事故致因原理-PPT课件.ppt
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1、第第4 4章章 事故致因原理事故致因原理4.1 连续事件理论连续事件理论4.2 能量理论能量理论4.3 轨迹交叉理论轨迹交叉理论4.4 人机环理论人机环理论4.5 人本安全事故致因理论人本安全事故致因理论4.6 事故致因理论的相互联系事故致因理论的相互联系4.7 典型事故案例分析典型事故案例分析事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的原因的分折中所提炼出的事故机理事故机理和和事故模型事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生这些机理和模型反映了事故发生的的规律性规律性,能够为事故原因的,能够为事故原因的定性定性、定量分析定量分析,为事故的预测预防
2、,为改,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。的、完整的依据。 事故致因理论的发展事故致因理论的发展1919年,由格林伍德年,由格林伍德(MGreenwood)和伍兹和伍兹(HWoods)提出了提出了“事故倾向性格事故倾向性格”论论。 1936年由美国人海因里希年由美国人海因里希(WHHeinrich)所所提出的提出的事故因果连锁理论事故因果连锁理论。 1949年,葛登年,葛登(Gorden)提出了提出了“用于事故的流用于事故的流行病学方法行病学方法”理论理论。 1969年由瑟利年由瑟利(JSurry)提出,提出,20世纪世纪70
3、年代年代初得到发展的初得到发展的瑟利模型瑟利模型。 1972年,本尼尔年,本尼尔(Benner)提出了在处于动态平提出了在处于动态平衡的生产系统中,由于衡的生产系统中,由于“扰动扰动”(Perturbation)导致事故的理论,即导致事故的理论,即P理论理论。 近十几年来,比较流行的事故致因理论是近十几年来,比较流行的事故致因理论是“轨轨迹交叉迹交叉”论论。 4.1 4.1 连续事件理论连续事件理论西方民谣西方民谣 丢失一个钉子,坏了一只蹄铁;丢失一个钉子,坏了一只蹄铁; 坏了一只蹄铁,折了一匹战马;坏了一只蹄铁,折了一匹战马; 折了一匹战马,伤了一位骑士;折了一匹战马,伤了一位骑士; 伤了一
4、位骑士,输了一场战斗;伤了一位骑士,输了一场战斗; 输了一场战斗,亡了一个帝国。输了一场战斗,亡了一个帝国。 多米诺骨牌效应多米诺骨牌效应 楚国有个边境城邑叫卑梁,那里的姑娘和吴国边境城邑的姑娘同在边境上采楚国有个边境城邑叫卑梁,那里的姑娘和吴国边境城邑的姑娘同在边境上采桑叶,她们在做游戏时,吴国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁的人带着受桑叶,她们在做游戏时,吴国的姑娘不小心踩伤了卑梁的姑娘。卑梁的人带着受伤的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭,卑梁人十分恼火,杀死吴人走了。吴伤的姑娘去责备吴国人。吴国人出言不恭,卑梁人十分恼火,杀死吴人走了。吴国人去卑梁报复,把那个卑梁人全家都杀了。国人去卑
5、梁报复,把那个卑梁人全家都杀了。 卑梁的守邑大夫大怒,说:卑梁的守邑大夫大怒,说:“吴国人怎么敢攻打我的城邑?吴国人怎么敢攻打我的城邑?” 于是发兵反击吴人,把当地的吴人老幼全都杀死了。于是发兵反击吴人,把当地的吴人老幼全都杀死了。 吴王夷昧听到这件事后很生气,派人领兵入侵楚国的边境城邑,攻占夷以吴王夷昧听到这件事后很生气,派人领兵入侵楚国的边境城邑,攻占夷以后才离去。吴国和楚国因此发生了大规模的冲突。吴国公子光又率领军队在鸡父后才离去。吴国和楚国因此发生了大规模的冲突。吴国公子光又率领军队在鸡父和楚国人交战,大败楚军,俘获了楚军的主帅潘子臣、小帷子以及陈国的大夫夏和楚国人交战,大败楚军,俘获
6、了楚军的主帅潘子臣、小帷子以及陈国的大夫夏啮,又接着攻打郢都,俘虏了楚平王的夫人回国。啮,又接着攻打郢都,俘虏了楚平王的夫人回国。 从做游戏踩伤脚,一直到两国爆发大规模的战争,直到吴军攻入郢都,中从做游戏踩伤脚,一直到两国爆发大规模的战争,直到吴军攻入郢都,中间一系列的演变过程,似乎有一种无形的力量把事件一步步无可挽回地推入不可间一系列的演变过程,似乎有一种无形的力量把事件一步步无可挽回地推入不可收拾的境地。这种现象,我们称之为收拾的境地。这种现象,我们称之为多米诺骨牌效应多米诺骨牌效应 。多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论海因里希(海因里希(W.H.Heinrich)是最早提出多米诺骨是最早提出多
7、米诺骨牌理论的,他用该理论阐明导致伤亡事故的各种牌理论的,他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。因素之间,以及这些因素与伤害之间的关系。 核心思想核心思想伤亡事故的发生不是一个孤立伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有原因相互之间具有连锁关系连锁关系。 五五种种因因素素遗传及社会环境遗传及社会环境(M)人的缺点(人的缺点(P)人的不安全行为或人的不安全行为或物的不安全状态物的不安全状态(H) 事故事故(D) 伤害(伤害(A) 遗传及社会环境是造成人遗传及
8、社会环境是造成人的缺点的原因。是因果链的缺点的原因。是因果链上上最基本的因素最基本的因素。是指由于遗传和社会环境是指由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生人的缺点是使人产生不安不安全行为全行为或造成物的或造成物的不安全不安全状态状态的原因。的原因。 这二者是造成事故的这二者是造成事故的直接直接原因原因。海因里希认为,人。海因里希认为,人的不安全行为是由于人的的不安全行为是由于人的缺点而产生的,是造成事缺点而产生的,是造成事故的主要原因。故的主要原因。事故是一种由于物体、物事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生质或放射线等对人体发生作用,使人员受到
9、或可能作用,使人员受到或可能受到受到伤害的、出乎意料的伤害的、出乎意料的、失去控制的、失去控制的事件事件 。是指直接是指直接由事故产生由事故产生的人的人身伤害。身伤害。 多米诺事故致因理论多米诺事故致因理论 积极的意义积极的意义 如果移去因果连锁中的如果移去因果连锁中的任任一块骨牌一块骨牌,则连锁被破坏,事,则连锁被破坏,事故过程被中止。故过程被中止。 海因里希认为海因里希认为 企业安全工作的中心就是企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌要移去中间的骨牌防止人防止人的不安全行为或消除物的不安的不安全行为或消除物的不安全状态全状态,从而中断事故连锁的,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生。进程
10、,避免伤害的发生。 不不足足之之处处 多米诺骨牌理论对事故致因连锁关系的多米诺骨牌理论对事故致因连锁关系的描述过于描述过于绝对化、简单化绝对化、简单化。事实上,各个骨。事实上,各个骨牌牌(因素因素)之间连锁关系是之间连锁关系是复杂的、随机的复杂的、随机的。前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害,不安全不倒下。事故并不是全都造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故,行为或不安全状态也并不是必然造成事故,等等。等等。 类类似似的的因因果果连连锁锁理理论论博德事故因果博德事故因果连锁理论连锁理论亚当斯事故因亚当斯事故因果
11、连锁理论果连锁理论 北川彻三事故北川彻三事故因果连锁理论因果连锁理论 以海因里希事故因果连以海因里希事故因果连锁理论为基础,更锁理论为基础,更吻合吻合现代安全观点现代安全观点 。核心在于对现场核心在于对现场失误的失误的背后原因背后原因进行了深入的进行了深入的研究。研究。 考虑政治、经济、文化考虑政治、经济、文化、教育、科技水平等诸、教育、科技水平等诸多多社会因素社会因素对伤害事故对伤害事故的发生和预防的影响的发生和预防的影响 。连续事件理论连续事件理论事故是事故是一系列事件一系列事件发生的后果发生的后果一系列事件一系列事件接连发生接连发生事故的事故的发生发生其中一件不发生其中一件不发生事故事故
12、不发生不发生组成组成体系体系一连串事件一连串事件任何任何事件事件事故成因的事故成因的重要环节重要环节案例分析案例分析案例案例1 一个工人从在建建筑物的第三层楼上一个工人从在建建筑物的第三层楼上掉了下来,严重受伤。他并没有安全带的保掉了下来,严重受伤。他并没有安全带的保护,仅仅因为他没有佩戴安全装置还是因为护,仅仅因为他没有佩戴安全装置还是因为值得分析的一连串事件导致了该事故?值得分析的一连串事件导致了该事故?深入的调深入的调查表明:查表明: 由于主管的疏忽,第三层由于主管的疏忽,第三层没有设置没有设置防止坠落事件发生的防止坠落事件发生的防护护栏防护护栏。 安全带的领取相当麻烦,工人认为安全带的
13、领取相当麻烦,工人认为没有必要没有必要佩戴。佩戴。 两个星期里,没有看到任何工人使两个星期里,没有看到任何工人使用安全带。用安全带。案例案例2 一个工人向他的工长报告说有一个锤一个工人向他的工长报告说有一个锤子上的细屑掉到他的眼睛里去了。子上的细屑掉到他的眼睛里去了。调查表明调查表明工人没有佩戴安全护目镜。工人没有佩戴安全护目镜。工人能否得到护目镜?工人能否得到护目镜?佩戴护目镜是否压抑?佩戴护目镜是否压抑?深入的调深入的调查显示:查显示:锤子本身是有缺陷的。锤子本身是有缺陷的。手工工具是否经常安全检查?手工工具是否经常安全检查?有缺陷的工具是否容易更换?有缺陷的工具是否容易更换? 最重要的环
14、节是那些管理层能最重要的环节是那些管理层能够施加够施加控制力控制力和和影响力影响力的环节。的环节。所有的事故和危险都所有的事故和危险都是管理失败的征兆。是管理失败的征兆。假设假设在对任何时间的调查中,总能发现一些原本在对任何时间的调查中,总能发现一些原本可以制止事故发生的管理因素。因此可以制止事故发生的管理因素。因此管理层管理层应当对所有事故和存在的危险应当对所有事故和存在的危险承担责任承担责任。深入研深入研究表明究表明通过通过管理手段管理手段避免或者降低危险避免或者降低危险地可能性是完全存在的。地可能性是完全存在的。管理层可能出现的失误管理层可能出现的失误1. 没能严格执行工序程序没能严格执
15、行工序程序2. 使用工具不足使用工具不足3. 没有正确意识到危险没有正确意识到危险4. 安全激励措施失效安全激励措施失效5. 设计和选择承包商不严格设计和选择承包商不严格6. 维护失效维护失效7. 对工人进行指导不足对工人进行指导不足8. 不认真地态度不认真地态度9. 计划和布置不周全计划和布置不周全10.没有足够强调安全没有足够强调安全11.对工人的训练不足对工人的训练不足12.作业协调不足作业协调不足13.操作程序不规范操作程序不规范14.危险警告做得不好危险警告做得不好15.供给不足供给不足16.缺乏对整体的把握缺乏对整体的把握17.士气低下士气低下18.管理层缺乏足够的经验管理层缺乏足
16、够的经验19.工人工作条件恶劣工人工作条件恶劣有效的安全管理有效的安全管理前提前提管理层能够管理层能够影响影响和和改变改变导致事故发生的一连导致事故发生的一连串事件中的其中至少串事件中的其中至少一个环节一个环节。管理层的管理层的努力努力对每一个事故链上的某些事件加以控制,对每一个事故链上的某些事件加以控制,所有事故都可避免所有事故都可避免。项目经理项目经理项目监理项目监理总工长总工长班组长班组长工人工人总总承承包包商商项项目目组组织织结结构构对项目有总控制权。体现公对项目有总控制权。体现公司运营一个项目的方式。司运营一个项目的方式。为实际建设工作提供方向性为实际建设工作提供方向性的指导和监督。
17、的指导和监督。在一些具体的操作工艺上,在一些具体的操作工艺上,为一般工长提供帮助。为一般工长提供帮助。与工人直接接触。与工人直接接触。受到不同层次的监督和控制受到不同层次的监督和控制,还要对其自身行为负责。,还要对其自身行为负责。任何一方都对工人的安全任何一方都对工人的安全起一定的作用。包括有利起一定的作用。包括有利的作用和不利的作用。的作用和不利的作用。业主业主设计设计总承包商总承包商分包商分包商分包商分包商工人工人工人工人工人工人工人工人工人工人工人工人建设项目组织结构图建设项目组织结构图4.2 4.2 能量理论能量理论能量意外释放理论能量意外释放理论能量能量energy度量物质运动的度量
18、物质运动的一种物理量。一种物理量。 机械能机械能 分子内能分子内能 电能电能 化学能化学能 原子能原子能 在生产过程中能量是必不可在生产过程中能量是必不可少的,人类利用能量做功以少的,人类利用能量做功以实实现生产目的现生产目的。 人类为了利用能量做功,必人类为了利用能量做功,必须须控制能量控制能量。 在正常生产过程中,能量在在正常生产过程中,能量在各种各种约束和限制约束和限制下,按照人们下,按照人们的意志流动、转换和做功。的意志流动、转换和做功。 如果由于某种原因能量失去如果由于某种原因能量失去了控制,发生了异常或意外的了控制,发生了异常或意外的释放,则称发生了释放,则称发生了事故事故。 如果
19、意外释放的能量转移到如果意外释放的能量转移到人体,并且其能量超过了人体的人体,并且其能量超过了人体的承受能力,则承受能力,则人体将受到伤害人体将受到伤害。 吉布森和哈吉布森和哈登指出:登指出: 人受伤害的原因人受伤害的原因只能是某种能量向只能是某种能量向人体的转移,而人体的转移,而事故事故则是一种能量的异则是一种能量的异常或意外的释放。常或意外的释放。 麦克法兰特麦克法兰特(Mc Farland)认为:认为: 所有的伤害事故所有的伤害事故(或损坏事故或损坏事故)都是都是因为:因为:接触接触了超过机体组织了超过机体组织(或结构或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量;抵抗力的某种形式的过量的能量;有
20、有机体与周围环境的正常能量交换受到了机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰干扰(如窒息、淹溺等如窒息、淹溺等)。因而,各种形。因而,各种形式的能量构成伤害的直接原因。式的能量构成伤害的直接原因。” 4.2.1 两类危险源两类危险源危险源危险源 是指可能导致人身伤是指可能导致人身伤害、疾病、财产损失、工害、疾病、财产损失、工作环境破坏等的作环境破坏等的危险因素危险因素和和有害因素有害因素。 危险因素危险因素有害因素有害因素引发的伤害具有引发的伤害具有突发突发性性、瞬间作用性瞬间作用性。对环境或人身造成对环境或人身造成慢慢性损害性损害和和积累作用积累作用。第一类危险源第一类危险源依据危险源在事故发
21、生发展中的作依据危险源在事故发生发展中的作用,可以将危险源分为用,可以将危险源分为两类两类: 可能发生可能发生意外释放能量意外释放能量的载体或的载体或危险物质危险物质。 通常把产生能量的能量源或拥有通常把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体,作为第一类危险源能量的能量载体,作为第一类危险源。第二类危险源第二类危险源 造成约束、限制能量的造成约束、限制能量的措施失效措施失效或或破坏破坏的各种的各种不安全因素不安全因素。 主要包括主要包括物的故障、人的失误、物的故障、人的失误、环境因素环境因素三类。三类。4.2.2 能量理论能量理论 能量理论是指人类在生产、生活中不能量理论是指人类在生产、生活中不
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