国家基本药物的合理应用培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国家基本药物的简介国家基本药物的简介提提 纲纲基本药物合理应用的含义基本药物合理应用的含义不合理用药的现象及后果不合理用药的现象及后果合理用药的基本理论合理用药的基本理论文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 “基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品 。”我国基本药物的定义我国基本药物的定义 与同类药物相比，基本药物具有疗效好，质量好且稳定、价格合理，不良反应小，使用方便等特点，应该是治疗某种疾病的首选药物，而不是简单的便宜廉价药

2、。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。可得、安全、有效、经济可得、安全、有效、经济基本药物合理应用定义基本药物合理应用定义 患者能得到适合于他们的患者能得到适合于他们的临床需要临床需要和符合和符合他们他们个体需要个体需要的药品以及的药品以及正确的用药方法正确的用药方法（给（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须药物必须质量可靠、可获得质量可靠、可获得，而且可，而且可负担得起负担得起（对患者和社会的费用最低）。（对患者和社会的费用最低）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站

3、或本人删除。“合理用药合理用药”现状现状l世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）统计，）统计，50%以以上药物都涉及处方、配发或销售不当，上药物都涉及处方、配发或销售不当，而且半数患者不能正确服用药物。而且半数患者不能正确服用药物。l全球约有全球约有1/7 的人因不合理用药而死亡的人因不合理用药而死亡。 l在我国，临床不合理用药占全部用药的在我国，临床不合理用药占全部用药的11%26% 。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基层用药现状基层用药现状l药物选择药物选择不合理：抗菌药物、激素药物不合理：抗菌药物、激素药物l药物药物联用不合理联用不合理：抗菌药

4、物联用、抗菌药物：抗菌药物联用、抗菌药物+ +激激素、中药注射剂的联用素、中药注射剂的联用l剂量和给药方式剂量和给药方式的不正确的不正确l溶媒溶媒选择不合理选择不合理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国家体制和监管基层用药基层用药不合理原因不合理原因患者医师：知识不足、轻培养文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。适应症与临床诊断不符合适应症与临床诊断不符合文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

5、患者，罗某，男，患者，罗某，男，6060岁，因上呼吸道岁，因上呼吸道感染，某村乡医，在家给静点头孢唑啉钠，感染，某村乡医，在家给静点头孢唑啉钠，静点停止四小时后，罗某饮用静点停止四小时后，罗某饮用4 4两白酒，引两白酒，引起死亡。起死亡。乡医缺少告知义务乡医缺少告知义务文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 l 药物正确无误l 用药指征适宜l 药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜l 剂量、用法、疗程妥当l 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小l 调配无误（包括信息提供）l 病人顺应性良好合理用药的核心：合理用药的核心：5R原则原则 Right Drug

6、to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time （按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的生物医学标准（合理用药的生物医学标准（WHO, 1997）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 1. 预防作用预防作用 疫苗疫苗 抗感染抗感染 2. 治疗作用治疗作用 therapeutic action 对因治疗对因治疗 针对病因治疗针对病因治疗 对症治疗对症治疗 改善症状，不除病因改善症状，不除病因 急则治标，缓则治本急则治

7、标，缓则治本药物作用的两重性药物作用的两重性一、治疗效果文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 二、不良反应二、不良反应 adverse drug reaction 凡与用药目的无关凡与用药目的无关, 并为病人带来不适并为病人带来不适 或痛苦的反应。或痛苦的反应。 副作用副作用(side effect) 毒性反应毒性反应(toxic reaction): 致癌致癌 致畸致畸 致突变致突变 后遗效应后遗效应 (residual effect) 停药反应停药反应(反跳）反跳）(withdrawal reaction) 变态反应变态反应 (allergic r

8、eaction) 特异质反应特异质反应 (idiocyncrasy)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 副作用副作用 (Side reaction) 治疗剂量出现的与治疗目的无关的作用治疗剂量出现的与治疗目的无关的作用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毒性反应毒性反应 (Toxic reaction, Toxicity) 用量过大或过久对机体功能、形态产生损用量过大或过久对机体功能、形态产生损害。害。 药理作用延伸药理作用延伸l 急性毒性急性毒性 (Acute toxicity)，LD50l 慢性毒性慢性毒

9、性 (Chronic toxicity) l 致畸胎致畸胎 (Teratogenesis) l 致癌致癌 (Carcinogenesis) l 致突变致突变 (Mutagenesis)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Phocomelia 海豹肢症海豹肢症Francis Kelsey文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Phocomelia 海豹肢症海豹肢症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。后遗效应后遗效应（residual effect） 停药后停药后血药浓度降至血

10、药浓度降至阈浓度以下阈浓度以下时残存的生物效应时残存的生物效应时间过程：作用部位浓度滞后于血药浓度；时间过程：作用部位浓度滞后于血药浓度； 效应过程滞后于浓度变化过程。效应过程滞后于浓度变化过程。 l苯巴比妥催眠苯巴比妥催眠 次晨头晕、困倦次晨头晕、困倦l长期用糖皮质激素长期用糖皮质激素肾上腺皮质功能低下，持续数月肾上腺皮质功能低下，持续数月文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。停药反应停药反应 (withdrawal reaction) 突然停药后原有疾病加重突然停药后原有疾病加重 l 也称反跳也称反跳 (Rebound reaction)l长期服用可

11、乐定停药次日血压即急剧升高长期服用可乐定停药次日血压即急剧升高文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。补体补体 型过敏反应型过敏反应 休克，哮喘休克，哮喘 型溶细胞反应型溶细胞反应 溶血，溶血， 型免疫复合物反应型免疫复合物反应 类风湿类风湿T 细胞细胞 迟发型迟发型型变态反应型变态反应 移植排除移植排除青霉素青霉素链霉素链霉素氯霉素氯霉素磺胺磺胺变态反应变态反应文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 特异质反应特异质反应 （idiosyncrasy） 与遗传有关，反应性质可能与常人不同，与原有效与遗传有关，反应性质

12、可能与常人不同，与原有效应、剂量有关。应、剂量有关。不是免疫反应，不需预先敏化过程；不是免疫反应，不需预先敏化过程；反应严重程度一般与剂量成正比。反应严重程度一般与剂量成正比。 遗传性遗传性 G-6-PD（葡萄糖（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏者磷酸脱氢酶）缺乏者 服用磺胺后可致溶血服用磺胺后可致溶血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。葡萄糖葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)红细胞 GG-6-P6PGG6PDR5P+CO2NADP NADPH NADP NADPHH2O H2O2（氧化型）GSSG GSH（还原型）GR维持红细胞维持红细

13、胞稳定稳定Hb解聚、变性 基因突变Heinz 小体 H2O2 + Hb-SH文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。22 药物即毒物药物即毒物,利弊并存，利弊并存，必须权衡，正确应用必须权衡，正确应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。剂量与效应关系剂量与效应关系 dose-effect relationship 药理效应与剂量在一定范围内成比例关系药理效应与剂量在一定范围内成比例关系文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。作用强度作用强度最小有效量最小有效量最大治疗量最大治

14、疗量最小中毒量最小中毒量致死量致死量常用量常用量无效无效量量剂剂量量安全范围安全范围 治疗量治疗量中毒量中毒量极极量量最小致死量最小致死量文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。量效曲线量效曲线 量反应的量效曲线量反应的量效曲线 graded 量反应量反应药效强度以量的分级表示药效强度以量的分级表示 纵纵:效应，横效应，横:剂量剂量先陡后平曲线先陡后平曲线 纵纵:%Emax，横，横:lgD对称对称S型曲线型曲线量效曲线可测药的作用强度和效能量效曲线可测药的作用强度和效能(效能效能) 环戊噻嗪环戊噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋塞米呋塞米氯噻嗪氯噻嗪文档仅供参考，不能

15、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。量效曲线量效曲线文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊人群用药特殊人群用药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么是特殊人群？什么是特殊人群？l妊娠期及哺乳期妇女1.老年人文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 1. 妊娠期及哺乳期用药妊娠期及哺乳期用药 孕妇用药的统计情况，平均3-4种，甚至可达10种：u 焦虑、烦燥镇静、安眠药u

16、环境污染、流产先兆保胎药u 感染、感冒抗生素u 妊娠高血压降压、利尿药u 妊娠糖尿病降糖药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。孕妇用药著名的孕妇用药著名的“反应停反应停”事件事件l20世纪60年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量， “无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“反应停反应停”事件与事件与“海豹肢海豹肢”畸形畸形文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

17、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“反应停反应停”事件始末事件始末1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请；负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯凯尔西；她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；凯尔西坚持要有更多的研究数据；梅里尔公司的不满；澳大利亚产科医生威廉麦克布里德在英国柳叶刀杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；梅里尔公司也撤回了申请；研发“反应停”

18、的德国公司被迫倒闭；肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。弗兰西斯凯尔西文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 药物的不良影响及用药选择药物的不良影响及用药选择（1）药物的性质：脂溶性高易透过胎盘离子化程度高不易透过胎盘分子量小易透过胎盘文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 药物的不良影响及用药选择药物的不良影响及用药选择（2）药物的剂量：剂量大重复使用持续时间长造成胎儿损害，甚至死亡文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 药物的不良影响及用药选择药物的不良影响及用

19、药选择（3）药物的亲和性： 由于遗传异质的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。 如“反应停”事件，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受精后2周内全或无胚胎早期死亡、流产不受影响、继续发育受精后3-8周内致畸高度敏感期形态异常，形成畸形9周以后功能完善期生长受限、低体重和功能行为异常 （4）药物对孕期的影响 药物的不良影响及用药选择药物的不良影响及用药选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妊娠期用药原则妊娠期

20、用药原则 1. 生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末 次月经及是否怀孕，以免“忽略用药”； 2. 有急慢性疾病应注意在孕前治疗；u女方如患有心脏病、肾脏病、高血压等应考虑能否承受孕产全过程。u女方如患有精神病、糖尿病、癫痫、甲状腺功能异常等，治疗中不宜妊娠。u一些良性肿瘤：如乳腺或盆腔内良性肿瘤以及经常发作的慢性阑尾炎等，均易在孕前手术。否则孕期加重再行治疗，不论麻醉或手术中问题均可影响妊娠或胎儿。恶性肿瘤均应治疗后再妊娠。u男女一方患有传染性疾病：如肺结核、病毒性肝炎、淋病、尖锐湿疣等在传染期均不宜受孕。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

21、3. 杜绝孕妇自服药； 4. 孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全 的药物，根据FDA分级ABCDX级； 5. 早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠； 6. 哺乳期用药一般无需中断哺乳，可选择哺乳后立即 服药，尽可能延长下一次哺乳，延长服药-哺乳间隔 时间，减轻乳汁中的药物浓度； 妊娠期用药原则妊娠期用药原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A A类类 已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的已证实此类药对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。如青霉素类一类。如青霉素类 B B类类 动物试验及在人类未证实对胎儿有危害，动物动物试验及在人类

22、未证实对胎儿有危害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠试验说明对胎畜无危害，但对人类尤其对妊娠3个月个月及其后及其后6个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常个月有否危害缺乏充分研究的报道，多数常用药物属于此类。用药物属于此类。C C类类 对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不对动物及人均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床良影响，但没有对人的有关观察报道。这类药物临床选用最困难，而很多常用药都属于此类。选用最困难，而很多常用药都属于此类。D D类类 对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的效益明显地超过这些

23、危害。显地超过这些危害。X X类类 已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。 FDA FDA 将药品安全性分类：将药品安全性分类：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药药物物 致畸表现 氯氯丙丙嗪嗪 脑发育不全，视网膜病变 锂锂盐盐 中枢神经系统，心血管发育不全 非非那那西西丁丁 肾、骨畸形 乙乙酰酰水水杨杨酸酸 肾畸形，中枢神经系统损害 丙丙戊戊酸酸钠钠 脊柱裂 氟氟哌哌啶啶醇醇 胎儿宫内生长停滞，卷曲趾 可可待待因因 颚裂，唇裂，骨化延缓 苯苯环环利利定定 异常面孔，髋骨脱位，脑瘫 尼尼古古丁丁 胎儿小，颚裂，骨

24、骼异常 双双香香豆豆素素 颅内出血，软骨发育不良 华华法法林林 小脑畸形，先天性失明 链链霉霉素素、庆庆大大霉霉素素 先天性耳聋，肾损害 磺磺胺胺类类、呋呋喃喃类类 G-6-PD 缺乏者溶血性贫血、核黄疸 碘碘苷苷 眼球突出，棒节样足 可能有致畸作用的药物可能有致畸作用的药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肯定有致畸作用的药物肯定有致畸作用的药物 药物药物 致畸表现 酒精酒精 异常面容，肢体、心脏畸形 反应停反应停 海豹肢畸形 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 脑积水，无脑儿，腭裂 维生素维生素 A 泌尿道畸形，骨骼异常 已烯雌酚已烯雌酚 性别异化，男性睾丸发育不

25、全，女性青春期阴道癌 甲基睾丸素甲基睾丸素 女胎男性化，半阴阳人 抗甲状腺药抗甲状腺药 甲状腺功能低下症 苯妥英钠苯妥英钠 唇裂及腭裂 放射性碘放射性碘 先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下 可的松可的松 腭裂 金刚烷胺金刚烷胺 单心室，肺不张，骨骼肌异常 四环素四环素 早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良 后期：黄齿，珐琅质形成不全 卡那霉素卡那霉素 听力丧失 氯霉素氯霉素 再障，灰婴综合征 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 药物 不良反应 药物 不良反应 苯巴比妥 中枢抑制，肝损害，戒断综合征 甲磺丁脲 苯妥英钠 头面部及手指畸形，出血现象 氯

26、磺丙脲 低血糖，死胎 地西泮 肌张力减退 磺胺类 黄疸，核黄疸 吗啡 呼吸抑制，嗜睡，戒断症状 青霉素类 过敏反应 氯丙嗪 视网膜病变 氨基苷类 耳聋，肾损害 阿司匹林 出血倾向 四环素类 骨及牙齿缺陷 吲哚美辛 肺血管病变，发绀 氯霉素 死胎，血小板减少，灰婴综合征 普萘洛尔 心率减慢，呼吸抑制 大剂量维生素 A 骨骼异常，颅压增高 氢氯噻嗪 死胎，低血糖，出血 大剂量维生素 D 血钙过高，智力障碍 甲状腺素 甲状腺及脑垂体萎缩 大剂量维生素 E 腹泻，乏力 抗甲状腺药 甲状腺功能低下，粒细胞减少 缩宫素 高胆红素血症，宫外生活适应迟缓，惊厥 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物对胎儿及新生儿

27、有不良影响的常用药物 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哺乳期妇女临床用药哺乳期妇女临床用药-药物母乳排泄药物母乳排泄l 游离型药物浓度梯度：游离型药物浓度梯度：pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运；l 药物分子大小：药物分子大小：分子越小越易转运;l 血浆与乳汁中的血浆与乳汁中的pH：正常乳汁pH值约为7.08(30kg )成人剂量小儿体表面积1.73m2小儿体重70kg文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿药量的换算小儿药量的换算3. 根据年龄计算l 婴儿量=l 儿

28、童量=月龄 成人量150年龄 成人量年龄+12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 选择最适宜的给药途径和方法选择最适宜的给药途径和方法1.1.给药途径给药途径l 胃肠道给药：口服、直肠；l 胃肠道外给药：肌注、静注、经皮、雾化吸入、 鞘注；2.2.选择方法选择方法l 根据病情轻重缓急、用药目的以及药物本身的性 质决定。l 危重病人静脉给药，肠道感染口服给药，哮喘病 人气雾剂。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 3. 老年人用药老年人用药3.1 概述l全球186个国家有68个已进入老年型社会；l预计2020年

29、全球60岁以上老年人达10亿；l中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；l美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；l人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.2 3.2 老年期药代动力学特点老年期药代动力学特点PKPK参数参数生理改变生理改变药物的临床意义药物的临床意义吸收胃PH值升高，体液减少，胃中药物失活减少，体液药物浓度增高，半衰期延长分布肌肉减少，脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性球蛋白增加脂溶性药物分布增加;与清蛋白高度结合的酸性药在血浆内的游离

30、部分增加；与1-酸性球蛋白结合的药物游离部分减少代谢肝实质减少；肝血流量减少药物首关消除减低；药物的生物转化率减低；排泄肾血流量和肾小球滤过率减少肾清除药物能力降低；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3 3.3 老年期药效动力学特点老年期药效动力学特点u老年人药效的改变源于药物-受体相互作用的变化（受体的数量和质量）、受体后过程的变化或器官的老年病理性改变；u老年人体内的适应性平衡机制较为迟钝，可改变药物作用的形式和强度：如50岁以上老人餐后2小时血糖平均增加1mg/dl；体温调节也有改变，较难适应低温；u老年人对药物敏感性改变：对中枢神经系统用

31、药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用；某些可能产生严重不良反应的药物，须考虑老年人敏感性增加，如华法林、ACEI类、吗啡等；但磺脲类降糖药、受体阻断药等随着老龄化出现敏感性降低，也需慎用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 3.4 3.4 老年人药物不良反应与老年人药物不良反应与DDIDDIu据统计，约1/3因药物原因而住院治疗的病人和约1/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过60岁的老人；u老年人用药危险性增加的独立因素：肾功能下降、多药合用、女性；u老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处

32、理更为复杂。 例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰 非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压 皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病；文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u药效学相互作用：具有类似药理效应或不良反应的药物合用时可出现，其共同效应可增强或拮抗其对如凝血或副交感神经等生理系统的作用；u药动学相互作用：可改变合用药物的代谢或清除，如胺碘酮可使地高辛的肾脏清除减慢，造成洋地黄中毒，需密切监测；u食物-药物相互作用：常见类型涉及药物的胃肠道吸收和肝肠代谢，如葡萄柚汁减少CYP3A4底物药物的吸收，使药物失效。3.4 3.4 老年人药物不良

33、反应与老年人药物不良反应与DDIDDI文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.5 3.5 老年人用药的注意点：老年人用药的注意点：u有效性和安全性有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物；u剂量剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2；u给药方案给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；u药物价格药物价格：依赖固定收入的老

34、年人的一项重大经济负担，注意与病人讨论选择，优先使用相对廉价药品。u病人依从性病人依从性：约40%的病人不遵医嘱服药，应做到处方指导明确，促进医患关系的融洽，让病人参与药物选择。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u 用药原则：l仔细阅读病历，区分疾病是否源于药物或药物不良反应；l用药应有合理的指征；l小剂量开始治疗，增加剂量前需等至少3个药物半衰期， 注意监测血药浓度；l警惕药物反应和相互作用，了解病人服用的其他药物；l简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。3.6 3.6 老年人用药的原则：老年人用药的原则：文档仅供参考，不能作为科学依据，

35、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.7 3.7 老年人常用药物举例：老年人常用药物举例：u抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；-受体阻断药治疗老年高血压受质疑，禁忌症包括慢阻肺和外周血管疾病；强效降压药如胍乙啶和米诺地尔通常不用。u抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

36、处，请联系网站或本人删除。u抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（7.5mg/d）和维持剂量（ 5mg/d）；u抗帕金森病药：老年病人左旋多巴清除率降低，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量，从而避免和延缓并发症。3.7 3.7 老年人常用药物举例：老年人常用药物举例：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u精神病药：老年病人敏感性增加，抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的1/4；躁狂病人常用锂盐治疗，而ACEI类和袢利尿药可增加锂中毒危险，尤其对于初用者；老年

37、人对新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好。u镇静催眠药：老年人慎用长效苯二氮卓类，可出现体内蓄积和毒性增加，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；u抗抑郁药：老年人对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为50%；3.7 3.7 老年人常用药物举例：老年人常用药物举例：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u降血糖药：磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加。u非甾体类抗炎药：可引起老年人不可逆性肾损伤，仅用于对乙酰氨基酚治疗无效时并监测血清肌酐水平；COX-2抑制剂对老年病人较安全。u抗菌药：老年人抗菌药物的使

38、用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。3.7 3.7 老年人常用药物举例：老年人常用药物举例：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝、肾功能不全患者的合理用药肝、肾功能不全患者的合理用药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一阶段代谢第二阶段代谢本身有效或为前体药活化的或更活的无活性的药物原型氧化、还原、水解主要由原药催化有极性基团的药物结合的药物可以与葡萄糖醛酸、氨基酸、硫酸、乙酰基结合、主要由转移酶催化极性较低，肾小管内易重吸收，排泄较少极性较低，肾小管内易重吸收，排泄较少肾小管内不易

39、重吸收，排泄出体外文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消除半衰期（消除半衰期（ t1/2）l 血药浓度降低一半所需的时间，称为半衰血药浓度降低一半所需的时间，称为半衰 期（期（t1/2），通常是指药物消除的半衰期。），通常是指药物消除的半衰期。l 意义：意义： 1. 反映药物从体内消除快慢的指标。反映药物从体内消除快慢的指标。 2. 制定给药间隔的重要依据。制定给药间隔的重要依据。 3. 预计连续给药后达预计连续给药后达Css的时间和停药的时间和停药后后 从体内消除所需时间。从体内消除所需时间。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

40、请联系网站或本人删除。肝脏疾病时的用药问题肝脏疾病时的用药问题l禁用或慎用损肝药物,避免药物性肝毒性的发生。l 慎用经肝代谢且不良反应多的药物。l 禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物。l 禁用或慎用抗凝血药。禁用或慎用抗凝血药。l不宜用经肝活化生效的药物。不宜用经肝活化生效的药物。 少用为妥，必要时才用药。少用为妥，必要时才用药。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝功能改变患者的给药方案调整肝功能改变患者的给药方案调整l 主要通过肝脏生物转化消除的药物以及血主要通过肝脏生物转化消除的药物以及血 中游离药物的浓度受肝病影响显著的药物中游离药物的浓度受肝病影

41、响显著的药物 应用于肝病患者时必须调整给药方案。应用于肝病患者时必须调整给药方案。 l 肝脏可经过多种途径清除药物，不同类型肝脏可经过多种途径清除药物，不同类型 的肝病对药物代谢的影响存在明显差异，的肝病对药物代谢的影响存在明显差异， 因此目前仍无法准确估计肝病患者的药物因此目前仍无法准确估计肝病患者的药物 肝清除率，使患者的剂量调整非常困难。肝清除率，使患者的剂量调整非常困难。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 对于肝病患者的用药可参考以下经验调整剂量对于肝病患者的用药可参考以下经验调整剂量 剂量调整方案剂量调整方案适用情况适用情况不调整或不调整

42、或稍许调整稍许调整轻度肝病；药物主要由肾排泄，且肾功能正轻度肝病；药物主要由肾排泄，且肾功能正常；肝外代谢药物；短期用药；静脉短常；肝外代谢药物；短期用药；静脉短期用药及不受酶期用药及不受酶/ /血流影响的药物；药物敏感血流影响的药物；药物敏感性不变。性不变。剂量下调约剂量下调约25%25%约约40%40%药物通过肝脏消除，肾功能正常；静脉药物通过肝脏消除，肾功能正常；静脉给药，受血流影响，但药物蛋白结合率不变；给药，受血流影响，但药物蛋白结合率不变；受酶受酶/ /血流影响，短期口服给药；安全范围血流影响，短期口服给药；安全范围较大的药物。较大的药物。剂量下调剂量下调25%25%以以上上药物代

43、谢受肝病影响且长期用药；安全范围药物代谢受肝病影响且长期用药；安全范围小，药物蛋白结合率改变明显；受血流影响小，药物蛋白结合率改变明显；受血流影响且口服给药；药物经肾排泄且严重肾功能不且口服给药；药物经肾排泄且严重肾功能不全；肝病所致的对药物敏感性改变。全；肝病所致的对药物敏感性改变。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾脏疾病时的选择用药肾脏疾病时的选择用药l 尽量避免应用有肾毒性的药物如氨基糖苷等。尽量避免应用有肾毒性的药物如氨基糖苷等。l 肾功能不全者具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药肾功能不全者具有活性的药物原形及代谢产物蓄积可使药物治疗效

44、应加强，导致毒性反应。物治疗效应加强，导致毒性反应。l 皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可皮质类固醇、四环素等，有抗同化作用或增强异化作用可致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症。致负氮平衡，加重肾功能不全患者的氮质血症。l 部分药物其毒性反应可因肾功能不全而加剧，如镇静药、部分药物其毒性反应可因肾功能不全而加剧，如镇静药、吗啡等对神经系统方面的不良反应增加。吗啡等对神经系统方面的不良反应增加。 肾功能减退时应用药物必须非常慎重，甚至避免应用。应肾功能减退时应用药物必须非常慎重，甚至避免应用。应根据肾功能损害的程度等因素考虑，既要慎重选药，又要根据肾功能损害的程度等因素考虑，

45、既要慎重选药，又要适当调整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。适当调整给药方案，才能保证药物治疗的安全和有效。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能不全患者的给药方案调整肾功能不全患者的给药方案调整l肾脏是人体排泄的重要器官，肾功能决定肾脏排肾脏是人体排泄的重要器官，肾功能决定肾脏排泄药物的能力，对于肾功能不全的患者，其肾脏泄药物的能力，对于肾功能不全的患者，其肾脏排泄药物能力降低，药物的消除变慢，即排泄药物能力降低，药物的消除变慢，即药物的药物的消除速率常数消除速率常数k k减小，清除率减小，清除率ClCl降低，半衰期降低，半衰期t t1/

46、21/2延长，延长，尤其是肾毒性较大和主要经肾排泄的药物，尤其是肾毒性较大和主要经肾排泄的药物，可能出现毒副反应。因此对于肾功能减退的患者，可能出现毒副反应。因此对于肾功能减退的患者，应进行给药方案调整。应进行给药方案调整。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能损害程度与肌酐清除率肾功能损害程度与肌酐清除率 肾功能肌酐清除率（ ml/min) 正常80120 轻度损害4080 中度损害2040 重度损害520 无尿5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能不全患者的给药方案调整肾功能不全患者的给药方案调整

47、l通常药物的肾清除率通常药物的肾清除率ClClr r与肌酐清除率与肌酐清除率ClClcrcr成正比，成正比，当药物主要由肾排泄消除时，可根据当药物主要由肾排泄消除时，可根据CLCLcrcr估算药估算药物的消除速率常数物的消除速率常数k k，进而计算调整后的给药剂量，进而计算调整后的给药剂量或给药间隔时间。或给药间隔时间。ClClnrrCl药物的总清除率（药物的总清除率（CLCL）等于肾清除率（）等于肾清除率（CLrCLr）与）与非肾清除率（非肾清除率（CLnrCLnr）之和）之和文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。给药方案调整给药方案调整*For fi

48、xed adjust D as: For fixed D, adjust as: k,DDkkkk* = k + Clcr100k* = 100k + 100 Clcr文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肌酐清除率（肌酐清除率（ ）的求算的求算22(140) ()(/)721.73m:1.73()0.0061CLcr mL minScrClcrCLcrSS m年龄体重若要折算为标准体表面积时的肌酐清除率则身高+0.0128 体重-0.1529文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。举举 例例庆大霉素的正常人用量为60 mg, 8 h 1次, 肌内注射。一肾衰患者，其Clcr为40 ml/（min.1.73m2), 试问该病人应如何调整给药方案?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解：解： 查资料得查资料得 k、及正常人及正常人k值值 *k +20 .2 84 06 02 6 .43 03 081 8 .220 .2 84 0kC lc rDDDkkm gkkkkC lc rh文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank you!