ICU常用评估工具ppt课件.ppt

1、ICU常用评估量表常用评估量表1学习交流PPT应用评估量表的意义 为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配2学习交流PPT一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分二、疼痛级别评估法二、疼痛级别评估法三、镇静评估三、镇静评估四、谵妄评估四、谵妄评估五、压疮风险评估五、压疮风险评估ICU常常用用评评估估量量表表3学习交流PPT一、一、Glasgow昏迷评分昏迷评分4学习交流PPTGCSGCS评分注意点：评分注意点：1.1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.2.总分总分3-153-15分，如前后

2、评分变化大于分，如前后评分变化大于2 2分，应引起重视分，应引起重视3.3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3 3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.4.疼痛刺激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压迫上眼眶压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨 外周：外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-3

3、020-30秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法5学习交流PPT9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）意识与GCS的相关性6学习交流PPTI IC CU U患患者者所所处处强强烈烈的的应应激激环环境境 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素：患者被约束于病床上，

4、灯光长明，昼夜不分，环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。床患者的抢救或去世等。 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。家人的思念与担心等。 7学习交流PPT二二 、疼痛评估、疼痛评估 疼疼痛痛是是因因损损伤伤或或炎炎症症刺刺激，激，或或因因情情感感痛痛苦苦而而产产生生的的一一种种不

5、不适适的的感感觉。觉。I IC CU U患患者者疼疼痛痛的的诱诱发发因因素素包包括：括：原原发发疾疾病、病、各各种种监监测、测、治治疗疗手手段段（显显性性因因素）素）和和长长时时间间卧卧床床制制动动及及气气管管插插管管（隐隐匿匿因因素）素）等。等。 免免除除疼疼痛，痛，是是患患者者的的基基本本权权利。利。 国国际际疼疼痛痛学学会会从从2 20 00 04 4年年起起将将每每年年的的1 10 0月月1 11 1日日定定为为“全全球球征征服服疼疼痛痛日日”。8学习交流PPT疼痛评估疼痛评估病人是自身疼痛的专家病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采

6、用有效评估方法采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受9学习交流PPT 疼痛级别评估法疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行为列表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)10学习交流PPT1.数字评分法（数字评分法（Numerical rating sca

7、le，NRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛11学习交流PPT2描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0 0级级：无疼痛 I I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II II级（中度）

8、级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 IIIIII级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。12学习交流PPT3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表13学习交流PPT4.疼痛行为列表（疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）14学习交流PPTBPS评分评分 总总分：分：3 31 12 2分分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应15学习交流PPT 5、重症监护疼痛观察工具( (C Cr ri it ti ic ca al l- -C Ca ar re e P Pa

9、 ai in n O Ob bs se er rv va at ti io on n T To oo ol l，C CP PO OT)T)中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期16学习交流PPTCPOT评分 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期17学习交流PPTCPOT评分 CPOTCPOT总分为总分为0 08 8分，评分分，评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值(cutoff(cutoff值值) )，敏，敏感度为感度为75754 4，特异度为，特异度为646

10、4。 ICUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患者转出的患者转出ICUICU后能后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。机械通气患者使用的疼痛评估

11、工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)18学习交流PPT三、三、镇镇静静评评估估1. Ramsay 1. Ramsay 评分评分 2. RichmondRichmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASSRASS） 3. Riker3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS)4. 4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统19学习交流PPT1. Ramsay 评分评分 常规镇常规镇静目标静目标20学习交流PPTRam

12、sayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分21学习交流PPT 2. Richmond镇静躁动评分镇静躁动评分（RASS） 22学习交流PPTRASS评估步骤23学习交流PPT3. Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)24学习交流PPT镇静镇痛监测与评估的目镇静镇痛监测与评估的目标标 患者安静合作 评分达目标 无循环波动 无躁动发生

13、 及时诊断调整治疗评估评估ICUICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASSRASS和和SASSAS（B B，2012IPAD2012IPAD指南指南）25学习交流PPT4. 客观镇静评分系统客观镇静评分系统l脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）：）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具l心率变异系数心率变异系数l食道下段收缩性食道下段收缩性26学习交流PPT 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态 定义：定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立

14、叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）BIS 概念27学习交流PPT根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS与镇静深度28学习交流PPT 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇

15、静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.镇静评分应用注意事项29学习交流PPT无评估，勿镇静30学习交流PPT四、四、谵谵妄妄评评估估 谵谵妄妄是是一一种种急急性性的、的、可可逆逆的的精精神神紊紊乱乱综综合合征，征，以以精精神神状状态态急急性性变变化化及及波波动动为为特特点。点。 谵谵妄妄主主要要表表现现为为注注意意力力易易转转移、移、思思维维混混乱、乱

16、、感感觉觉异异常常( (存存在在幻幻觉觉与与错错觉觉) )及及意意识识障障碍、碍、精精神神活活动动亢亢进、进、行行为为异异常常( (活活动动过过度度或或活活动动减减少少) )、睡睡眠眠觉觉醒醒周周期期紊紊乱乱和和情情绪绪波波动动 。 31学习交流PPT 谵妄分为三种类型谵妄分为三种类型: : 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型、活动过少型、混合型 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主应敏捷为主 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡迟钝和精

17、神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（）（A A，2012IPAD2012IPAD指南）指南）32学习交流PPT监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)33学习交流PPTI IC CU U意意识识紊紊乱乱评评估估法法（C CA AM M- -I IC CU U）有有研研究究显显示：示：敏敏感感性性9 95 5% %，特特异异性性9 98 8% % 1 1精精神神状状态态突突然然改改变变或或起起伏伏不不定

18、定 2 2注注意意力力散散漫漫3 3思思维维无无序序4 4意意识识变变化化程程度度（过过于于兴兴奋、奋、嗜嗜睡、睡、昏昏睡、睡、昏昏迷）迷） 患患者者有有特特征征1 1+ +2 2+ +（3 3或或4 4），则则诊诊断断为为谵谵妄妄 34学习交流PPTCAM-ICU谵妄评估 第一步：RASS评分 如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估） 第二步：评估谵妄 监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)35学习交流PPTCAM-ICU评估36

19、学习交流PPTCAM-ICU评估37学习交流PPT38学习交流PPTCAM-ICU评估39学习交流PPTCAM-ICU评估40学习交流PPT重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）41学习交流PPT 目的1评估患者皮肤完整程度。2判断患者压疮风险程度。3评估患者所存在的压疮危险因素。4针对危险因素给予患者相应的处理措施。五、五、压压疮疮风风险险评评估估42学习交流PPT压疮定义 压疮：由于压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致的皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。 移动力下降或者活动度受限是导致压疮的最重要

20、危险因素。 不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力的持续时间和强度；一些外在因素比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在的因素比如老龄、营养摄入不足等因素会导致组织耐受力下降，这些因素被认为是导致压疮的危险因素。43学习交流PPTBraden评分表44学习交流PPTBraden评分表具体实施-评估感知 1呼唤患者名字。 2如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。 3用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。 注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。 避免造成患者损伤。45学习交流PPT评估潮湿：1.询问患者当日更换

21、衣裤和床单的情况。2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。46学习交流PPT评估活动能力：询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助）47学习交流PPT评估移动能力 观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。48学习交流PPT评估营养状态询问患者饮食摄入量及种类。49学习交流PPT评估摩檫和剪切力 1观察患者在床上或椅子上移动的能力。 2观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。 3观察患者保持体位的能力，有无下滑。 4如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。50学习交

22、流PPTBraden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高； 当Braden Scale 12分时需上报，18分，建议采取预防措施。51学习交流PPT六、APACHE评分 1981年建立， 32h内APS34项0128分+CHE4级（AD），含治疗干预 1985年提出APACHE， 24h内APS12项+Age+CHE共071分，引入45种疾病权重 2005年提出第四代 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高。52学习交流PPTAPACHE A项：急性生理学评分，共12项 生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志

23、以24小时内的最差值为评定 B项：年龄评分 C项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况APACHE=A+B+C 53学习交流PPTAPACHE评分临床意义 评估病情，指导治疗方案 动态评分评价医疗措施的效果 危重疾病评分与质量控制 危重疾病评价与入住ICU时间 危重疾病评分与医疗费用 指导ICU资源的合理利用 预测预后，死亡风险预测54学习交流PPT七、治疗干预评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS) T TI IS SS S是是由由C Cu ul ll le en n 1 19 97 74 4年年建建立，立，目目的的是是对对重重症症患

24、患者者进进行行分分类，类，确确定定医医疗疗护护理理的的劳劳动动强强度，度，以以便便安安排排工工作作量。量。 1 19 98 89 9年年引引入入我我国，国，最最初初是是用用来来评评价价I IC CU U的的治治疗疗效效果，果，目目前前在在欧欧美美被被广广泛泛用用于于评评估估S SI IC CU U护护理理工工作作量，量，通通过过量量化化2 24 4h h内内的的护护理理活活动动来来测测量量护护理理工工作。作。55学习交流PPTTISS评分 TISSTISS由重症监护病房的由重症监护病房的7676项监护活动项目组成，项监护活动项目组成，并给并给7676项治疗任务分别赋予项治疗任务分别赋予1-41

25、-4分，根据危重患者分，根据危重患者接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分接受监护和治疗措施的情况评分，所有项目得分之和。之和。 可以量化护理人员工作负荷，较为科学、客观有效反映工作量，进行护理人员配置。56学习交流PPTTISS评分57学习交流PPTTISS评分 评估病情危重及复杂程度 评估危重病人需要的资源 评估病人转入转出ICU时机 指导ICU资源管理 TISS评分越高，反应患者疾病越严重复杂，所需要的人力、物力资源越多58学习交流PPT结语 重症医学面临的是疑、难、杂症 重点突出但不容许遗漏 系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle” 关键是“有备无患”的谨慎思维59学习交流PPT谢谢聆听谢谢聆听60学习交流PPT