房颤相关的评分策略课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHADS2评分与评分与CHA2DS2VASc评分评分HAS-BLED评分评分文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P P0.0010.001卒中发生率（）卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率( (与无疾病个体相比与无疾病个体相比) )房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

2、删除。全球不同地区房颤患者全球不同地区房颤患者1 1年卒中发生率年卒中发生率- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 非校正卒中发生率非校正卒中发生率 校正卒中发生率（以年龄，既往卒中校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正），心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正未用抗凝药使用情况校正非校正非校正全球平均全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布ESC2012 RELY AF

3、 Registry report文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHADS2评分的由来评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄75岁女性CHADS2评分评分Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287风险分层评分低低0中中1高高2来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

4、系网站或本人删除。基于危险因素的点积分系统评估方法CHA2DS2-VASc(最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分)危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全（C）1高血压高血压（H）1年龄年龄75岁岁（A）2糖尿病糖尿病（D）2卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓栓塞（S）2血管疾病血管疾病a（V）1年龄年龄6574岁岁（A）1性别因素性别因素(如女性如女性)（S）1最多得分最多得分92010 ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南CHA2DS2-VASc评分，纳入更多评分，纳入更多危险因素危险因素CHA2DS2-VASc评分系统（ESC，20

5、10）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分患者患者(n=73538)(n=73538)1 1年随访中的卒中与血栓血年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率栓事件发生率(%)(%)9 9464623.6423.648 828528522.3822.387 71420142021.5021.506 64244424419.7419.745 58942894215.2615.264 413887138879.279.273 317371173715.925.922 212771127713.713.7

6、11 1802380232.012.010 0636963690.780.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc与与CHADSCHADS2 2找出真正低危患者找出真正低危患者无卒中无卒中/ /血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0

7、.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两种评分系统的比较两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除

8、卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：0低危，1中危，2高危进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝找出真正低危，对非低危患者淡化分层不要给低危患者抗凝，其他均抗凝文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两种评分系统关于治疗策略的比较两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VASC治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

9、本人删除。ESC 2012房颤指南：房颤指南：除低危者或禁忌者外，除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗所有患者均需抗凝治疗推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危( (如年龄如年龄6565岁及孤立性房颤岁及孤立性房颤) )或伴有禁忌症或伴有禁忌症( (包括男包括男性和女性患者性和女性患者) )I IA A应基于患者的卒中应基于患者的卒中/ /血栓栓塞，以及出血的绝对风血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策险制定治疗决策I IA A非瓣膜性房颤患者推荐采用非瓣膜性房颤患者推荐采用CHACHA2 2DSDS2

10、 2-VASc-VASc评分评估评分评估卒中风险卒中风险I IA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的房颤指南：应用抗凝治疗的标准标准推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2VASc= 0 (CHA2DS2VASc= 0 (年龄年龄65 65 岁和孤立性房颤岁和孤立性房颤) )患者，患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗I IB BCHA2DS2VASc2 CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服

11、抗凝药物治疗，的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的如剂量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班达比加群、利伐沙班等等I IA ACHA2DS2VASc= 1CHA2DS2VASc= 1的患者，的患者，在评价了出血风险和患者在评价了出血风险和患者意愿后，意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等达比加群、利伐沙班等a aA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

12、站或本人删除。房颤抗凝治疗中国专家共识房颤抗凝治疗中国专家共识卒中风险的评估卒中风险的评估“目前国内主要采用目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风评分系统评估卒中风险。险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不同地域抗凝现状与危险评

13、分不同地域抗凝现状与危险评分 亚洲和欧洲在亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异需要鉴别低危患者需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗行积极抗凝治疗CHADS2评分评分欧洲低风险卒中患者存在欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用过度使用亚洲亚洲高风险卒中患者未使用高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用比例高，使用ASA的比的比例高例高CHA2DS2-VASc评分评分文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国目前面临的状况我国目前面临的状况我国现阶段的抗凝状况，大致相当于

14、我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期评分产生初期的国际背景的国际背景 在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝迫的是尽快在高危患者中开始抗凝我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林法林 新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层

15、医疗单位。在抗总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位。在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以使用使用CHA2DS2-VAS评分。评分。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.房颤患者出血风险评估的标准房颤患者出血风险评估的标准1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol

16、2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/ /肝脏功能异常，卒中，具有出肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，血病史或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/ /酒精酒精) )1 1ATRIA(ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素心房颤动的抗凝治疗与危险因素) )3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过长如年龄超过7575岁岁) )，血小板计数或功能降低，具有再出血，血小板计数或功能降低，具有再

17、出血风险的高血压风险的高血压( (未控制未控制) )，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中以及卒中2 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准l在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。l2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HAS-BLED得到所有更新指南的

18、推荐得到所有更新指南的推荐 和和ATRIAATRIA评分相比，具有更强的预测性；评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，和其他评分标准相比，HAS-BLEDHAS-BLED评分包括评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血和出血以及大出血/ /颅内出血事件具有更强的临床颅内出血事件具有更强的临床相关性相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012文

19、档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HAS-BLED出血危险积分出血危险积分ESC AF Guidelines EHJ 2010字母字母临床特征临床特征分值分值HHypertension 高血压高血压1AAbnormal renal and liver function 肝肾功能异常肝肾功能异常1或或2SStroke 中风中风1BBleeding 出血出血1LLabile INR INR易变易变1EElderly 老年老年1DDrugs or alcohol 药物或酗酒药物或酗酒1或或2(抗血小板药物、非甾体类抗炎药抗血小板药物、非甾体类抗炎药)9文档仅

20、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险I IA AHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaIIaA AHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素( (如未控制的高血压，如未控制的高血压，INRINR不稳定等不稳

21、定等) ) 以及合并以及合并用药用药( (如如NSAIDs, ASANSAIDs, ASA等等) )IIaIIaB BHAS-BLEDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaIIaB B抗血小板治疗抗血小板治疗( (包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗) ) 和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaIIaB BCamm AJ et al. Eur Heart J 2012文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药

22、INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南: :所有新型抗凝药均优先于华法林所有新型抗凝药均优先于华法林文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家

23、共识 20122012在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗凝治疗的注意事项抗凝治疗的注意事项VKA NOAC：因：因NOAC较快发挥抗凝作用，待其较快发挥抗凝作用，待其INR降降到到2.0以下即可应用；以下即可应用；NOAC VKA：VKA达到有效抗凝较慢，推荐两种药物达到有效抗凝较慢，推荐两种药

24、物应重叠使用应重叠使用2-3天，以待华法林起效。天，以待华法林起效。用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人(不推荐不推荐NOACs用于重度肾功能不全患者用于重度肾功能不全患者 （肌酐清除率（肌酐清除率CrCl30 ml/min）)常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：查可粗略估计药物作用： APTT用于达比加群作用用于达比加群作用 PT用于利伐沙班作用用于利伐沙班作用新抗凝药目前都没有特异拮抗剂新抗凝药目前都没有特异拮抗剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

25、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小小 结结l 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一l 风险评估风险评估根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层评分，对房颤患者进行危险分层l 加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务任务l 华法林仍然为抗凝治疗的首选药物华法林仍然为抗凝治疗的首选药物l 新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善抗凝治疗有着重要意义抗凝治疗有着重要意义文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！