症。 第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。享受大病待遇有效期为两年享受大病待遇有效期为两年享受门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年。如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治享受门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年。如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识医疗保险基金是由什

13、么组成？医疗保险基金是由什么组成？医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。统筹基金和调剂金组成。哪些人可以享受门诊大病待遇？哪些人可以享受门诊大病待遇？（一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；（一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；（二）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类（二

14、）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；门诊大病待遇；（三）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应（三）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。方补充医疗保险参保人。参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本

15、医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资工年平均工资5%5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按诊大病相应的门诊专科范围内的，按7070分别列入基本医疗保险统筹基金和地方分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记

16、账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。的记账范围。综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%90%列入基本医疗保险大病统筹列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%80%支付。支付。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识参保

17、人的住院起付线，有何规定？参保人的住院起付线，有何规定？按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100100元，市元，市内二级医院为内二级医院为200200元，市内三级医院为元，市内三级医院为300300元，非本市医院为元，非本市医院为400400元。元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。参保

18、人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。综合医疗保险和住院医疗保险有什么最大的不同综合医疗保险和住院医疗保险有什么最大的不同? ?综合医疗保险和住院医疗保险在住院方面报销都是一样多；综合和住院主要综合医疗保险和住院医疗保险在住院方面报销都是一样多；综合和住院主要的不同是的不同是市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，而住院保险的参保人只有在社康中心看门诊时可报销一部于门诊医疗费用，而住院保险的参保人只有在社康中心看门诊时可报销一部分，但一个年度内报销总额最高不得超过分，但一个年度内报销总额最高不得超

19、过800800元；而到医院看门诊是没有报销元；而到医院看门诊是没有报销的。的。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算？连续参加本市基本医疗保险连续参加本市基本医疗保险1 1年以上的参保人，因工作变动，在年以上的参保人，因工作变动，在1 1个医疗保险个医疗保险年度内累计中断参保不超过年度内累计中断参保不超过3 3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3 3个月的重新计算参保年限。个月的重新计

20、算参保年限。用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。医疗保险支付的最高床位费标准是多少？医疗保险支付的最高床位费标准是多少？综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过5050元日，农民工医元日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过疗保险参保人床位费最高不超过3535元日。元日。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少？参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员参保人发生的住院

21、药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按按9595、其他人员按、其他人员按9090的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。社区医疗费用个人支付多少？社区医疗费用个人支付多少？综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，70%70%由由个人账户支付，个人账户支付，30%30%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基分别

22、由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付（患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外）。金支付（患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外）。如果参保人在市内大医院看病，发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补如果参保人在市内大医院看病，发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，则由个人账户支付充医疗药品目录的门诊药品费用，则由个人账户支付100%. 100%. 参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇？参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇？参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险

23、费的，自未足额缴交或中断缴交的次月断缴交的次月1 1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。但可继续使用其个人账户余额。医疗保险每年度支付最高限额医疗保险每年度支付最高限额基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付不满半年不满半年 市上年度城镇职工年平均工资市上年度城镇职工年平均工资* *0.50.5倍倍满半年不满满半年不满1 1年年 市上年度城镇职工年平均工资市上年度城镇职工年平均工资* *1 1倍倍满满1 1年不满年不满2 2年年 市上年度城镇职工年平均工资市上年度城镇职工年平均工资*

24、 *2 2倍倍满满2 2年不满年不满3 3年年 市上年度城镇职工年平均工资市上年度城镇职工年平均工资* *3 3倍倍满满3 3年以上年以上 市上年度城镇职工年平均工资市上年度城镇职工年平均工资* *4 4倍倍地方补充医疗保险基金支付地方补充医疗保险基金支付不满半年不满半年 0 0满半年不满满半年不满1 1年年 最高支付限额最高支付限额 5 5万万满满1 1年不满年不满2 2年年 最高支付限额最高支付限额 10 10万万满满2 2年不满年不满3 3年年 最高支付限额最高支付限额 15 15万万满满3 3年不满年不满6 6年年 最高支付限额最高支付限额 20 20万万连续参保连续参保6 6年以上的

25、不设最高支付限额。年以上的不设最高支付限额。每医疗保险年度本疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加医疗保每医疗保险年度本疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加医疗保险的年限挂钩。险的年限挂钩。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些？综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药

26、的费用。处方药的费用。个人账户积累额达到个人账户积累额达到1 1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗

27、费用。加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理？本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人

28、的，转入参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金。一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。账户部分转入基本医疗保险统筹基金。市外转诊的条件是什么？市外转诊的条件是什么？综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：1 1所患病种属于市劳动保障部门公

29、布的转诊疾病种类；所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；2 2经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；3 3属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。市外转诊有哪些手续要办？市外转诊有哪些手续要办？符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：1 1由本市收诊

30、的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；诊理由；2 2由主诊医生填写一式两联的由主诊医生填写一式两联的深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表；3 3由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。市社保机构核准的疾

31、病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识生育医疗保险参保人享受哪些待遇？生育医疗保险参保人享受哪些待遇？参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用产后访视、计划生育手术的基本医疗费用( (不含婴儿费用不含婴儿费用) )由生育医疗保险基由生育医疗保险基金支付。金支付。综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策

32、？综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策？综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，7070由个人账户支付，由个人账户支付，3030分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识使用特殊医用材料、进行人

33、工器官的安装或置换、使用单价使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在在10001000元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在10001000元以上的一次性元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的5050提高到提高到60

34、60列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消4 4种进口人工器官人工心种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3 3种进口特殊医用材料心血种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。 参加我市少年儿童住院及大病门诊医疗保险的少儿，可使用父参加我市少年儿童住院及大病门诊医疗保险的少儿，可使用父母任何一方的医保卡支付门诊费用。条件是：父母已参加我市综合母任何一方的医保卡支付门诊费用。条件是：父母已参加我

35、市综合医疗保险，且个人账户积累额达到我市上年度在岗职工个月的月医疗保险，且个人账户积累额达到我市上年度在岗职工个月的月平均工资，其超过部分可用于支付其已参加少儿医保子女的门诊医平均工资，其超过部分可用于支付其已参加少儿医保子女的门诊医疗费用。疗费用。深圳少儿医保可保住院及大病门诊深圳少儿医保可保住院及大病门诊孩子看病可刷父母医保卡孩子看病可刷父母医保卡 参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大参保人每次住院发生的起付线以上的基本医疗费用，或每次大病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内的，病门诊发生的基本医疗费用，在年度最高支付限额内的，50005000元以元以下部分，少儿

36、医保基金支付下部分，少儿医保基金支付80%80%；50005000至至1000010000元部分，少儿医保基元部分，少儿医保基金支付金支付85%85%；1000010000元以上部分，少儿医保基金支付元以上部分，少儿医保基金支付90%90%。 此外，少儿医疗保险年度最高支付限额与连续参加少儿医疗保此外，少儿医疗保险年度最高支付限额与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩，连续参保险的时间挂钩，连续参保4 4年以上的可享受最高支付限额年以上的可享受最高支付限额2020万元。万元。少年儿童应何时办理参保手续？少年儿童应何时办理参保手续？ 参保人统一于每年参保人统一于每年9 9月份办理参加和缴费手续。本市中

37、小学和托幼机构参月份办理参加和缴费手续。本市中小学和托幼机构参保人由市社会保险机构于每年保人由市社会保险机构于每年9 9月份统一征收少儿医疗保险费；具有本市户月份统一征收少儿医疗保险费；具有本市户籍的未入学、入园的未满籍的未入学、入园的未满1818周岁少年儿童，由其父母或法定监护人于每年周岁少年儿童，由其父母或法定监护人于每年9 9月份持居民户口簿到市社会保险部门办理参保和缴费手续。月份持居民户口簿到市社会保险部门办理参保和缴费手续。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围范围

38、一、医疗服务类一、医疗服务类 （一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。 （二）各种检查治疗加急费、院外会诊费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。 （三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。请护士、家庭医疗保健等）。二、生活服务设施类二、生活服务设施类 （一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急

39、救车出诊费等。（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。 （二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）。（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）。 （三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。 （四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。 （五）损坏公物的赔偿费用。（五）损坏公物的赔偿费用。 （六）特需

40、服务的项目和服务设施费。（六）特需服务的项目和服务设施费。 （七）文艺活动费用、书刊报纸费。（七）文艺活动费用、书刊报纸费。 （八）尸体料理费、尸体冷藏费。（八）尸体料理费、尸体冷藏费。 （九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识三、非疾病治疗类三、非疾病治疗类 （一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平

41、疣、除纹身、除（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。耳洞等费用。 （二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。括桩冠、套冠

42、、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。 （三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。 （四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。 （五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测

43、、社会调查、跟踪随访等费用。预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。 （六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。（六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。 （七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、（七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传

44、基因鉴定等费用。四、诊疗设备及医用材料类四、诊疗设备及医用材料类 （一）应用正电子发射断层扫描装置（一）应用正电子发射断层扫描装置（PETPET）、光子刀、电子束）、光子刀、电子束CTCT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断

45、仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用。各种物理治疗与康复项目费用。 （二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏系统（心脏BPBP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。 （三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、

46、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。疗用品及家用检测治疗仪器等费用。 （四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。（四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识五、治疗项目类五、治疗项目类 （一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。 （二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；（二

47、）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用； （三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。 （四）近视和斜视矫形术费用。（四）近视和斜视矫形术费用。 （五）戒烟、戒毒的费用。（五）戒烟、戒毒的费用。 （六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。性治疗项目费用。 （七）人工肝治疗。（七）人工肝治疗。 （八）抗肿瘤细胞免疫疗法

48、（如（八）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKELAKE细胞治疗等）。细胞治疗等）。六、其它六、其它 （一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。（一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。 （二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。 （三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保

49、险规定所发生的医疗费用。用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。 （四）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院（四）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销的费用。应由定点医疗机构记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销的费用。深深 圳圳 社社 保保 知知 识识 五）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行五）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法乱纪等

50、行为引起的一切费用。为以及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。 （六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。 （七）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用（七）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用 （八）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用。（八）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用。 （九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。 （十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。 （十一）