农药中毒急诊培训课件.ppt

1、农药中毒急诊农药中毒急诊l掌握：掌握：急性有机磷杀虫药、百草枯中毒急性有机磷杀虫药、百草枯中毒机制、临床表现、诊断与鉴别、救治原机制、临床表现、诊断与鉴别、救治原则和措施。则和措施。l熟悉：熟悉：氨基甲酸酯类、灭鼠药急性中毒氨基甲酸酯类、灭鼠药急性中毒机制、临床表现、诊断及治疗。机制、临床表现、诊断及治疗。l了解：了解：有机磷杀虫药、百草枯体内代谢有机磷杀虫药、百草枯体内代谢特点，氨基甲酸酯类、灭鼠药急性中毒特点，氨基甲酸酯类、灭鼠药急性中毒流行病学特点及中毒的预防流行病学特点及中毒的预防2农药中毒急诊农药的作用：农药（农药的作用：农药（Pesticidee）用于除虫、除草）用于除虫、除草、刺

2、激作物生长等，种类较多、刺激作物生长等，种类较多农药发展史农药发展史：20世纪世纪 50年代年代 有机氯杀虫剂，最早应用有机氯杀虫剂，最早应用 60年代年代 有机磷杀虫剂，普遍生产和使用有机磷杀虫剂，普遍生产和使用 70年代年代 氨基甲酸酯类氨基甲酸酯类 、拟除虫菊酯类、拟除虫菊酯类 甲脒等甲脒等 80年代年代 混合农药混合农药 2000年年 除草剂除草剂-百草枯百草枯现状：有机磷、百草枯、混合农药、杀鼠药中毒较现状：有机磷、百草枯、混合农药、杀鼠药中毒较多，危害大。温州农药厂和化工厂诸多，常发生多，危害大。温州农药厂和化工厂诸多，常发生职业中毒事件，如职业中毒事件，如04-08-26“溴苯腈

3、中毒溴苯腈中毒”3农药中毒急诊男性，男性，72岁，永嘉人，农民，既往高血压病史。岁，永嘉人，农民，既往高血压病史。 嗜烟（嗜烟（10支支/日），嗜酒（白酒日），嗜酒（白酒150ml/日）。日）。因因“呕吐，腹泻呕吐，腹泻2天天”，于某年，于某年5.4晨晨4:30来院急诊。来院急诊。 Case ：4农药中毒急诊患者两天前突然出现恶心、呕吐，吐出较多胃内患者两天前突然出现恶心、呕吐，吐出较多胃内容物。腹泻多次，呈水样便，伴上腹部不适感，容物。腹泻多次，呈水样便，伴上腹部不适感，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无呕血、黑便。无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无呕血、黑便。曾至当地医院急诊，拟诊为曾至当地医院急

4、诊，拟诊为“急性肠炎急性肠炎”，予，予“来立信来立信”等输液治疗，症状无好转，转我院。等输液治疗，症状无好转，转我院。5农药中毒急诊uT 35.8， BP 180/100mmHg， R 20次次/分，分， HR70次次/分分 u神志清，精神软，两瞳孔约神志清，精神软，两瞳孔约0.1cm，对称，全身出，对称，全身出汗明显，皮肤湿冷，两肺呼吸音清，无干湿性罗汗明显，皮肤湿冷，两肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率齐，未及病理性杂音。音，心率齐，未及病理性杂音。u腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。u颈软，克氏征（颈软，克氏征（），四肢肌力），四肢肌力V级，

5、无抽搐。级，无抽搐。6农药中毒急诊qBRT: WBC 11.3*109/L ，N 81.3%， HB 165g/L ，PLT 203*109/LqGlu: 9.83mmol/L，qBUN: 7.8mmol/L，Cr:97mmol/L， K:4.32mmol/L Na: 143mmol/L，CL: 105mmol/L q大便常规：绿水样，红血球大便常规：绿水样，红血球0-2/HP，白细胞，白细胞1-4/HP q 呕吐物隐血：强阳性呕吐物隐血：强阳性7农药中毒急诊Clinical Diagnosis：急性胃肠炎急性胃肠炎 Treatment：急诊留观急诊留观 奈特针抗炎及补液奈特针抗炎及补液8农药

6、中毒急诊 约约1.5小时后，患者大量淋漓，呼吸减慢小时后，患者大量淋漓，呼吸减慢变浅至停止，神志渐呈浅昏迷，无抽搐，变浅至停止，神志渐呈浅昏迷，无抽搐， 测测HR90次次/分，分，BP150/95mmHg9农药中毒急诊uWhat will you do？ uWhat is the cause of the diease?10农药中毒急诊u立即予气管插管，球囊按压通气。立即予气管插管，球囊按压通气。u血气分析：血气分析：PH7.155，PaCO255.6mmHg， PaO238.3mmHg，BE-9.7mmol/L， HCO319.6mmol/LuBRT: WBC13.3*109/L，N75.4

7、%，HB167g/L PLT229*109/LuGlu 15.66mmol/L，Cr100mmol/L，uBUN 7.7mmol/L uK 3.57mmol/L，Na 143mmol/L， Cl 109mmol/L11农药中毒急诊u心电图：快速型房颤心电图：快速型房颤uCK198 U/L，CKMB110 U/L，肌钙蛋白，肌钙蛋白I阴性阴性u淀粉酶淀粉酶103 U/L u胆碱脂酶：胆碱脂酶：308 U/L (4650-12220 U/L )u胸腹部胸腹部CT:两肺少许感染伴胸膜增厚，右肾囊肿两肺少许感染伴胸膜增厚，右肾囊肿12农药中毒急诊u诊断与鉴别？追问病史？诊断与鉴别？追问病史？ 病史、症

8、状与体征、实验室检查病史、症状与体征、实验室检查u处理原则？处理原则？13农药中毒急诊5.28 cholinesterase enzyme activation 3146U/L。Diagnosis： 1.Acute organophosphate poisoning(severe )2.Intermediate syndrome3.Pneumonia 14农药中毒急诊l急性有机磷中毒（急性有机磷中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是全球最常见的）是全球最常见的农药中毒。农药中毒。lWHO估计每年全球估计每年全球300万万AOPP

9、患者，约患者，约30万死亡。万死亡。l我国每年约我国每年约17.5万患者死万患者死于农药中毒，其中于农药中毒，其中AOPP占占50%以上。以上。African Health Sciences 2013; 13: 129-136. Lancet 2002; 359: 835-40.15农药中毒急诊q属有机磷酸酯或硫代磷酸酯属有机磷酸酯或硫代磷酸酯q油性或结晶状，色淡黄至棕色油性或结晶状，色淡黄至棕色q挥发性挥发性q有大蒜味有大蒜味q碱性条件易分解，敌百虫例外碱性条件易分解，敌百虫例外16农药中毒急诊对中毒严重程度判断、抢救措施选择、疗对中毒严重程度判断、抢救措施选择、疗效及预后评估有重要意义效及

10、预后评估有重要意义 按急性毒性分类按急性毒性分类：(大鼠经口大鼠经口LD50)敌敌畏、氧化乐果敌敌畏、氧化乐果 甲基对硫磷甲基对硫磷 对硫磷对硫磷(1605)(1605) 甲胺磷甲胺磷 内吸磷内吸磷(1059)(1059) 等等马拉硫磷马拉硫磷 辛硫磷等辛硫磷等低毒类低毒类中等毒中等毒敌百虫敌百虫 乐果等乐果等高毒类高毒类剧毒类剧毒类甲拌磷（甲拌磷（39113911）1000mg/kg17农药中毒急诊 1 1、生产性：精制、出料、分装、运输、生产性：精制、出料、分装、运输、 生产设备的密封不严等生产设备的密封不严等2 2、使用性：喷洒农药、配制农药、使用性：喷洒农药、配制农药3 3、生活性：误

11、服、自服、投毒、生活性：误服、自服、投毒、 食品蔬菜污染食品蔬菜污染18农药中毒急诊 吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜分布：全身脏器，肝、肾、肺、脾等分布：全身脏器，肝、肾、肺、脾等代谢：肝脏内进行生物转化代谢：肝脏内进行生物转化排泄：主要由肾排泄排泄：主要由肾排泄 其次为肠、肺、皮肤其次为肠、肺、皮肤 6-126-12h h血浓度达高峰，血浓度达高峰，2424h h内排泄，内排泄， 4848h h完全排出完全排出 19农药中毒急诊 膜内酶（储存酶）：膜内酶（储存酶）：RBCRBC 胆碱酯酶胆碱酯酶 （CHECHE） 膜外酶（功能酶）：神经节膜外酶（功能酶）：神

12、经节 有机磷可以抑制许多酶，有机磷可以抑制许多酶，主要抑制体内胆碱酯酶主要抑制体内胆碱酯酶(CHE(CHE）有一些非胆碱酯酶抑制的毒理作用：杂质可造成肺损害有一些非胆碱酯酶抑制的毒理作用：杂质可造成肺损害 20农药中毒急诊21农药中毒急诊 有机磷有机磷+ + ChEChE磷酰化胆碱脂酶磷酰化胆碱脂酶 ChE ChE失去活性，不能水解失去活性，不能水解AchAch Ach Ach体内蓄积体内蓄积 持续作用于乙酰胆碱受体持续作用于乙酰胆碱受体 胆碱能神经及部分中枢神经功能胆碱能神经及部分中枢神经功能 过度兴奋，抑制和衰竭过度兴奋，抑制和衰竭 中毒症状中毒症状( (M, N, CNS)M, N, C

13、NS)22农药中毒急诊乙酰胆碱乙酰胆碱突触后膜突触后膜突触前膜突触前膜突突触触间间隙隙磷磷酰酰化化胆胆碱碱酯酯酶酶 AchR（M、N、中枢）中枢）胆碱+乙酸胆碱酯酶胆碱酯酶有机磷农药23农药中毒急诊u副交感神经末梢 平滑肌痉挛、瞳孔缩小等u控制腺体分泌的交感神经末梢 腺体分泌增加。u 全身横纹肌的运动终板接头处 肌纤维颤动u中枢神经原头晕、头痛甚至昏迷24农药中毒急诊1 1、急性胆碱能危象、急性胆碱能危象（Acute Cholinergic CrisisAcute Cholinergic Crisis，ACCACC） (1)(1)毒蕈碱（毒蕈碱（M M）样症状样症状 (2)(2)烟碱（烟碱（N

14、 N）样症状样症状 (3)(3)中枢神经系统症状中枢神经系统症状 (4) (4)脏器功能衰竭脏器功能衰竭 (5) (5)局部损害局部损害2 2、迟发性多发性神经病、迟发性多发性神经病（organophosphate induced organophosphate induced delayed polyneuropathy,OPIDPdelayed polyneuropathy,OPIDP）3 3、中间综合征、中间综合征（intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS）25农药中毒急诊(1) 毒蕈碱（毒蕈碱（M）样症状）样症状 Muscar

15、inic Symptoms （副交感兴奋）：（副交感兴奋）：平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：瞳孔缩小、视力模糊、胸闷气短、呼吸困难、瞳孔缩小、视力模糊、胸闷气短、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻；支气管痉挛；恶心呕吐、腹痛腹泻；支气管痉挛； 括约肌松弛：大小便失禁括约肌松弛：大小便失禁腺体分泌增加：腺体分泌增加：多汗、流泪流涎；多汗、流泪流涎；气道分泌物增多：气道分泌物增多：咳嗽、气喘，肺干湿啰音，严重者肺水肿咳嗽、气喘，肺干湿啰音，严重者肺水肿26农药中毒急诊 (2) 烟碱（烟碱（N）样症状）样症状Nicotinic Symptoms （神经肌肉接头（神经肌肉接头ACH蓄积）：蓄积）： 神经肌肉接头先兴

16、奋、后抑制，表现为肌束颤动、神经肌肉接头先兴奋、后抑制，表现为肌束颤动、抽搐、肌麻痹致呼吸抑制；抽搐、肌麻痹致呼吸抑制； 交感神经节后纤维释放儿茶酚胺，可有心率、血交感神经节后纤维释放儿茶酚胺，可有心率、血压增高（作用短暂）。压增高（作用短暂）。27农药中毒急诊 (3)CNS症状（过多症状（过多ACH刺激）：刺激）： 头昏、头痛、烦躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷、头昏、头痛、烦躁不安、嗜睡、抽搐、昏迷、血压下降血压下降-中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭 28农药中毒急诊(4)脏器功能衰竭：脏器功能衰竭：心、肺、肾、肝等，心、肺、肾、肝等，MODS表现。表现。敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内敌敌畏、

17、敌百虫、对硫磷、内吸磷等有机磷接触皮肤可引起过敏性皮炎。吸磷等有机磷接触皮肤可引起过敏性皮炎。29农药中毒急诊作用类型作用类型作用部位作用部位作用性质作用性质症状和体征症状和体征毒蕈碱样作用毒蕈碱样作用烟碱样作用烟碱样作用中枢作用中枢作用腺体：腺体：平滑肌：平滑肌：汗腺汗腺唾液腺唾液腺泪腺泪腺鼻黏膜腺鼻黏膜腺支气管腺支气管腺支气管支气管胃肠道胃肠道膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌膀胱括约肌膀胱括约肌眼睫状肌眼睫状肌瞳孔扩大肌瞳孔扩大肌心血管心血管交感神经节和肾交感神经节和肾上腺髓上腺髓骨骼肌神经肌肉骨骼肌神经肌肉接头接头中枢神经系统中枢神经系统分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加分泌增

18、加分泌增加分泌增加收缩收缩收缩收缩收缩收缩松驰松驰收缩收缩收缩收缩抑制抑制兴奋兴奋先兴奋后麻痹先兴奋后麻痹先兴奋后麻痹先兴奋后麻痹出汗出汗流涎流涎流泪流泪流涕流涕分泌物多，肺啰音胸闷、分泌物多，肺啰音胸闷、气短、呼吸困难气短、呼吸困难恶心、呕吐、腹痛、肠鸣恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁音亢进、腹泻、大便失禁尿频尿频尿失禁尿失禁眼痛、视力模糊眼痛、视力模糊瞳孔缩小瞳孔缩小心跳缓慢、血压下降心跳缓慢、血压下降皮肤苍白、心跳加快，有皮肤苍白、心跳加快，有时血压升高时血压升高肌颤、肌无力、肌麻痹、肌颤、肌无力、肌麻痹、呼吸困难呼吸困难焦虑或思睡、头晕、昏迷焦虑或思睡、头晕、昏迷、抽搐或惊

19、厥、呼吸循环、抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹中枢麻痹30农药中毒急诊q个别急性重度或中度中毒患者经抢救症状消失后个别急性重度或中度中毒患者经抢救症状消失后23周周出出现迟发性多发神经损害。现迟发性多发神经损害。q临床表现：感觉、运动型多发性神经病变，主要临床表现：感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体累及肢体末端末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。q机制：与有机磷机制：与有机磷抑制神经靶酯酶抑制神经靶酯酶（neuropathy target esterase,NTE）并使其老化，）并使其老化，与与ACHE无关无关。q辅助检查：全血或辅助检查：全血或RBC C

20、HE活性正常；神经活性正常；神经-肌电图检查：肌电图检查：神经源性损害神经源性损害31农药中毒急诊q1987年由年由Senanayake和和Karalliedde命名为中间综命名为中间综合征，曾称为合征，曾称为“迟发性呼吸衰竭迟发性呼吸衰竭”。q发生时间：急性有机磷中毒后发生时间：急性有机磷中毒后14日（日（24-96小时）小时），可发生以可发生以肌肉麻痹为主肌肉麻痹为主的表现，时间在胆碱危象的表现，时间在胆碱危象消失后，在迟发性神经炎之前。消失后，在迟发性神经炎之前。q临床表现：突然出现临床表现：突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力，第屈颈肌和四肢近端肌无力，第III、VII、IX（舌咽）及第（舌

21、咽）及第X（迷走）对脑神经（迷走）对脑神经支配支配的肌肉无力，眼睑下垂、外展障碍、面瘫、呼吸肌的肌肉无力，眼睑下垂、外展障碍、面瘫、呼吸肌麻痹麻痹-通气障碍性呼吸困难或衰竭通气障碍性呼吸困难或衰竭，抢救不及时可，抢救不及时可引起死亡。引起死亡。32农药中毒急诊q中间综合征机理：中间综合征机理：乙酰胆碱酯酶活性被抑制后乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于于突触后膜上的突触后膜上的2 2受体，使其失敏受体，使其失敏，导致神，导致神经肌肉接头处传递障碍经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹导致骨骼肌麻痹。33农药中毒急诊q神经肌电图检

22、查发现高频率刺激神经显示肌肉神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，提示神反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，提示神经肌肉传递障碍。经肌肉传递障碍。q突出后膜电生理：持续性去极化和终板电位消突出后膜电生理：持续性去极化和终板电位消失，应用阿托品无效。失，应用阿托品无效。早期进行机械通气早期进行机械通气是治疗是治疗的关键的关键q影响因素：没用复能剂、毒物及个体差异等等影响因素：没用复能剂、毒物及个体差异等等34农药中毒急诊诊断依据：诊断依据：早期诊断是抢救成功的关键早期诊断是抢救成功的关键u 接触史、蒜臭味、症状和体征、化验（血接触史、蒜臭味、症状和体征、化验

23、（血ChE活活力、毒物鉴定）、阿托品试验力、毒物鉴定）、阿托品试验u实验室检查：实验室检查：全血全血CHE活力活力是诊断有机磷杀虫药是诊断有机磷杀虫药中毒的中毒的特异性实验指标，可以确诊特异性实验指标，可以确诊。正常人。正常人CHE活力活力100%。病史明确，诊断容易；病史不清，症状不典型，常误诊漏诊病史明确，诊断容易；病史不清，症状不典型，常误诊漏诊 35农药中毒急诊鉴别诊断：鉴别诊断：急性胃肠炎、食物中毒、中暑、脑炎、安眠急性胃肠炎、食物中毒、中暑、脑炎、安眠药中毒、非有机磷中毒、其他原因昏迷等药中毒、非有机磷中毒、其他原因昏迷等36农药中毒急诊项目项目有机磷中毒有机磷中毒急性胃肠炎急性胃

24、肠炎食物中毒食物中毒中署中署病史病史体温体温皮肤皮肤瞳孔瞳孔肌颤肌颤流涎流涎呕吐呕吐腹泻腹泻腹痛腹痛ChE活力活力有接触农药有接触农药史史多正常多正常潮湿潮湿缩小缩小多见多见有有多见多见次数少次数少较轻较轻降低降低有过不洁食物有过不洁食物史史稍增高稍增高多正常多正常正常正常无无无无多见多见次数多次数多较重较重正常正常吃过腐败变质吃过腐败变质食物食物增高增高重症有脱水重症有脱水正常正常无无无无多见多见次数多次数多较重较重正常正常受高温影响受高温影响多在多在38.5。C以以上上重症时多汗重症时多汗正常正常无无无无少见少见无无无无正常正常有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴

25、别37农药中毒急诊q经过抢救治疗，症状明显缓解经过抢救治疗，症状明显缓解-恢复期，病情突然恶化恢复期，病情突然恶化，重新出现有机磷农药中毒症状且加重，称为，重新出现有机磷农药中毒症状且加重，称为反跳反跳。q反跳与毒物清除不彻底、皮肤、头发及胃肠道毒物的重反跳与毒物清除不彻底、皮肤、头发及胃肠道毒物的重吸收、阿托品或复能剂减量过大或过小等有关，应用阿吸收、阿托品或复能剂减量过大或过小等有关，应用阿托品有效。托品有效。q乐果及马拉硫磷口服中毒容易发生。乐果及马拉硫磷口服中毒容易发生。q文献报告发生率在文献报告发生率在6.06.0，病死率在，病死率在56.356.3左右。多发生左右。多发生在中毒后在

26、中毒后2 28 8天。天。38农药中毒急诊q后者发生在急性症状消失后后者发生在急性症状消失后23周周q主要累及肢体远端肌肉主要累及肢体远端肌肉q不累及颅神经、呼吸肌不累及颅神经、呼吸肌q对迟发性神经病的治疗对迟发性神经病的治疗39农药中毒急诊急性中毒临床急性中毒临床诊断分级诊断分级： q轻度：轻度：M样症状，样症状，ChE活力下降至正常值活力下降至正常值的的7050%q中度：中度：M症状加重，出现症状加重，出现N样症状，样症状，ChE活活力下降至力下降至5030%q重度：重度：M、N、CNS症状及脏器功能衰竭，症状及脏器功能衰竭，ChE活力下降至正常值的活力下降至正常值的30% 40农药中毒急

27、诊1.迅速清除毒物：立即使患者脱离中毒现场，脱去污迅速清除毒物：立即使患者脱离中毒现场，脱去污染的衣服，清洗皮肤、毛发和指甲等染的衣服，清洗皮肤、毛发和指甲等2.催吐和洗胃：可以催吐和洗胃：可以反复洗胃反复洗胃，严重者严重者维持呼吸、循维持呼吸、循环功能后再洗胃环功能后再洗胃3.促进排泄：输液、利尿，促进排泄：输液、利尿，早期血液净化（早期血液净化（应在应在6-12 h内进行）内进行），应用于中重度患者，应用于中重度患者。4. 特效解毒剂：特效解毒剂：早期、合理、足量、联合、重复早期、合理、足量、联合、重复 CHE复能药复能药+抗胆碱药抗胆碱药5.对症治疗对症治疗:紧急复苏紧急复苏-维持呼吸、

28、循环功能维持呼吸、循环功能6.并发症的防治：肺部感染、脑水肿等并发症的防治：肺部感染、脑水肿等41农药中毒急诊中毒机理和主要环节中毒机理和主要环节急救措施急救措施救治药物救治药物救治性质救治性质治本治本有机磷农药进入体内有机磷农药进入体内1.切断毒源切断毒源 防止继续中毒防止继续中毒 2.使酶活力重使酶活力重活化或升高活化或升高3.阻断阻断Ach对受对受体的作用体的作用4.正压人工呼吸正压人工呼吸维持呼吸功能维持呼吸功能5. 维持呼吸循环维持呼吸循环功能功能农药和农药和ChE结合导致结合导致酶活力下降或消失酶活力下降或消失Ach大量蓄积作大量蓄积作用于胆碱能受体用于胆碱能受体呼吸衰竭呼吸衰竭死

29、亡死亡呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭胆碱酯酶胆碱酯酶复能药物复能药物抗胆碱药抗胆碱药 治标或治标或对症治疗对症治疗治本治本42农药中毒急诊氯磷定氯磷定(Pralidoxime methylchloride)：复能作用强：复能作用强，副作用小，水溶性大，副作用小，水溶性大-临床首选临床首选轻度中毒轻度中毒 0.5-0.75g 稀释后稀释后iv ，每，每4h可重复；可重复；中度中毒中度中毒 0.751.5g iv，iv每每4h重复；重复；重度中毒重度中毒 1.52.0 g iv，iv每每4h重；重；优点：易容于水，稳定性好，毒性小，肾脏排泄快优点：易容于水，稳定性好，毒性小，肾脏排泄快解磷定解磷定(Pr

30、alidoxime iodide)：注意点：不同时使用，剂量过大、注射过快可短暂注意点：不同时使用，剂量过大、注射过快可短暂反应反应 ：眩晕、视物模糊、心率快、血压高等：眩晕、视物模糊、心率快、血压高等43农药中毒急诊l 轻度中毒：阿托品轻度中毒：阿托品12mg皮下或肌肉注射，根据病情皮下或肌肉注射，根据病情14h重复给药重复给药l 中度中毒：阿托品中度中毒：阿托品25mg肌肉或静脉注射，之后隔肌肉或静脉注射，之后隔30min给药一次给药一次l 重度中毒：阿托品重度中毒：阿托品510mg静脉注射，隔静脉注射，隔510min给药给药一次一次 l 新型抗胆碱药新型抗胆碱药-长托宁：外周长托宁：外周

31、M受体、中枢受体、中枢M、N受体受体阻断，半衰期阻断，半衰期6-8小时，心率无影响，中枢作用强。小时，心率无影响，中枢作用强。44农药中毒急诊l阿托品化：阿托品化：阿托品用药时应足量，颜面潮红、口干阿托品用药时应足量，颜面潮红、口干、皮肤干燥、皮肤干燥、瞳孔扩大、脉搏增快、腺体分泌减少，瞳孔扩大、脉搏增快、腺体分泌减少，肺部罗音减少或消失、血压偏高、有小躁动等。肺部罗音减少或消失、血压偏高、有小躁动等。l然后然后减量、维持量、停药减量、维持量、停药l阿托品对烟碱样无效阿托品对烟碱样无效45农药中毒急诊l 阿托品过量（中毒）阿托品过量（中毒）：阿托品用量过大，则会出现谵：阿托品用量过大，则会出现

32、谵忘，抽搐，昏迷或心率很快，体温很高等，但忘，抽搐，昏迷或心率很快，体温很高等，但不要随不要随便诊断便诊断l 阿托品中毒要与有机磷中毒鉴别。阿托品中毒要与有机磷中毒鉴别。l 过早停用或急于减量阿托品，可发生过早停用或急于减量阿托品，可发生 “反跳反跳”现象。现象。46农药中毒急诊Case : 男，73Y，04-12-18， “昏迷原因待查，急性中毒？”入院，血ACHE活性430U(正常465012220U)，血氧乐果365ng/ml.临床诊断：重度急性氧乐果中毒，血液净化、呼吸机及药物等治疗3h后，神志转清，自述口服“氧乐果3两”，第三天，血无氧乐果，第四天脱机拔管。47农药中毒急诊48农药中

33、毒急诊q询问病史：询问病史：途径、剂量、种类、时间途径、剂量、种类、时间 有否处理有否处理 q观察临床表现：观察临床表现： M、N、CNS等等q血血CHE活性测定：活性测定：q诊断与鉴别诊断与鉴别q中毒程度判断：中毒程度判断：q急性中毒常规处理急性中毒常规处理q抗毒治疗抗毒治疗49农药中毒急诊u试述急性有机磷杀虫药中毒的机制、临床表现。试述急性有机磷杀虫药中毒的机制、临床表现。u急性有机磷杀虫药中毒救治原则和措施有那些？急性有机磷杀虫药中毒救治原则和措施有那些？u何为何为胆碱能危象、胆碱能危象、中间期肌无力综合征、迟发性中间期肌无力综合征、迟发性多发性神经病？多发性神经病？u如何判断阿托品化、

34、阿托品过量（中毒）？如何判断阿托品化、阿托品过量（中毒）？50农药中毒急诊1962年作为农药及植物生长调节剂，特点：非年作为农药及植物生长调节剂，特点：非选择性有机杂环类速效、触杀性，药效快、不选择性有机杂环类速效、触杀性，药效快、不伤害作物、无残留（作物、土壤）。应用广泛伤害作物、无残留（作物、土壤）。应用广泛：除草剂：除草剂-农业、园艺，催枯剂农业、园艺，催枯剂-棉花、大豆棉花、大豆51农药中毒急诊52l 19941994年湖北省首先生产，规模不断扩大，商品名达年湖北省首先生产，规模不断扩大，商品名达100100多多种。速效、触杀性，药效快种。速效、触杀性，药效快, ,不伤害作物不伤害作物

35、, ,作物、土壤无作物、土壤无残留。应用广泛，人畜毒性大，中毒死亡率高。残留。应用广泛，人畜毒性大，中毒死亡率高。l 2014年年7月月1日起日起,我国撤销了百草枯水剂国内登记、停止我国撤销了百草枯水剂国内登记、停止生产生产,保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专供出口生产供出口生产;2016年年7月月1日停止水剂在国内销售和使用。日停止水剂在国内销售和使用。 农药中毒急诊u1966年，年，Bullivant等报道了第等报道了第1例百草枯急性中毒例百草枯急性中毒死亡病例死亡病例u现已在现已在100多个国家广泛使用，中毒病例在世界范多个国家广泛使

36、用，中毒病例在世界范围内发生，死亡病例主要集中在发展中国家围内发生，死亡病例主要集中在发展中国家u报道，韩国每年大约有报道，韩国每年大约有800例百草枯中毒死亡病例例百草枯中毒死亡病例，近年有所下降。，近年有所下降。 uGil HW报道报道375例患者平均年龄例患者平均年龄48.42岁，存活岁，存活29.3%（Clin Toxicol (Phila). 2008 Jul;46(6):515-8）u国内尚缺乏的流行病学资料国内尚缺乏的流行病学资料53农药中毒急诊我国百草枯中毒病例的地区分布我国百草枯中毒病例的地区分布29.88%17.44%12.27%11.89%28.53%中国急救医学中国急救

37、医学 2010:30(2):139-14154农药中毒急诊 全国百草枯中毒不同年份的病例数（全国百草枯中毒不同年份的病例数（83708370例）例）11842926625161中国急救医学中国急救医学 2010:30(2):139-14155农药中毒急诊56l成人致死量成人致死量: 20%水溶液水溶液515 ml或或2040mg/kgl吸收途径：消化道最常见，其次呼吸道、皮肤等吸收途径：消化道最常见，其次呼吸道、皮肤等l口服吸收快：口服吸收快：2 2小时血药浓度达高峰，小时血药浓度达高峰，与血浆蛋白结与血浆蛋白结合很少合很少，迅速分布全身迅速分布全身 ，2424小时后浓度明显下降小时后浓度明显

38、下降l分布：以肺、肾含量最高，肝脏次之分布：以肺、肾含量最高，肝脏次之l代谢：体内极少降解，组织中蓄积毒物可缓慢入血代谢：体内极少降解，组织中蓄积毒物可缓慢入血l排泄：主要以原型经肾脏排出，肠道排出排泄：主要以原型经肾脏排出，肠道排出10%10%左右。左右。 农药中毒急诊氧气促进超氧氧气促进超氧阴离子的生成阴离子的生成理解急性百草枯中毒的致病机制理解急性百草枯中毒的致病机制57农药中毒急诊58Oxidativedamageanti-oxidant氧化氧化/ /抗氧化失衡抗氧化失衡 农药中毒急诊59lMODS ：肺肺损伤最为突出损伤最为突出，低氧和肺损，后进行性呼吸，低氧和肺损，后进行性呼吸困难

39、，水肿、气肿等；困难，水肿、气肿等；肾肾损伤损伤出现最早，少尿、无尿；出现最早，少尿、无尿；肝肝损损伤出现黄疸等。伤出现黄疸等。l死因：死因：7天内多呼衰天内多呼衰-ARDS，7天后多肝衰。天后多肝衰。农药中毒急诊60l 早期（早期（1 1周内），肺纹理增多，肺野呈弥漫周内），肺纹理增多，肺野呈弥漫性、毛玻璃样改变，两肺广泛高密度影，性、毛玻璃样改变，两肺广泛高密度影，“白肺白肺”或气胸及纵隔气肿或气胸及纵隔气肿- -“百草枯肺百草枯肺”。l 中期（中期（1 1- -2 2周），肺大片实变，肺泡结节，周），肺大片实变，肺泡结节，部分肺纤维化。部分肺纤维化。l 后期（后期（2 2周后）局限或弥漫

40、性网状纤维化。周后）局限或弥漫性网状纤维化。 肺部肺部CTCT影像学特点影像学特点农药中毒急诊Case.口服百草枯口服百草枯100ml5小时后胸小时后胸CT表现表现61农药中毒急诊口服百草枯口服百草枯100ml 24小时后胸小时后胸CT表现表现62农药中毒急诊Case.口服百草枯口服百草枯60ml 48小时后胸小时后胸CT表现表现63农药中毒急诊u 治疗措施：治疗措施：u洗胃、活性炭灌洗洗胃、活性炭灌洗u血液灌流治疗：首次血液灌流治疗：首次4-64-6小时，以后每天小时，以后每天2-42-4小时，持小时，持续续3-7d3-7d，部分病例联合血液透析。，部分病例联合血液透析。u免疫抑制剂：甲强龙

41、免疫抑制剂：甲强龙4040240mg/d240mg/d，2-22d2-22d；环磷酰胺；环磷酰胺200mg/d200mg/d，3-7d3-7du其他抗炎治疗：乌司他丁其他抗炎治疗：乌司他丁60-12060-120万万u/du/d，疗程基本同，疗程基本同激素；血必净激素；血必净100ml-200ml/d100ml-200ml/d，疗程基本同激素，疗程基本同激素u抗氧化治疗：二巯丙磺钠、抗氧化治疗：二巯丙磺钠、VitCVitC等等u支持治疗：不要积极给氧支持治疗：不要积极给氧64农药中毒急诊u试述急性百草枯中毒的临床表现及救治措施试述急性百草枯中毒的临床表现及救治措施66农药中毒急诊67农药中毒急

42、诊1、抗凝血类杀鼠药抗凝血类杀鼠药 （1）第一代抗凝血第一代抗凝血高毒高毒杀鼠药：杀鼠药：灭鼠灵即华法林(warfarin)、克灭鼠(coumafuryl)别名克杀鼠和呋杀鼠灵、敌鼠钠盐(diphacinoneNa)、氯敌鼠(cheorophacinone)别名氯鼠酮。 （2）第二代抗凝血第二代抗凝血剧毒剧毒杀鼠药杀鼠药：溴鼠隆(brodifacoum)，别名大隆、大隆杀鼠剂、溴敌 拿 鼠 、 溴 联 苯 杀 鼠 迷 ； 溴 敌 隆(bromadiolone)，别名灭鼠酮、万乐通。68农药中毒急诊 2、兴奋中枢神经系统的杀鼠药兴奋中枢神经系统的杀鼠药 毒鼠强(tetramine)别名没鼠命，四

43、二四、TEM； 氟乙酰胺(敌牙胺，氟素儿、AFL1081)、 氟乙酸钠(氟醋酸钠，1080)。 69农药中毒急诊q增加毛细血管通透性药物增加毛细血管通透性药物: :安妥安妥(ANTU)， 别名别名2萘硫脲；萘硫脲；q抑制烟酰胺代谢药抑制烟酰胺代谢药: :灭鼠优灭鼠优(pyrinuron)，别名抗鼠脲、，别名抗鼠脲、 抗鼠灵；抗鼠灵；q有机磷酸酯类：毒鼠磷有机磷酸酯类：毒鼠磷(phosaze tin)，别名，别名DRC714；q维生素维生素B6的拮抗剂的拮抗剂: :鼠立死鼠立死(crimidine)，别名杀鼠嘧啶、，别名杀鼠嘧啶、W491。70农药中毒急诊q误食。误食。q有意服毒或投毒。有意服毒

44、或投毒。q杀鼠药被动、植物摄取后，以原形存留杀鼠药被动、植物摄取后，以原形存留体内，当人再次食用或使用其中毒的动体内，当人再次食用或使用其中毒的动、植物后，造成二次中毒。、植物后，造成二次中毒。q杀鼠药在生产加工过程中，经皮肤接触杀鼠药在生产加工过程中，经皮肤接触或呼吸道吸人。或呼吸道吸人。71农药中毒急诊毒鼠强毒鼠强: :q对人的致死量为一次口服对人的致死量为一次口服512mg(0.1 0.2mgkg)q对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的对中枢神经系统有强烈的兴奋性，中毒后出现剧烈的惊厥作用。惊厥作用。q机制：机制：SimyhiesSimyhies研究证明其惊厥是毒鼠强拮抗研究证

45、明其惊厥是毒鼠强拮抗氨氨基丁酸基丁酸(GABA)的结果。的结果。q由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒，且无由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒，且无解毒药。解毒药。72农药中毒急诊 氟乙酰胺氟乙酰胺或或氟乙酸钠氟乙酸钠：u人口服致死量为人口服致死量为0.10.5g。u经脱胺经脱胺(钠钠)后形成氟乙酸。当氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶后形成氟乙酸。当氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合，导致中断三羧酸循环，称之结合，导致中断三羧酸循环，称之“致死代谢合成致死代谢合成”。u柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻，使心、肺、肝、肾的柠檬酸代谢堆积，丙酮酸代谢受阻，使心、肺、肝、肾的脏器细胞产生难以逆转的病理改变

46、，脏器细胞发生变性、脏器细胞产生难以逆转的病理改变，脏器细胞发生变性、坏死，致肺水肿、脑水肿。坏死，致肺水肿、脑水肿。u氟乙酰胺也易造成二次中毒。氟乙酰胺也易造成二次中毒。73农药中毒急诊溴鼠隆溴鼠隆(brodifacoum) ：u中毒机制中毒机制: :干扰肝利用维生素干扰肝利用维生素K，抑制凝血，抑制凝血、X因子及影响凝血酶原合成，导致凝血时因子及影响凝血酶原合成，导致凝血时间延长。间延长。u分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用。分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用。74农药中毒急诊 75农药中毒急诊氟乙酰胺、氟乙酸钠：氟乙酰胺、氟乙酸钠：q 经口中毒经口中毒115小时发病，小时发病

47、，q 恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛、四肢麻恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛、四肢麻木、惊厥、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭等木、惊厥、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭等q 主要的主要的解毒剂为乙酰胺解毒剂为乙酰胺，2.5g5.0g，im,q68h;57d;重度中毒用重度中毒用510g；q 抽搐者仍然用安定、巴比妥钠等抽搐者仍然用安定、巴比妥钠等76农药中毒急诊 抗凝血类：抗凝血类：敌鼠钠、溴敌隆等敌鼠钠、溴敌隆等 中毒症状：中毒症状：潜伏期潜伏期34天，最长可达天，最长可达2周，周，有恶心、呕有恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛等，重者出现广泛皮肤、粘吐、头痛、头晕、腹痛等，重者出现广泛皮肤、粘膜、脏器的出血，死于休克、脑出血等。膜、脏器的出血，死于休克、脑出血等。 治疗：治疗：维生素维生素K1 为特效的解毒剂，为特效的解毒剂，严重者可以适当严重者可以适当输血浆补充凝血因子。输血浆补充凝血因子。77农药中毒急诊 思考题：思考题： 1、试述几种常见杀鼠药中毒的临床表现和救治措施。、试述几种常见杀鼠药中毒的临床表现和救治措施。78农药中毒急诊79农药中毒急诊