儿童咳嗽的诊治进展-PPT课件.ppt

1、儿童咳嗽的诊治进展儿童咳嗽的诊治进展 要点提示要点提示n概述概述 儿童咳嗽诊治研究大事记儿童咳嗽诊治研究大事记n咳嗽与咳嗽反射咳嗽与咳嗽反射n慢性咳嗽概念和常见病因慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC胃食管反流（胃食管反流（GER）和）和 GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽非典型微生物感染与慢性咳嗽n急性咳嗽的恰当治疗急性咳嗽的恰当治疗n慢性咳嗽诊断思路及其治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗概概 述述-儿童咳嗽诊治研究儿童咳嗽诊治研究咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记n1977 发表了有关咳嗽的详细综述发表了有关咳嗽的详细综述A

2、rch Intern Med 1977; 137: 1186-1191引入系统诊断程序的概念引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记n1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾美国每年治疗咳

3、嗽的总费用逾10亿美元亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚该指南制定委员会成员有澳大利亚, 加拿大加拿大, 英国英国, 美国美国美国胸科医师学会美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会美国胸科学会(ATS), 加拿大胸科学会加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记n2005年年11月第月第10届届APSR年会年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究

4、提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44.2005;28(11):738-44n2006年年咳嗽诊治实用指南修订版将于咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年年1月月CHEST 发表发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义咳嗽咳嗽-儿科门诊最常见的症状儿科门诊最常见的症状n咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 1n以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢

5、性咳嗽以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点往往成为家长和医生关注的焦点1 1n中国儿童慢性咳嗽的发病率约为中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%6.4%2 21. 陆权陆权. 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.重视儿科慢性咳嗽的诊治重视儿科慢性咳嗽的诊治n背景背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害

6、的有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生率低于呼吸专科医生咳嗽和咳嗽反射咳嗽和咳嗽反射咳咳 嗽嗽 反反 射射n咳嗽感受器咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜n传入神经传入神经 舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经n咳嗽中枢咳嗽中枢

7、 延髓孤束核附近，呈弥散性分布延髓孤束核附近，呈弥散性分布n传出神经传出神经 脊神经：第脊神经：第3 35 5颈神经（膈神经）、胸颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）（喉、声门）n效应器官效应器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌气道平滑肌、呼气肌、膈肌咳咳 嗽嗽 感感 受受 器器n快速适应刺激感受器快速适应刺激感受器机械感受器机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢化学感受器化学感受器 对有害气体、烟雾

8、敏感，分布于咽对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无和支气管，而气管内则无n持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等插管、儿童对气道异物的耐受等n耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽咳嗽有效咳嗽的性质有效咳嗽的性质n始于深吸气始于深吸气 随之呼气，呼气之初声门关闭随之呼气，呼气之初声门关闭0.20.2秒、膈肌松弛（并非必需）秒、膈肌松弛（并非必需） 呼气肌收缩

9、，呼气肌收缩，声门开放声门开放n这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压压和肺内压n声门突然开放瞬间，肺泡压可增至声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100100300mmHg300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速，和上部气管压间产生很大压差和高速气流气流有效咳嗽的性质有效咳嗽的性质n胸内压可达胸内压可达40mmHg40mmHg，使胸内气管的非软骨部，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%16%），气流向外冲出，速度可达），气流向外冲出，速度可达500500英里英里/ /小小时

10、（时（2500cm/s2500cm/s），相当于音速），相当于音速8585，足可将气，足可将气管内异物管内异物/ /粘液排出粘液排出n产生胸内能量产生胸内能量 1 125 25 焦耳焦耳咳嗽的有利影响咳嗽的有利影响n防止异物、细菌等进入下呼吸道防止异物、细菌等进入下呼吸道n清除已进入气道的异物清除已进入气道的异物n清除过多的分泌物（排痰功能）清除过多的分泌物（排痰功能）n在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等咳嗽的有害影响咳嗽的有害影响n胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环胸内压升高

11、，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常静脉压骤增，有可能造成心律失常n胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛嗽晕厥、头痛n面颈部小静脉出血面颈部小静脉出血n胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁气胸、尿失禁n肺部感染扩散和出血灶活动肺部感染扩散和出血灶活动慢性咳嗽定义和常见病因慢性咳嗽定义和常见病因急性呼吸道感染急性呼吸道感染-咳嗽咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽nMunyard

12、等指出健康儿童等指出健康儿童1日中平均可有日中平均可有10次次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加nShann 计算计算1个健康儿每年可发生个健康儿每年可发生58次呼吸次呼吸道感染，每次历时道感染，每次历时79日，那么每年引起额外日，那么每年引起额外咳嗽天数就是咳嗽天数就是50天左右天左右nChang等指出这种等指出这种气道高反应性是一过性的气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性慢性” Munyard P, Bush A.

13、How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-193

14、9.慢性咳嗽慢性咳嗽-定义尚不完全统一定义尚不完全统一nCurley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽n2004年欧洲呼吸病学会年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过咳嗽定义为咳嗽持续超过8周周nMc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时

15、间的事实，也认为慢性咳嗽状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过应该界定为超过8周，而周，而38周作为一个重叠期周作为一个重叠期（overlap period）Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311.Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481-492.Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346慢性咳嗽慢性咳嗽-定义尚不完全统一定义尚不完全统一nThomson等认为慢性咳嗽的时限为等认为慢性咳嗽的时限为4周以上周以上

16、1nChang等认为等认为12个月内发作两次以上，每次持个月内发作两次以上，每次持续续2周以上周以上2nMarguet将其定义为连续观察的几个月中，每次将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少咳嗽均持续至少1周周3nBremont则将其定义为咳嗽持续至少则将其定义为咳嗽持续至少3周周41.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6.3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8.

17、4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南：年即将发表的美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续儿童慢性咳嗽持续4周周慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因n鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽）占慢性咳嗽 儿童儿童23，成人成人41，老年人，老年人48n哮喘分别占哮喘分别占32、24、18n胃食道返流则占胃食道返流则占15、21、20慢性咳嗽与喘息相关性疾病慢性咳嗽与喘息相关性疾病n喘息相关性疾病是指喘息相关性疾病是指有或无有或无喘息症状的一喘息症状的一大类疾

18、病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等炎等 哮喘定义哮喘定义 n 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患哮喘是一种慢性气道炎症性疾患n 由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中淋巴细胞中 性粒细胞及气道上皮细胞等）性粒细胞及气道上皮细胞等）n 慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发 作的作的喘息、气促、胸

19、闷、咳嗽喘息、气促、胸闷、咳嗽n 具广泛的、多变的可逆性气流受阻具广泛的、多变的可逆性气流受阻咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma,CVAn我国儿童支气管哮喘防治常规中我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准诊断标准 咳嗽持续咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发月，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，临床无感染征象或经较长时间重，痰少，临床无感染征象或经较长时间 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件）（

20、基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断原检测阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规（试行）儿童支气管哮喘防治常规（试行）. 中华儿科杂志中华儿科杂志,2004,42:100-106.过敏性咳嗽过敏性咳嗽 Atopic cough, ACn与与CVA类似，但并非完全为同一种概念类似，但并非完全为同一种概念n过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏

21、感性升高，过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验往往阴性但无气道高反应性，故激发试验往往阴性嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 Eosinophilic bronchitis，EBn表现为慢性咳嗽和表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多痰中嗜酸细胞增多（3），），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVAnEB患儿并患儿并无可逆性气流受阻无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发试验阴性高反应性，故支气管激发试验阴性n无论无论EB或或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效，两者对糖皮质激素治疗均有效

22、nEB约占慢性咳嗽的约占慢性咳嗽的13，而，而Gibson 在一项基于社在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤约占慢性孤立性咳嗽的立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDS）n主

23、要与五官科相关的疾病主要与五官科相关的疾病慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎香港香港6-7岁和岁和13-14岁儿童发病率分别岁儿童发病率分别 为为33%和和52%腺样体炎腺样体炎PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.盛锦云盛锦云,鼻后滴注综合征鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.PNDS的发病机理的发病机理鼻部鼻部炎症炎症刺激咳嗽感刺激咳嗽感受器受器鼻粘膜纤毛鼻粘膜纤毛功能受损功能受损反射性支气反射性支气管收缩管收缩分泌物增

24、分泌物增多，倒流多，倒流神经递质神经递质和神经肽和神经肽增加咳嗽反增加咳嗽反射敏感性射敏感性1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.2.马洪明马洪明. 国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.3.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.胃食管反流（胃食管反流（GER） 胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）nGER在婴儿中是非常正常的情况在婴儿中是非常正常的情况健康婴儿健康婴儿GER发生率大约为发生率大约为40-65%出生后出生后1-4个月为个月为GER发生高

25、峰期发生高峰期12个月时缓解个月时缓解n在在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（疾病，即胃食管反流病（GERD）nGERD引起儿童咳嗽的发病率为引起儿童咳嗽的发病率为15%nGRED将影响儿童生长发育将影响儿童生长发育PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.GERD-慢性咳嗽慢性咳嗽n返流和返流病返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流是正常的胃肠道活动返流病（返流病（GERD）是返流引起症状和并发症）是返流引起症状和并发症

26、（烧心、胸骨后不适、胸痛、（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽咳嗽、喘呜等）、喘呜等）n远端食道远端食道-气管支气管反射气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主要作用食道下端酸浓度起了主要作用 n近端食道返流的微量吸入近端食道返流的微量吸入 并不主要并不主要精神性咳嗽精神性咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽n特点特点 睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多见，常发生在上呼吸道感染后见，常发生在上呼吸道感染后n治疗治疗 心里暗示治疗；心里暗示治疗；“增援方案增援方案”（reinforced suggestion）

27、以弱化胸部肌肉活）以弱化胸部肌肉活动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈支气管扩张与慢性咳嗽支气管扩张与慢性咳嗽百日咳百日咳 反复误吸反复误吸囊性纤维化囊性纤维化 吸入有害化学气体等吸入有害化学气体等PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 肺结核肺结核 纤毛不动综合征纤毛不动综合征 异物吸入异物吸入非典型微生物感染非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘慢性咳嗽、哮喘 20世纪世纪90年代已有作者认为反复或长期年代已有作者认为反复或长期CP感染与喘

28、呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联，有些患儿则表现持续性咳嗽联，有些患儿则表现持续性咳嗽 Emre （Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727- 732） Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275） Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286） MP、CP感染患儿感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率n亚洲亚洲CAP病原学调查资料中显示病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率儿童喘息发生率23.9

29、，远高于成人（，远高于成人（13.6） 我院我院0204年间年间CP感染调查中，咳嗽为首要症状，感染调查中，咳嗽为首要症状， 喘息发生率喘息发生率28.7，05岁组更高达岁组更高达32.6 n非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因性咳嗽的病因 nBlasi MP和和CP感染可能诱发气道高反应性，感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重从而使哮喘症状加重 n哮喘患儿哮喘患儿 要注意合并非典型微生物感染可能性要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治

30、疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止 慢性咳嗽的诊断思路慢性咳嗽的诊断思路慢性咳嗽慢性咳嗽解剖学解剖学诊断诊断程序程序 Richard Irwin（1981年）根据咳嗽反射解剖年）根据咳嗽反射解剖机制，列出诊断程序。机制，列出诊断程序。1990年又作了修正年又作了修正n病史、体检、胸部病史、体检、胸部X X线片（咳嗽线片（咳嗽8 8周，必须摄片）周，必须摄片）n肺功能肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能通气功能、肺容量、弥散功能n支气管激发试验、过敏原、支气管激发试验、过敏原、LgELgE测定测定n日夜峰流速监测日夜峰流速监测 Irwin RS, Corrao W

31、M, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.慢性咳嗽慢性咳嗽解剖学解剖学诊断诊断程序程序 -Richard Irwinn耳鼻喉科和咽喉镜检查耳鼻喉科和咽喉镜检查n鼻窦鼻窦X X线摄片线摄片/CT/CT检查检查n食道钡餐和食道钡餐和2424小时食道下端小时食道下端PHPH值监测值监测n纤

32、支镜、痰细胞学和心脏检查纤支镜、痰细胞学和心脏检查儿童慢性咳嗽诊儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）断流程（新加坡）Mantoux测试测试EMGL胸部胸部CT支气管镜支气管镜PTB淋巴肉瘤肿淋巴肉瘤肿纤毛功能纤毛功能免疫球蛋白检查免疫球蛋白检查24小时小时PH检查检查汗液检查汗液检查慢性咳嗽慢性咳嗽-体检正常体检正常-无吸烟环境暴露史无吸烟环境暴露史-皮肤划痕试验阴性皮肤划痕试验阴性过敏性鼻窦炎过敏性鼻窦炎 典型典型-鼻部类固醇鼻部类固醇-高渗盐水灌鼻高渗盐水灌鼻-抗生素抗生素胸片胸片肺实质肺实质/ /肺萎陷肺萎陷气体陷闭气体陷闭支气管镜支气管镜异物吸入异物吸入正常正常鼻部症状鼻部症状肺功能肺功能（

33、气道反应性试验）（气道反应性试验）鼻窦平片鼻窦平片/CT/CT淋巴结肿淋巴结肿鼻诱发试验鼻诱发试验4%4%噬酸性粒细胞噬酸性粒细胞过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏证据过敏证据+非过敏性非过敏性非嗜酸粒细非嗜酸粒细胞性碧炎胞性碧炎吸入溴化物吸入溴化物+PNS诊断百日咳诊断百日咳NPA诊断衣原体肺炎诊断衣原体肺炎支原体滴度支原体滴度CBC/CRP+确诊确诊胸部胸部CT+支气管扩张支气管扩张+哮喘哮喘支气管镜支气管镜+异物异物24小时食管小时食管PH检测检测+GERDVFSS/FEES+改善喂养方式改善喂养方式吸入皮质类固醇吸入皮质类固醇/ /尼多酸钠尼多酸钠有效有效无效无效哮喘哮喘请教专家请教专家+VFS

34、S：透视吞咽检查：透视吞咽检查FEES：内窥镜吞咽检查：内窥镜吞咽检查EMGL：清早胃灌洗物检查：清早胃灌洗物检查PNS：鼻拭子检查：鼻拭子检查NPA：鼻咽液检查：鼻咽液检查CBC：全血检查：全血检查CRP：C反应蛋白反应蛋白PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.儿童慢性咳嗽诊断程序探讨儿童慢性咳嗽诊断程序探讨n小儿慢性咳嗽的感染因素突出小儿慢性咳嗽的感染因素突出n经验性治疗前应首先区分经验性治疗前应首先区分感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因n病史和查体有帮助病史和查体有帮

35、助胸部胸部X线正侧位摄片应列为常规线正侧位摄片应列为常规结合胸透排除气管支气管异物结合胸透排除气管支气管异物陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：）：708-710.儿童慢性咳嗽诊断程序探讨儿童慢性咳嗽诊断程序探讨婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期学龄前期学龄前期学龄期学龄期呼吸道感染呼吸道感染普通感冒普通感冒PNDS感染感染被动吸烟被动吸烟陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，20042004，1919（1212）：）：708-710.708-710.任慈芳等，小

36、儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，20042004，1919（1212）：）：717-719.717-719.年龄年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索慢性咳嗽诊断的重要线索婴儿婴儿幼儿幼儿少儿少儿PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.哮喘的诊断哮喘的诊断n咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显n运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重n既往存在过敏性疾病史既往存在过敏性疾病史过敏性鼻炎过敏性鼻炎湿疹湿疹荨麻疹荨麻疹n6岁以上儿童肺

37、功能检测有助确定气道高反应岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应n抗炎治疗效果有助诊断抗炎治疗效果有助诊断PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.PNDS的诊断的诊断n详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查n影像学检查：影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作线胸片作为常规检查，必要时作CT检查。鼻窦平片或检查。鼻窦平片或CTn肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或或PNDSn变应性试验变应性试验n食管钡餐和（或）食管钡餐和

38、（或）24h pH值监测值监测n诱导痰、纤支镜等检查诱导痰、纤支镜等检查n观察针对病因的治疗反应观察针对病因的治疗反应GERD的诊断的诊断n婴儿婴儿GERD引起的其它症状引起的其它症状呼吸暂停呼吸暂停心动过缓心动过缓背痛背痛n喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸慢性误吸n咳嗽大多发生在进餐后咳嗽大多发生在进餐后n24小时小时PH食道检测的诊断敏感性最高食道检测的诊断敏感性最高PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.支气管扩张的诊断支气

39、管扩张的诊断PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗急性咳嗽同样需要恰当治疗急性咳嗽同样需要恰当治疗n咳嗽是咳嗽是ARTIs最常见症状之一最常见症状之一上呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎急性鼻窦炎、急性喉炎下呼吸道感染下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、细支肺炎、气管支气管炎、细支气管炎气管炎“The Case management of ARI focuses on c

40、ase detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHOCough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02急性咳嗽的治疗急性咳嗽的治疗n儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生儿童急性咳嗽大多由

41、普通感冒引起，不需要抗生素治疗素治疗n对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展疾病进展WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童该在推荐剂量内能够缓解儿童ARI症状，并症状，并且无严重不良反应且无严重不良反应Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.急性咳嗽的治疗急性咳嗽的治疗- 普通感冒咳嗽的缓解普通感冒咳嗽

42、的缓解n右美沙芬右美沙芬作用于咳嗽中枢作用于咳嗽中枢毒副作用小毒副作用小适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况n第一代抗组胺第一代抗组胺药药 +减充血剂减充血剂不具有直接的镇咳效果不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳但通过减少鼻后滴注间接镇咳n糖浆糖浆润滑咽喉部黏膜，减少干咳润滑咽喉部黏膜，减少干咳不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in youn

43、g children,WHO/FCH/CAH/01.02.惠菲宁惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂理想的复方咳嗽制剂周敏周敏, , 等等. . 中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志. 2005;.24(9):693-6. 2005;.24(9):693-6.与与N-甲基甲基-D-天东氨酸受体、天东氨酸受体、Sigma受体结合受体结合抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗过敏：消除流涕、打喷嚏抗过敏：消除流涕、打喷嚏鼻分泌物后流鼻分泌物后流鼻涕、喷嚏鼻涕、喷嚏惠菲宁惠菲宁PNDS快速缓解咳嗽快速缓解咳嗽n惠菲宁治疗后惠菲宁治疗后6 6小时即有小时即有3030以上患者咳嗽症状以上患者咳嗽症

44、状得到缓解得到缓解咳嗽缓解患者比例（咳嗽缓解患者比例（% %）*咳嗽缓解：咳嗽缓解：TSSTSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 30% 30%P0.53n惠菲宁治疗惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达天时，有效镇咳患者高达88，明显，明显优于对照组优于对照组高效镇咳高效镇咳P=0.72P=0.01有效率（%）*有效率：有效率：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率 60%n惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生重不良反应发生安全耐受安全耐受P=0.

45、91药物相关不良反应药物相关不良反应(%)(%)右美沙芬右美沙芬N-甲基甲基-D-天冬氨酸受天冬氨酸受体、体、Sigma受体受体可待因可待因阿片阿片中枢镇咳中枢镇咳长期应用有成瘾性长期应用有成瘾性美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志 2005;24(9):693-5.2005;24(9):693-5.安全镇咳安全镇咳引起慢性咳嗽引起慢性咳嗽常见疾病的治疗原则常见疾病的治疗原则哮喘的治疗哮喘的治疗n吸入糖皮质激素是最佳治疗方法吸入糖皮质激素是最佳治疗方法治疗时间治疗时间6-8周周最近的

46、研究显示，虽然治疗初始的最近的研究显示，虽然治疗初始的1-2年年糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗的儿童身长正常的儿童身长正常PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.CVA的治疗的治疗n使用支气管舒张剂，通常吸入使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需轻，但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入张剂和糖皮质激素联合吸入 Irwin RS, et al. Interpretat

47、ion of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987.n有部分有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松可作口服糖皮质激素

48、诊断性治疗，即强的松1mg/kg日，每日日，每日1次，连服次，连服7日，日，CVA的咳嗽的咳嗽可得以缓解可得以缓解CVA的治疗的治疗nDicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗吸入治疗CVA，治疗疗程，治疗疗程14天，其既可缓解咳天，其既可缓解咳嗽，也可抑制嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性患者客观的咳嗽反射敏感性 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in

49、subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. 过敏性咳嗽和过敏性咳嗽和嗜酸细胞性细支气管炎的治疗嗜酸细胞性细支气管炎的治疗n过敏性咳嗽患儿对过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效而支气管舒张剂往往无效nEB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素服糖皮质激素PNDS的治疗的治疗 - 慢性鼻窦炎治疗慢性鼻窦炎治疗n主要疗法主要疗法避免过敏物质接触避免过敏物质接触 鼻吸入糖皮质激素鼻吸

50、入糖皮质激素n免疫治疗免疫治疗n抗生素应用存在争议？抗生素应用存在争议？抗生素周抗生素周新型大环内酯类天？新型大环内酯类天？PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 抗组胺药物抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗GERD的治疗的治疗 减少返流时间和频率减少返流时间和频率 消除胃酸分泌的刺激因子消除胃酸分泌的刺激因子n改变儿童生活习惯改变儿童生活习惯抬高床头位抬高床头位 避免被动吸烟避免被动吸烟n药物治疗有效率药物治疗有效率80胃动力药胃动力药制酸药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）拮