保险理赔十大争议案例教育课件.ppt

1、保险理赔十大争议保险理赔十大争议案例案例PPTPPT讲座讲座作者介绍作者介绍向日葵保险网郭冲郭冲明亚保险经纪公司资深业务总监；明亚保险经纪公司资深业务总监；带领百人团队，荣获带领百人团队，荣获保险经理人保险经理人杂志评选的杂志评选的2010年年度中国百强团队称号；度中国百强团队称号；国家理财规划师（国家理财规划师（chfp），），MDRT百万圆桌会员，百万圆桌会员，IDA华大会员，世界华人寿险龙奖获得者；华大会员，世界华人寿险龙奖获得者；近年来，在近年来，在中国保险报中国保险报、经济参考经济参考、保险赢保险赢家家等各种报刊杂志发表金融保险、理财规划、宏观经等各种报刊杂志发表金融保险、理财规划、

2、宏观经济分析等系列文章近百篇济分析等系列文章近百篇 。活动主题活动主题向日葵保险网 关于保险理赔案例，保险理赔98%以上都是正常赔付，但有一些案件是需要诉讼和操作来进行理赔的。而且有很多咱们认为边沿的问题，真正的司法解释是什么？我们需要学习！下面可一起来学习这十个理赔案例。目录一、猝死意外险赔么？二、体检后承保还能说我是带病投保？三、营销员明知我有病，不告知赔么？四、投保后病历口述有病史会理赔么？五、投保后职业类别变了会赔么？向日葵保险网六、“互殴”致死赔么？七、大病观察期内出险赔么？八、“中暑”意外险理赔么？九、私生子出现意外如何赔偿？十、未婚指定受益人赔么？真实案例：真实案例：2008年8

3、月，李某向保险代理业务员潘某缴纳100元购买某人寿河南分公司麒麟行天下自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。 同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！ 问：保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是

4、什么？向日葵保险网答案：答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原因还是意外原因。因还是意外原因。要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致的，可以诉讼来由法院来判决！向日葵保险网根据：根据：河南省鲁山县人民法院民事判决书(2009)鲁民初字第1715号原告李延军。原告李涣曜。原告李军辉。原告李延晓。委托代理人刘国敏。被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。代表人王秋丽，总经理。委托代理人范俊霞，大仓海律师事

5、务所郑州市分所律师。原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的麒麟行天下短期意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身

6、事故保额6万整。2008年12月6向日葵保险网向日葵保险网（接上）（接上）月，被保人李山在鲁山县城平安小区值班时，发现家属院里有两个陌生人形迹可疑，遂上前盘问，两人转身就跑，李山和另一门卫分头去追，在鲁山县医院西边胡同追上逃跑人将其控制并带至平安小区。李山因剧烈活动后精神紧张，在向公安机关报警后突然晕倒，后送至县医院抢救无效身亡。被告以不符合合同约定的保险责任范围为由，拒绝赔付。现依法请求：1、要求被告赔付原告之父意外身故保险金6万元。2、要求被告承担本案诉讼费。被告人寿河南分公司辩称，李山死亡是其自身疾病导致，尽管让原告身感意外，但绝非是意外伤害事故导致，显然不属麒麟行天下意外伤害保险责任范

7、围，被告经核定后拒付保险金合情、合理、合法，原告请求无理由，应予以驳回。本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，可以对本案事实确认如下：2008年8月，四原告之父向保险代理业务员潘某某缴纳100元购买被告人寿河南分公司麒麟行天下自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。同年12月6日上午9点多钟，原告之父李山在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李山和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李山脸色发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢

8、救记录诊断：猝死。李山身故后，原告李涣曜向被告提出索赔无果形成本案诉讼。本院认为，四原告之父李山购买被告人寿河南分公司麒麟行天下保险系双方自愿，且该保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，本院应予确认。在保险期限内，李山为工作追赶形迹可疑人后猝死身故。李山之死亡与其生前追逐形迹可疑人时急烈活动这一特征存在着向日葵保险网（接上）（接上）必然的关联性。根据根据信泰团体意外伤害保险条款信泰团体意外伤害保险条款第十九条释义四：第十九条释义四：“意外伤害：指遭受外来意外伤害：指遭受外来的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导致身体受到伤害的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导

9、致身体受到伤害”的赔偿条件；同时李的赔偿条件；同时李山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的1313种责任免除的情形。且被告人寿河种责任免除的情形。且被告人寿河南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种请南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种请求被告人寿河南分公司赔偿保险金求被告人寿河南分公司赔偿保险金6000060000元之理由成立元之理由成立，本院应予支持。被告人寿河南分公司辩解：李山死亡是其自身疾病导致，非属麒麟行天下意外伤害保险范围，要求驳

10、回原告之请求缺乏事实证据和法律依据，本院对其该辩解不予采信。依照中华人民共和国合同法第六十条第一款、中华人民共和国保险法第十四条、第六十四条第（一）项、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条之规定，判决如下：被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后五日内向原告李延军、李涣曜、被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后五日内向原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓赔付保险金李军辉、李延晓赔付保险金6000060000元。元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元

11、，由被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长 赵继文审判员 任怀庆助理审判员 李凌云二一年五月四日书记员 郭易第二期第二期 既往病史未告知，达到保险公司的体检额度标准，并接受保险公司体检，体既往病史未告知，达到保险公司的体检额度标准，并接受保险公司体检，体检一切正常，正常承保。出了险，会理赔么？检一切正常，正常承保。出了险，会理赔么？案例：案例： 2006年8月8日。宁夏杨某以自己为被保险人向某保险公司投保“健康天使”重大疾病保险。客户由于额度超过了体检核保额

12、度，必须接收体检，杨某体检后一切正常，保险公司顺利出了保险合同。 2008年7月2日，杨某因心梗到医院住院治疗。 保险公司在理赔时查明，杨某于2006年1月6日27日曾因肋软骨炎、高甘油三酯血症、疑似高血压症在银川市第一人民医院住院治疗，出院时胸痛原因待查。但是投保人在投保时未告知。杨某认为已经参加了保险公司的体检，就不存在隐瞒病情。故没有不如实告知的问题。问：问：这个案例会理赔么，会赔的理由是什么，不赔的理由是什么？这个案例会理赔么，会赔的理由是什么，不赔的理由是什么？向日葵保险网答案：答案：由于保险公司拒赔，杨某不服，起诉于法院。经过法院调查判决书如下：法院认为，本案投保人及被保险人隐瞒了

13、投保前的患病史和住院史，未履行如实告知义务，被告组织的体检并不能免除原告的如实告知义务，故保险公司拒赔理由成立。 判决原告杨某败诉。判决原告杨某败诉。在司法实践中，被保险人通过保险人组织的体检，是否能代替或者免除其如实告知义务，一直是个有争议的问题。北京市高级人民法院保险纠纷案件指导意见（试行）中规定：人身保险合同中投人身保险合同中投保人的如实告知义务，不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。保人的如实告知义务，不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。有很多；老业务员认为客户只要体检达标，至于是否如实告知没有错，这个理念是错的!如实告知和体检是两码事！不能因为体检没查出毛病，就不如实告知！故，

14、以后客户故，以后客户踏踏实实的还是如实告知吧！踏踏实实的还是如实告知吧！向日葵保险网案例：案例：2007年6月底保险业务员李某到刘景菊家与其相识并谈及保险。刘景菊明确告知李某自己的病情并出院不久，并向其出示新乡医学院第一附属医院健康保障卡。但李某却说可以不如实告知投保。6月28日，保险公司为刘景菊签发正式保险合同（康宁终身保险+住院费用补偿医疗保险A型）。20082008年年9 9月月1818日，刘景菊因病身故。日，刘景菊因病身故。保险公司理赔时发现：2007年5月25日至6月14日，刘景菊因脑胶质瘤病在新乡医学院第一附属医院住院治疗。2007年6月2日，“在全麻下行颅内肿瘤切除术”。6月14

15、日，治愈出院。故属于带病投保。刘景菊家属认为投保时，她刚刚出院不久，身体虚弱，尚在卧床恢复中，病态明显，傻子也能看明白她有病，本身我们没有隐瞒什么啊？问：问：最后会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？最后会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？向日葵保险网答案：答案：判决书 法院认为，该投保单在声明与授权项目中载明：本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司，此授权书的影印本也同样有效。人寿保险公司应当核实刘景菊填写的投保单是否如实告知。 刘景菊于2007年5月25日至2007年6月14日在新乡医学院第一附

16、属医院住院治疗，该治疗行为发生在刘景菊填写投保单之前，在人寿保险公司履行了注意义务进行核保后，是应该知道刘景菊填写的投保单是没有履行如实告知义务的，在此情况下，人寿保险公司可以决定是否同意承保或提高保险费率。 人寿保险公司于人寿保险公司于20072007年年6 6月月2828日与刘景菊签订了保险合同，于日与刘景菊签订了保险合同，于20072007年年6 6月月2929日为刘日为刘景菊出具了保险费发票，人寿保险公司已经决定同意就刘景菊当前的健康状况予以承景菊出具了保险费发票，人寿保险公司已经决定同意就刘景菊当前的健康状况予以承保并确定了保险费率，保险事故发生后，人寿保险公司应当按照保险合同的约定

17、给付保并确定了保险费率，保险事故发生后，人寿保险公司应当按照保险合同的约定给付保险金。保险金。 人寿保险公司上诉称刘景菊没有履行如实告知义务，不应给付保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。向日葵保险网案例：案例：2008年1月23日，温州叶某向被告保险公司购买“长保无忧”两全保险黄金套餐。保险公司正常承保。2008年10月9日，叶某因患糖尿病住院治疗，已经过了观察期，申请理赔。保险公司理赔时发现：住院病历中“既往病史”一栏中记载：血糖异常病史8年，长期饮酒、吸烟。但是投保时未告知。保险公司调查了很多医院。也没有发现叶某的任何治疗过糖尿病历史数据。叶某是在投保后才第一次到医院治疗糖尿病。叶某认

18、为仅仅凭自己的口述不能证明我投保之前知道自己患有糖尿病，当时口述是希望医生重视而故意夸大的病情，其实是没事的！至于吸烟喝酒都是逢年过节应酬才做的事情，也是夸大的一种行为。问：问：这个案例会理赔么？会赔的理由？不赔的理由？这个案例会理赔么？会赔的理由？不赔的理由？向日葵保险网答案：答案：根据卫生部下发的病历书写基本规范的相关规定： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，同时，病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历中患者主诉的病史分为现病史与既往病史。在司法实践病历中患者主诉的病史分为现病史与既往病史。在司法实

19、践中，病历一般都被采信为证据，理由如下：中，病历一般都被采信为证据，理由如下： 一是患者及其家属就诊时向医疗机构主诉病史，是在没有外界压力的情况下所作一是患者及其家属就诊时向医疗机构主诉病史，是在没有外界压力的情况下所作出的真实意思表示；出的真实意思表示； 二是必须有医疗机构明确诊断的情况下才能作为认定投保人投保时未向保险人履二是必须有医疗机构明确诊断的情况下才能作为认定投保人投保时未向保险人履行如实告知义务的证据。行如实告知义务的证据。故主诉病史也是不如实告知的证据。不予理赔。故主诉病史也是不如实告知的证据。不予理赔。不过有很多的客户在营销员面前不说真话，到了大夫那啥都说，当然也有夸大的一些

20、成分。比如刚头疼两天，就和大夫说疼了两年了，这种夸大对大夫本身诊病会不一定有帮助，但大夫更多的还是依照现在的症状和各项检查指标来判断疾病类型。买保险后，别和大夫夸大之前的病史，如果过分夸大，会给以后理赔带来很大的麻烦！向日葵保险网真实案例：真实案例：2008年5月5日，福建吴某以自己为被保险人投保某公司意外伤害保险一份，保额6万，职业类别填写为“农夫二类”。2009年3月12日，吴某开货车运菜出交通事故死亡。保险公司理赔时查明，吴某投保时填写的是农民务农，属于“二类”职业，但发生事但发生事故时是货车司机角色。货车司机是六类职业，是保险公司拒保的职业。故时是货车司机角色。货车司机是六类职业，是保

21、险公司拒保的职业。而且吴某也没有告知保险公司变更职业类别。吴某家属认为，本身我们家往前倒三辈，成分都是贫下中农。主要的职业就是种菜农民。平时开大货车就很少，就是给自己家拉菜用。问：问：这个案例能赔么？能赔的理由？不能赔的理由？这个案例能赔么？能赔的理由？不能赔的理由？向日葵保险网答案：答案： 在实践中，对于被保险人是农民或农民工的职业界定，往往存在争议。农民或农民工的就业流动性强，职业跨度大。其职业的变化，必然带来危险程度的变化。 法院一般认为，职业分类表系保险公司内部的承保业务规范。作为外部的普通人，无从知晓哪些职业属于1-4类，哪些属于拒保职业。投保人的告知义务应当仅限于投保人知道或者应当

22、知道的范围，因此对于投保人是否如实告知其职业，在认定上存在难度，实践中法院往往因此作出不利于保险公司的判决。 该案法院倾向于原告并未故意不如实告知。 故主持调解，最终保险公司赔付故主持调解，最终保险公司赔付80%80%的保险金。的保险金。向日葵保险网案例：案例：2005年5月刘某以自己为被保险人向保险公司投保了两份太平如意卡（2001）短期意外伤害保险，每份保险费为50元，受益人为刘某妻子汪某。 2005年9月，黄某要求刘某承认与其妻子的不正当关系，并向其下跪道歉，黄某因刘不从即打刘两个巴掌，双方遂发生互相殴斗。刘某被摔倒在地，并且头部、腹部、下身等处被黄某踢、踩后刘某经送医院抢救无效死亡。

23、殴斗属于保险公司意外保险的免责。但刘某家人认为他们是“互欧”并不是殴斗。而且是黄某主动找茬，才导致的殴斗。故应该进行理赔。问：问：这个案例会赔么？会赔的理由？不赔的理由？这个案例会赔么？会赔的理由？不赔的理由？ 向日葵保险网答案：答案：浙 江 省 衢 州 市 中 级 人 民 法 院民 事 判 决 书（2007）衢中民二终字第51号上诉人（原审原告）：汪雪娟，女，1968年8月18日出生，汉族，农民，住浙江省常山县宋畈乡路里坑村黄家36号。委托代理人：周荣祥，男，1963年3月4日出生，保险索赔代理公司经理，住浙江省义乌市北苑街道园丁新村25幢302室。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股

24、份有限公司衢州中心支公司。住所地：浙江省衢州市柯城区荷花一路51号。诉讼代表人：金锋，该公司总经理。委托代理人：陈文建，男，1980年3月11日出生，中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司职工，住该公司宿舍。委托代理人：黄丽泉，浙江南孔律师事务所律师。上诉人汪雪娟为与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称太保公司）保险合同纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2007）柯民二初字第49号民事判决，向本院提起上诉。本院于2007年4月10日受理后，依法组成由审判员吴昱担任审判长、审判员叶晓春及郑慧芳参加的合议庭审理了本案。现已向日葵保险网（接上（接上) )审理终

25、结。原审法院审理查明：江雪娟丈夫刘小平于2005年7月2日向太保公司同时投保了两份太平如意卡（2001）短期意外伤害保险，每份保险费为50元。合同约定被保险人为刘小平，受益人为刘小平妻子汪雪娟，保费为100元，意外伤害保险金额8万元，意外伤害住院医疗保险金额2000元，保险期限自2005年7月2日起至2006年7月1日等。2005年9月26日，黄俊发现其妻子王梅芳与刘小平之间互发短信内容而怀疑王、刘二人有不正当关系，遂与刘小平约定见面处理此事，黄俊亦通知其弟黄小俊到场。同年9月27日9时许，双方在杭州市西湖区三墩镇五里塘49号2楼王志梅（王梅芳之姐）住处见面，黄俊要求刘小平承认与王梅芳的不正当

26、关系，并向其下跪道歉，因刘不从即打刘两个巴掌，双方发生互殴。黄小俊亦加入打斗，刘小平被摔倒在地，并且头部、腹部、下身等处被黄俊及黄小俊踢、踩。黄俊、黄小俊被闻讯赶来的公安人员当场抓获。刘小平经送医院抢救无效，于同年10月5日死亡。经法医鉴定，刘系严重颅脑损伤导致死亡。2006年3月7日，浙江省杭州市中级人民法院作出（2006）杭刑初字第28号刑事附带民事判决，对黄俊及黄小俊作出刑事判决及民事赔偿判决。黄小俊及附带民事诉讼原告人汪雪娟等不服，向浙江省高级人民法院提出上诉。2006年6月7日，浙江省高级人民法院作出驳回上诉，维持原判的（2006）浙刑一终字第200号刑事附带民事裁定。汪雪娟持事故资

27、料及死亡证明等向太保公司提出理赔，太保公司于2006年5月30日作出书面向日葵保险网（接上（接上) )理赔决定，以“经核实刘小平因与他人互殴导致死亡，根据责任免除条款，不属于保险责任”为由拒赔。汪雪娟于2006年12月18日向原审法院提起诉讼，诉请判令太保公司支付保险金82000元，并赔偿汪雪娟从2006年5月30日起至实际履行日止按每日万分之二点一计算的逾期赔偿补偿金等。原审法院审理认为：汪雪娟丈夫刘小平与太保公司签订的保险合同，是双方真实原审法院审理认为：汪雪娟丈夫刘小平与太保公司签订的保险合同，是双方真实意思表示，合法有效，刘小平也按约支付了保险费。在保险期限内，汪雪娟丈夫刘小意思表示，

28、合法有效，刘小平也按约支付了保险费。在保险期限内，汪雪娟丈夫刘小平死亡。现汪雪娟、太保公司对刘小平系意外伤害死亡还是因殴斗致死有争议，从本平死亡。现汪雪娟、太保公司对刘小平系意外伤害死亡还是因殴斗致死有争议，从本院认定的证据可证明刘小平系与他人互殴致死，根据意外伤害保险条款中责任免除约院认定的证据可证明刘小平系与他人互殴致死，根据意外伤害保险条款中责任免除约定，被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品等情形，保险人定，被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品等情形，保险人不负给付保险金责任。现汪雪娟主张刘小平系被他人故意伤害致死，属意外伤害死亡，不负给付保险金责

29、任。现汪雪娟主张刘小平系被他人故意伤害致死，属意外伤害死亡，无证据证明，对该主张不予支持。同时汪雪娟主张太保公司未明确告知免除责任条款，无证据证明，对该主张不予支持。同时汪雪娟主张太保公司未明确告知免除责任条款，现从太保公司提供的经刘小平签名的定额保单投保确认书，可以证明太保公司对保险现从太保公司提供的经刘小平签名的定额保单投保确认书，可以证明太保公司对保险条款尽了告知义务且经刘小平签名确认，对该主张亦不予支持。故汪雪娟诉请判令太条款尽了告知义务且经刘小平签名确认，对该主张亦不予支持。故汪雪娟诉请判令太保公司支付保险金保公司支付保险金8200082000元及逾期赔偿补偿金无事实及法律依据，不予

30、支持。元及逾期赔偿补偿金无事实及法律依据，不予支持。20072007年年3 3月月1313日，原审法院依照最高人民法院日，原审法院依照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定第二条的规定，第二条的规定，作出判决：驳回汪雪娟的诉讼请求。案件受理费作出判决：驳回汪雪娟的诉讼请求。案件受理费29702970元，其他诉讼费元，其他诉讼费600600元，合计元，合计35703570元，由汪雪娟负担。元，由汪雪娟负担。向日葵保险网（接上（接上) )上诉人汪雪娟不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清。本案中刘小平已死亡，而上诉人提供的保险凭证上存有刘小平

31、亲自签名的笔迹，被上诉人对该证据亦无异议，故上诉人提供的太平如意卡票据即是用以证明刘小平亲笔签名的证据；被上诉人提供的不附随保险条款、免责条款的确认书，在上诉人处无该确认书且其中刘小平签名与其亲笔签名明显不符的情况下，上诉人提出了该确认书真实性的异议，被上诉人应当对一份真实性存在瑕疵的证据进行证据补强，如不能提供其他证据补强的，应由被上诉人承担不利的后果；被上诉人提供的确认书在举证期限内并未提供给上诉人，原审也未在开庭前依法组织证据交换；原审应当在庭审过程中释明是否要求上诉人申请鉴定，这种对程序的随意性势必造成认定事实错误的结果；上诉人认为确认书不能证明被上诉人履行“明确说明义务”的事实，被上

32、诉人提供的是一份反复使用的格式填空表格而不是合同，不可能存在被上诉人未说明的情况下刘小平就知晓合同内容的事实；根据法律规定被上诉人对是否履行了明确说明义务应承担举证责任，保险合同中免责条款本身不能证明被上诉人履行了说明义务，本案中无论确认书上签名是否刘小平本人都不使免责条款生效。二、原审判决对被上诉人提供证据的认定属适用法律不当，事实不清。原审中上诉人提出的异议不仅源自保险法的规定，而且依照合同合意原则认为被上诉人负有对其相对人具体适用条款的举证责任；被上诉人提供的保险条款也没有刘小平的签名确认，不能作为本案向日葵保险网（接上（接上) )认定依据；被上诉人承担对该条款是否已送达上诉人处、双方同

33、意适用该条款履行保险合同的举证责任；上诉人提供的保险凭证即被上诉人做出的承诺并无免责约定，被上诉人应当以此履行承诺进行赔偿；原审在没有事实依据的情况下认定被上诉人任意提出的保险条款作为依据，导致认定事实不清。三、对于保险条款理解应适用有利于投保人、被保险人的规定。本保险合同为典型的格式条款合同，在对“殴斗”一词的理解上应作有利于上诉人的解释，不应作不适当的扩大；殴斗的恶意大于带有防卫性质的“互殴”行为，如不能推定“殴斗”与“互殴”为同一意义，就不应将“互殴”列入免责条款范围内；本案中刘小平并没有“互殴”的意图，从刑事案件资料可看出事发时刘小平没有还手殴打对方，其行为无法构成“互殴”，属于在刘小

34、平意志以外的意外事故。上诉人汪雪娟请求二审法院撤销原判，依法改判被上诉人太保公司支付保险金82000元或将本案发回原审法院重审。被上诉人太保公司答辩称：一、保险凭证上及确认书上的客户签名均为刘小平。确认书是告知免责义务的确认，属于保险卡的附件，确认书上的卡号与上诉人所持有保险卡的卡号是一致的。二、被上诉人在一审举证期限内提出确认书。上诉人没有提供确认书不是刘小平本人所签的证据，因此上诉人应承担相应的不利后果。三、确认书虽然为表格形式，但不违反法律的规定。四、上诉人认为本案保险合同条款都不能认定，但被上诉人认为保险合同内容非常明确，且被上诉人提供的范本中免责条款都向日葵保险网（接上（接上) )包

35、含在里面。五、关于殴斗和互殴的问题，被上诉人认为“殴”的本身包含了互殴的内容。被上诉人太保公司请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审程序中双方当事人均未提出新的证据。上诉人汪雪娟与被上诉人太保公司共同确认原审判决认定“刘小平于2005年7月2日向太保公司同时投保了两份太平如意卡（2001）短期意外伤害保险，每份保险费为50元”的事实有误，该部分事实应为“刘小平于2005年6月27日向太保公司投保太平如意卡（2001）短期意外伤害保险一份，保险费为100元”。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：上诉人汪雪娟的丈夫刘小平与被上诉人太保公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思的表

36、示，内容不违反法律、法规的禁止性规定，应依法确认有效，该合同对双方当事人均具有法律约束力。被上诉人太保公司提供的刘小平于2005年6月26日签署的定额保单投保确认书，与汪雪娟提出的签单日期为2005年6月27日的保险凭证、世纪太平如意卡正本封面复印件载明的相关事实相互印证，可以证明在签订讼争保险合同之前，太保公司对保险合同中约定的包括保险人责任免除条款在内的内容，采用合理的形式向刘小平作出了足以引起投保人注意的提示；刘小平在定额保单投保确认书上签名确认的行为，应视为太保公司履行了特别告知的义务。汪雪娟认为无论定额保单投保确认书上是否刘小平本人签名都不使免责条款生效的上诉主张不能成立，本院不予采

37、信。根据浙江省杭州市中级人民法院（2006）向日葵保险网（接上（接上) )杭刑初字第28号刑事附带民事判决书载明的内容，证人王梅芳、王春芳、揭娜你、黄作水、曾国红的证言及被告人黄俊、黄小俊的供述均证明了刘小平与黄俊等人之间发生争执、打斗的事实。汪雪娟认为从刑事案件资料可看出刘小平的行为无法构成汪雪娟认为从刑事案件资料可看出刘小平的行为无法构成“互互殴殴”、刘小平系被他人故意伤害致死属意外事故，缺乏事实依据，其要求太保公司支、刘小平系被他人故意伤害致死属意外事故，缺乏事实依据，其要求太保公司支付保险金的上诉主张不能成立，本院不予支持。付保险金的上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实基本

38、清楚，适用法律正确。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下驳回上诉，维持原判。驳回上诉，维持原判。二审案件受理费二审案件受理费29702970元，其他诉讼费元，其他诉讼费600600元，合计元，合计35703570元，由上诉人汪雪娟负担元，由上诉人汪雪娟负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴昱 审 判 员 郑慧芳 审 判 员 叶晓春 二OO七年五月十四日书 记 员 任妍霞向日葵保险网真实案例：真实案例：蔡某于2008年9月给孩子贝贝投保关爱专家定期重疾30万，保障期30年，保费510元，疾病观察期180天。投保安康无忧重疾10万，保费1930元，疾病观察期9

39、0天。 2009年3月初贝贝突然头痛难忍，在儿童医院门诊就诊，通过CT核磁检查发现头部有明显占位。后在神外专科医院住院治疗。2009年3月底进行开颅手术，确诊为良性脑肿瘤。 蔡某申请理赔，保险公司发现贝贝首次发病时间在投保生效后第179天。安康无忧由于超过90天观察期顺利进行理赔，赔偿保额10万元。但关爱专家定期保障的观察期是180天，这样就会产生理赔问题。问：问：这个案例关爱专家会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？这个案例关爱专家会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？向日葵保险网答案：答案：首次症状时间是在首次症状时间是在179179天，但确诊确实是在开颅手术之后，肯定就超过天

40、，但确诊确实是在开颅手术之后，肯定就超过180180天了！天了！条款定义良性脑肿瘤条款定义良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： 1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； 2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。所以保险公司按照所以保险公司按照3030万全额赔偿给客户！万全额赔偿给客户！向日葵保险网真实案例：真实案例：刘某以自己为被

41、保险人向某保险公司投保人身意外伤害、意外医疗保险。 过了两年后，刘某在劳作时因为天气炎热中暑，头部着地，经抢救无效后死亡。 被保险人刘某家属认为刘某系中暑后倒地死亡，最终导致他死亡的原因是倒地时对头部的重创，属于非本意的，外来的突发的非疾病的原因，属于意外事故，故应当理赔。问：问：这个能赔么，能赔的理由是什么不能赔的理由是什么？这个能赔么，能赔的理由是什么不能赔的理由是什么？向日葵保险网答案：答案：不赔。有很多朋友都说对了。中暑是疾病，不属于意外，前面陈国新解释的很对。后被保险家人告到法院，法院尸检的被保险人直接死因也是中暑。故驳回了原告的诉讼。向日葵保险网案例：案例：孙某是某企业的经营者，在

42、正常婚姻外和刘某有一次外遇，并生下一个儿子刘贝贝，孙某为刘贝贝购买了一份高额教育金保险，趸交了100万，同时另有10万的保障型保险。保单的投保人都为刘某，身故受益人都为法定。保单的投保人都为刘某，身故受益人都为法定。投保了2年后，正值刘贝贝3岁，刘某和刘贝贝发生意外不幸双双车祸死亡。在刘贝贝的身故受益人方面孙某和刘某家人发生了纠纷。孙某认为孙某认为是自己给自己的血缘关系的孩子投保高额的保险，虽然不是法律的赡养关系，但受益人一定是我自己，况且教育金的100万身故责任只是退保费，无外乎多10万的额外赔偿。相当于资金回补了。刘某家人认为刘某家人认为，刘贝贝既然没有和孙某有赡养关系，自己本身损失了女儿

43、和外孙，这笔钱应该补偿给老人。问：问：这个案例应该赔给谁？为什么？这个案例应该赔给谁？为什么？向日葵保险网答案：答案：本案例其实前面都是烟雾弹了，孙某给刘某的钱买的孩子保险，故是孙某赠与的财产，和保险本身没有关系。孩子刘贝贝的法定受益人第一顺位就是他的父母，那么刘某和孙某就是他的第一顺位。孙某也举证了是刘贝贝的证明，刘贝贝生前做的亲子鉴定，并证明了他们之间的血缘关系。这个案例是刘某和刘贝贝同时死亡，那么就是刘某先于刘贝贝死亡，现在的新保险法已经明确了这一块的问题。刘某先于刘贝贝死亡，那么刘贝贝的法定受益人第一顺位就是孙某。故孙某获得全部的理赔金，故孙某获得全部的理赔金，100100万退还的保费

44、和万退还的保费和1010万的身故赔偿。万的身故赔偿。延伸这个案例：延伸这个案例：假设一如果刘某家人能够举证刘某后于刘贝贝死亡，那么孙某就获得假设一如果刘某家人能够举证刘某后于刘贝贝死亡，那么孙某就获得50%50%的理赔金，刘某父母获的理赔金，刘某父母获得另外的得另外的50%50%理赔金。理赔金。假设二，如果刘某在生前将受益人变更为刘某自己，那么还要看刘贝贝和刘某的死亡顺序，如果假设二，如果刘某在生前将受益人变更为刘某自己，那么还要看刘贝贝和刘某的死亡顺序，如果刘贝贝先去世，那么就是给刘某的家人，如果刘某先去世，那么孙某就有权分得刘贝贝先去世，那么就是给刘某的家人，如果刘某先去世，那么孙某就有权

45、分得50%50%向日葵保险网真实案例：真实案例：赵某今年46岁是一家公司的营销员，离婚后认识了李女士，两个人的感情一直很好。2010年3月李女士提出结婚的要求，赵某也同意，但是一直也没腾出时间来办理登记。赵先生无意间接受电话推销买了份人寿保险保额40万，将受益人写的是李女士，关系写的配偶。意外噩耗发生：2010年7月赵某遇车祸身亡。李女士由于没有合法的名分，赵某的个人遗产包括房子她都得不到，还好赵某留下这张保单。赵贝贝是赵某的儿子，是唯一的合法继承人。继承了现金遗产和房产后对于这张保单打起了主意，赵贝贝认为自己是赵某唯一的继承人，当初在订立保险合同的时候，李女士没有和赵某建立合法夫妻关系，故受

46、益人关系写配偶是不对的，受益人填写无效，应为法定。问：问：这笔身故理赔金会给赵贝贝，还是会给李女士，原因是什么？这笔身故理赔金会给赵贝贝，还是会给李女士，原因是什么？向日葵保险网答案：答案：40万元的保险金不属于遗产，赵贝贝没有继承权。应赔偿给李女士。受益人写配偶虽然是不对的，但是受益人写的是李女士，并由被保险人确认，那么受益人就是李女士。受益权是优于继承权优于债权的。新保险法也明确的有所厘定这一点。作为中国很多保险公司在受益人上固定要求是直系亲属，也是最大程度保护被保险人，但被保险人指定的受益人应具有合法的权益。从法律的角度受益人的范围不限于直系亲属关系。如果被保险人可以书面确认，那么指定谁都是可以的，不过要看保险公司的实务操作是否同意。向日葵保险网