医保协议解读培训课件.pptx

1、 医疗保险与价格管理科 医疗保障定点医疗机构服务协议解读医疗保障基金使用监督管理条例，我国医疗保障领域第一部行政法规！已于2021年5月1日正式实施！宣传贯彻条例，保障基金安全 医疗保障基金使用监督管理条例，第三十八条输入文字，添加相关标题，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。l 由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；l 造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款l 拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；l 违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理点击输入文字（一）分解

2、住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。定点医药机构提供服务被追究法律责任的情形： 医疗保障基金使用监督管理条例，第三十九条输入文字，添加相关标题，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。l 由医疗保障行政部门责令改正，并可以约

3、谈有关负责人；l 拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；l 违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理点击输入文字（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基

4、金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。定点医药机构提供服务被追究法律责任的情形： 医疗保障基金使用监督管理条例，第四十条输入文字，添加相关标题，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。l 由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款； ；l 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议l 有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：点击输入文字（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销

5、毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。定点医药机构提供服务被追究法律责任的情形： 医疗保障基金使用监督管理条例输入文字，添加相关标题，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。l 由医疗保障行政部门点击输入文字第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或

6、者法定代表人或者主要负责人主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部，由有关部门依法给予处分门依法给予处分。第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的，没收违法所得有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。医院使用管理医保基金的法律责任医保协议解读DIP贯标问题应对打击“假病人、假病情、假票据”专项整治工作曝光典型案例1医疗保障定点

7、医疗机构服务协议解读 按照医保同城化工作的战略部署，自2021年起成都、德阳、眉山、资阳四市执行统一的医疗保障服务协议。与以前我市医保协议条款内容上有很大不同：其中绝大多数条款为乙方的责任、义务和违约处理。 协议明确了乙方10条义务，涵盖依法执业、规范医疗、医院医保管理架构、医保监督管理制度、票据规范、医保监督公示、医保政策法规培训、数据真实准确、个人账户使用、医保政策正确解释沟通等。 协议明确了定点医疗机构重大信息变更备案管理：机构规模、机构类别、等级、诊疗科目、科室、床位数、医务人员、医疗设备设施、银行账户、医疗保障经办人等。 协议对医院的信息化与医保平台的对接管理提出了具体要求，确保真实

8、、准确、及时、完整。 协议中细化了药品、材料、医疗服务项目计费与实际数量超标异常程度不同，相应处罚标准不同（约谈、拒付违规费用、1倍处罚、2倍处罚、中止协议等） 协议中明确定义“分解住院、串换项目、重复收费、分解收费、虚记医疗费用、七吻合、购销存比率、申报销售比率”等专业术语18项，违规金额涵盖了医保支付金额和病人自负金额，而不再是以往的仅涉及医保基金。 协议共九章八十六条第一章 总则 （第一至十九条）第二章 诊疗服务 （第二十至三十二条）第三章 目录管理 （第三十三至四十二条）第四章 信息系统 （第四十三至四十九条）第五章 医疗费用结算 （第五十至六十二条）第六章 医疗服务监管 （第六十三至

9、六十七条）第七章 协议的签订、变更和终止（第六十八至七十条）第八章 违约责任 （第七十一至七十九条）第九章 附则 （第八十至八十六条） 第一章 总则第一条第一条【基本准则】【基本准则】甲乙双方应认真贯彻国家、四川省和统筹地区有关医疗保障（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费等，以下简称医疗保障）、卫生健康、市场监管等法律、法规和政策规定，保证参保人员享受基本医疗保障服务。第二条第二条【服务对象】【服务对象】乙方提供医疗服务的对象包括：统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和异地就医的参保人员。第五条第五条【

10、甲方权利】【甲方权利】（一）有权对乙方及其医保医师的医疗保障服务行为和医疗保障基金支付情况进行监督检查。（二）根据中华人民共和国社会保险法等相关规定，有权通过业务经办、统计、调查获取医疗保障服务所需的数据；有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。（三）有权向社会公布参保人员在乙方就医发生的医疗保障费用结算情况。（四）有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支等情况进行审计。（五）有权对乙方的违约行为进行查处,可视情节轻重分别采取约谈、限期整改、暂停支付、拒付违规金额、要求支付违约金、中止协议、解除协议等处理措施，并追回其违规获取

11、的医疗保障基金。（六）甲方有权向上级医疗保障经办机构、医疗保障部门、卫生健康部门、参保单位、参保人员和公众媒体等通报乙方执行医保政策、履行医保协议、违规违约处理、定期考核及医疗费用运行等相关情况。 第一章 总则第八条第八条【乙方义务】【乙方义务】“十条十条”（一）依据法律法规和医疗保障、卫生健康等行政部门的有关规定以及本协议的约定，按照卫生健康行政部门批准的执业许可范围为参保人员提供合理、必要的医疗服务执业许可范围为参保人员提供合理、必要的医疗服务。（二）按照卫生健康行政部门规定配备相应人员和设备设施，规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，提高规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量

12、医疗服务质量。（三）设置专门设置专门的医疗保障管理服务部门部门，由一名院级领导分管医疗保障工作，配备专（兼）职配备专（兼）职管理人员人员，明确管理职责，配合甲方开展医疗保障管理工作开展医疗保障管理工作。在相关科室配备医疗保障协管人员，负责及时处理参保人员在就医结算方面遇到的问题。（四）建立健全建立健全医疗保障内部管理制度和自查制度内部管理制度和自查制度，对本机构的医疗保障管理情况、服务协议执行情况、医疗保障基金使用情况等定期自查定期自查，相关资料存档备查。应加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足、防止服务不足、过度医疗过度医疗，保证服务质量和参保人员权益。（五）严格执行有关票据管理票据管理

13、办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用。乙方应当开具专用票据，且专用票据必须注明医保基金支付金额。无正当理由，不得同一住院费用出具2笔及以上票据。 第一章 总则第八条第八条【乙方义务】【乙方义务】“十条十条”（六）在本机构显要位置悬挂“医疗保障定点医疗机构”和“医疗保障基金监督举报电话”标牌，通过宣传栏、电子屏等向参保人员宣传宣传基本医疗保障主要政策政策、就医流程及本协议的重点内容；设置医疗保障服务窗口、意见箱，设置医保电子凭证、社会保障卡使用指南，为参保人员提供提供查询医疗费用和打印医疗费用清单、医疗保障结算单据等服务服务。（七）定期（一个

14、自然年度不少于两次一个自然年度不少于两次）对本机构职工进行医疗保障相关法律、法规、政策培训，特别要加强新职工的培训培训，相关资料存档备查。（八）向甲方提供与基本医疗保障有关的材料，实时传输实时传输参保人员就医、结算、出院情况及其他相关信息，保证提供的材料和信息的真实、准确、完整真实、准确、完整。因乙方提供不实资料、传输虚假数据所导致的经济和法律责任由乙方全部承担。（九）贯彻执行四川省医疗保障局等四部门关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知（川医保发20187号）相关规定，切实保障参保人员及其家庭成员合法权益，并采取有效的保密措施，确保参保人员个人账户资金的安全使用个人账户资金的

15、安全使用。（十）为参保人员提供相关的咨询服务，做好解释，正向引导咨询服务，做好解释，正向引导；积极配合甲方开展举报投诉查处和参保人员信访回复工作。因乙方误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人员权益等情况致使病人投诉、上访的，由乙方负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知甲方；造成群访、缠访或严重影响的，甲方将提请上级主管部门追究乙方负责人责任，并按协议约定处理。 第一章 总则第十一条第十一条 【购销存台账管理】【购销存台账管理】 乙方购入的药品及医用耗材，应建立购销存登记制度，建立相应购销存台账（包括科室领取使用台账，下同）及购销存管理信息系统，保存真实完整的购销记录，并留存购销发票

16、和凭证。药品购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、购（销）数量、购（销）价格、购（销）金额、购（销）单位、生产日期、购进日期、有效期、批准文号及市场监管部门规定的其他内容。不能全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单，并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存。医用耗材购销记录参照药品购销存记录执行。按规定可单独收费的医用耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。乙方药品、医用耗材申报数量不得大于其销售数量。 第二章 诊疗服务第二十条第二十条【就医原则

17、】【就医原则】 乙方应严格遵循卫生健康行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，合理检查、合理治疗、合理用药合理检查、合理治疗、合理用药，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担；不得过度检查、治疗和用药，不得将应当由医疗保障基金支付的医疗费用转不得过度检查、治疗和用药，不得将应当由医疗保障基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费。嫁给参保人员自费。第二十一第二十一条条【身份识别】【身份识别】 乙方及其工作人员应当严格执行实名就医和购药管理规定实名就医和购药管理规定。参保人员就诊时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方及其工作人员应当核验参保人员有效身份凭证，做到

18、人证相符，将参保人员的身份证和医保电子凭证、社会保障卡或医疗证等复印件归入病历档案中，在病区“床头卡”上作出“医保”标识。第二十二第二十二条条【入院出院】【入院出院】 乙方应严格执行入、出院标准严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得以甲方结算方式调整（含定额标准调整）或协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。乙方为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保障费用结算。 第二章 诊疗服务第二十三条第二十三

19、条 【不正当方式就诊和办理住院】不正当方式就诊和办理住院】 乙方不得采取不正当方式招揽、诱导、截留参保人员就诊或办理住院。下列行为，视为采取不正当方式招揽、诱导、截留参保人员就诊或办理住院：（一）擅自减免起付标准；（二）擅自减免医保结算后应由个人负担的费用；（三）为住院病人、门诊特殊疾病病人发放实物或返还现金、储值卡、购物卡、消费券等；（四）以义诊或健康体检为名，招揽参保人员就医或住院；（五）通过实施不符合医保政策规定的虚假宣传，诱导或推介参保人员就医或住院；（六）其他诱导就医或住院的行为。第二十四条第二十四条【在床率】【在床率】乙方为参保人员提供住院医疗服务时，参保人员在床率应达到协议约定值

20、。第二十五条【第二十五条【就诊记录】就诊记录】乙方应按病历书写基本规范记录病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中有说明，须有结果辅助检查、用药和治疗等应在诊疗记录中有说明，须有结果分析分析。乙方应做到医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等）、治疗记录治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单票据和费用清单“七吻合七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。乙方应合规收费，不得重复收费、分解收费、套用或提高收费标准，不得虚记医疗费用。 第二

21、章 诊疗服务第二十六条第二十六条【检查互用】【检查互用】乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查。第二十七条第二十七条【知情同意】【知情同意】乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院每日费用清单（含门特和家庭病床）,住院费用清单应有患者或家属签字认可，同时为患者提供医疗费用查询服务及承担相关费用解释责任。乙方应建立并执行自费项目参保人员知情确认自费项目参保人员知情确认制度，自费或部分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并签字（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认）。乙方不得强制要求住院参保人员到

22、门诊缴费或药店购药。第二十八条第二十八条【转诊转科】【转诊转科】 乙方应当建立健全转诊转院制度，按相关规定及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。参保人员进行转科治疗的，乙方应及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务，不得中途办理出院结算手续，也不得分解不得中途办理出院结算手续，也不得分解住院住院。因乙方分解住院给参保人员造成的经济损失的，由乙方负责解决。 第三章 目录管理第三十三条【目录内容】第三十三条【目录内容】乙方应当严格执行四川省基本医疗保险、生育保险药品目录和统筹地区医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。乙方诊疗项目服务、医

23、疗服务设施服务的申报数量不得大于其实际提供数量。第三十四条【第三十四条【药品目录】药品目录】乙方应当根据开展医疗保障服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品，严格控制住院费用中药品费用占总费用比例和自费药品占药品总费用比例。第三十五条【第三十五条【用药管理用药管理】乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。甲方鼓励乙方使用基本药物目录内的药物品种。乙方在治疗疾病过程中应当使用地方或军队管理部门药品集中招标采购范围内的药品，

24、并执行相关规定。 第三章 目录管理第三十七条第三十七条【医保信息库】医保信息库】乙方应按甲方要求建立并维护与之对应的信息库，保证信息库数据的及时性、规范性、准确性及安全性。第三十八条【处方管理】第三十八条【处方管理】乙方医生开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中质优价廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第四十条【第四十条【处方用量处方用量】乙方的门诊处方一般不得超过门诊处方一

25、般不得超过7日用量日用量；急诊处方一般不得超过急诊处方一般不得超过3日用量日用量。对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，并在处方上注明理由。第四十一条【第四十一条【特殊检查特殊检查】乙方应当严格掌握各项辅助检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查等）列为常规检查。第四十二条第四十二条【植入器材使用记录】【植入器材使用记录】乙方应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请、审核及登记制度，按规定保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型码、标签、增值税发票等）并向参保人员提供使用记录查询服务。 第四章 信息系统第四十

26、三条第四十三条【信息管理】【信息管理】（一）乙方应严格按照统筹地区医疗保障定点医疗机构信息化建设规范及相关要求，做好本单位信息系统建设工作。乙方应指定部门及专人负责医疗保障信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将相关人员名单报甲方备案。（二）乙方严格按照基本医疗保障诊疗项目、药品目录、医用材料目录等管理的相关规定进行对码、申报、维护工作。乙方应实时更新目录库，负责核对本机构目录库编码。乙方应督促HIS软件服务商按照甲方信息化建设规范及相关要求提供技术支撑和服务。不按要求对码或对码错误的，相关医疗费用不予支付（已支付予以追回），并按本协议约定进行处理。第四十八条【医生工作站】第四十八条【医

27、生工作站】乙方应建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方入院时，乙方须须24小时内小时内完成病案信息录入完成病案信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。 第五章 医疗费用结算第五十条【收费管理】第五十条【收费管理】乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按照统筹地区医疗服务项目和价格收费标准进行收费。未经卫生健康、医疗保障行政部门批准的项目不得收费。第五十二条第五十二条【付费方式】【付费方式】甲乙双方应严格执行统筹地区医疗保障结算管理的相关规定。甲方对部分项目或病种实行限额结算的，乙方不得将超过限额结算标准的医疗费用

28、转嫁给患者自费，也不得以限额为由降低参保人员的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。第五十七条第五十七条【住院预付金】【住院预付金】 参保人员住院或门诊特殊疾病治疗时，乙方收取住院预付金金额不能低于起付标准，原则上也不得超过预计医疗费总额的30%。第五十九条第五十九条【费用审核】【费用审核】甲乙双方应不断完善医疗费用审核制度，加强对医疗费用的审核。（一）乙方应开展医疗费用审核，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。（二）甲方通过智能网审、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报拨付的住院、门诊特殊疾病等医疗费用进行审核。（四）甲方开展医保审核大数据分析，对增长快、用量大、费用高的

29、诊疗项目、药品、医疗耗材等进行病案抽查，对抽查发现的违规金额不予支付。第六十一条【第六十一条【结算资料存档】结算资料存档】乙方应按照档案管理有关规定，按年度将参保人员医疗费用结算票据、出院诊断证明等医疗保障结算资料存档归卷，并保存10年，以备甲方随时核查。医疗费用结算票据等相关结算资料须加盖乙方公章。 第六章 医疗服务监管第六十三条【第六十三条【监督检查】监督检查】甲方或受甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查组等，）可定期、不定期对乙方执行医疗保障政策和履行医疗保障服务协议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确、完整提供医疗

30、服务有关的材料和数据。对于乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方应当予以保密。第六十四条【第六十四条【智能监管智能监管】甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。统筹地区医疗保障信息系统管理部门有权对乙方信息管理情况进行监督检查，有权采取在线监控系统、医保大数据分析等方式对乙方和乙方医务人员提供的医疗服务行为、服务过程（住院、门特、门诊统筹、一般诊疗费等）及医疗费用实行事后、事中、事前监管。第六十五条第六十

31、五条【联动监管联动监管】根据推进医疗保障监管工作全省联动要求，甲方有权对乙方为四川省本级参保人员或四川省其他统筹地区参保人员提供的医保服务及产生的医疗费用进行监督检查；同时，四川省医疗保障事务中心有权对乙方为统筹地区参保人员提供的医保服务及产生医疗费用进行监督检查；甲方、四川省医疗保障事务中心根据各自的服务协议对乙方作出的协议处理，实行处理结果互认和同步执行。第六十六条【第六十六条【三医监管三医监管】甲方加强与卫生健康部门联动，有序推进医疗“三监管”（加强医疗机构综合监管、医务人员持续监管、医疗行为动态实时监管）相关工作，强化医保协议监管。 第八章 违约责任第七十二条第七十二条【乙方违约责任】

32、【乙方违约责任】视违约情形轻重，分别予视违约情形轻重，分别予约谈、限期整改、暂停支付、拒付违规金额、支付违约金、中止协议、解除协议等。（一）【限期整改限期整改】u 药品、医用耗材购销存比率大于购销存比率大于105%且小于等于且小于等于110%，或大于等于大于等于90%且小于且小于95%的；u 诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于申报数量与标准提供数量比率大于105%且小于等于且小于等于110%的；u 协议履行期内，首次发生对码错误，且未造成基金损失的； 。（二）【暂停支付暂停支付】u 违反第二十四条约定，协议期内首次在床率低于协议约定值50%的；u 违反第四十四条第一

33、款约定，信息系统未达到甲方要求的；u 违反第五十八条约定，未按要求及时结算医疗费用或结算票据、出院诊断证明等相关结算资料未加盖乙方公章的；u 在规定时间内未及时清退违规医疗费用，或未支付违约金的； 。 第八章 违约责任(第七十二条)（三）三）【拒付违规金额拒付违规金额】同时支付1倍倍违约金违约金（违法、违约行为不涉及不涉及金额金额的的按按每次每次1000元向甲方支付违约金元向甲方支付违约金）：u违反第三条约定，将超出医疗保障服务类别产生的费用纳入医疗保障基金支付的；u协议期内，首次发生超出卫生健康行政部门批准的执业范围、诊疗科目开展医疗服务的；u药品、医用耗材购销存比率大于购销存比率大于110

34、%且小于等于且小于等于120%，或大于等于大于等于80%且小于且小于90%的的；u诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于申报数量与标准提供数量比率大于110%且小于等于且小于等于120%的的；u药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于100%且小于等于且小于等于120%的的；u违反第六十三条约定，不配合监督检查、不按要求提供医疗服务相关资料或不在稽核文书上签字确认并加盖公章的； u 高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的；u 未未按病历书写基本规范记录病历的按病历书写基本规范记录病历的；u协议履行期内，累计两次及以上发生对码错误，

35、且未造成基金损失的两次及以上发生对码错误，且未造成基金损失的；u将应当由医疗保障基金支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费；u违反第四十七条约定，拒绝为符合联网直接结算条件的参保人员刷卡就医或拒绝为符合补刷卡条件的参保人员补刷卡结算的；u超过限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的；u将不符合医保政策规定的外检项目纳入医保支付的。 第八章 违约责任（第七十二条）（四）四）【拒付违规金额拒付违规金额】同时，支付2倍违约金倍违约金（违法、违约行为不涉及不涉及金额的金额的，按每次按每次2000元向甲方支付违约金元向甲方支付违约金）：u误导宣传、错误解释医疗保障政策规定，损害参保人员权益造成参保人员群

36、访、缠访的；u药品、医用耗材购销存比率大于购销存比率大于120%或小于或小于80%的的；u诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于申报数量与标准提供数量比率大于120%的；的；u药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，且违规金额累计0.5万元以下万元以下的；u首次发现非重大信息变更未在规定时间申报备案的；u一一个自然年度内，个自然年度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在0.5万元以下，万元以下，或当次检查违规金额累计累计1万元以下万元以下的（单人次指单个参保住院人次；单项指单项检

37、查、检验、治疗、手术、药品等）；u跨自然年度或两个及以上自然年度两个及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在1万元以下，或当次检查违规金额累计2万元以下的；u首次违反本协议约定，未按要求建设医保信息系统及医保基础信息库，或者未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求保障信息安全以及信息真实性的；u首次违反本协议约定，未按要求开展对码、申报、维护工作或对码错误造成基金多支付的；u未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保障基金支付费用的；u发生医疗纠纷未向甲方报告或将不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保障基金支付的；

38、u违反医疗保障信息系统管理规定，违规操作造成医疗保障基金损失的；u发生分解住院、分解收费、重复收费、套用收费标准或提高收费标准的； 。 第八章 违约责任（第七十二条）（五）五）【中止协议中止协议】拒付或追回违规金额、支付3倍违约金；同时中止协议中止协议1个月个月（中止协议可视情况执行到科室）：1.一个自然年度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在0.5万元以上1万元以下，或当次检查违规金额累计1万元以上5万元以下的；2.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在1万元以上2万元以下，或当次检查违规金

39、额累计2万元以上10万元以下的；3.协议期内，首次发生未建立购销存登记制度、购销存台账、购销存管理信息系统的；4.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，且违规金额累计0.5万元以上万元以上1万元以下的万元以下的；5.违反第二十一条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊1人次的；6.违反卫生健康行政部门规定，逾期未校验医疗机构执业许可证的；7.每个自然年度内，累计四次被查实存在本协议第七十二条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规金额累计1万元以上5万元以下的；8.法律法规和规章规定的其他情形。 第八章

40、违约责任（第七十二条）（六）六）【中止协议中止协议】拒付或追回违规金额，并按违规金额的3倍支付违约金；同时，中止协议中止协议2个月：个月：u药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，且违规金额累计1万元以上万元以上2万元以下万元以下的；u违反第二十一条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊2人次的；u违反第二十四条约定，协议期内累计两次及以上在床率低于协议约定值50%的；u一个自然年度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在1万元以上2万元以下，或当次检查违规金额累计5万元以上10万元以下的；

41、u跨自然年度或两个及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在2万元以上4万元以下，或当次检查违规金额累计10万元以上20万元以下的；u累计两次违反协议约定，未按要求建设医保信息系统及医保基础信息库，或者未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求保障信息安全以及信息真实性的；u协议期内，累计两次违反本协议，未按要求开展对码、申报、维护工作或对码错误造成基金多支付的；u限期整改期间，未按时限要求整改或整改不到位的；u协议期内，首次违反第二十三条约定，招揽、截留患者就诊或办理住院的；u虚虚记医疗费用涉及金额记医疗费用涉及金额1000

42、元以下的元以下的；u串换串换目录涉及金额目录涉及金额1000元以下的；元以下的；u每个自然年度内，累计四次被查实存在第七十二条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规金额累计5万元以上的。 第八章 违约责任（第七十二条）（七）【中止协议中止协议】拒付或追回违规金额，并按违规金额的3倍支付违约金；同时，中止协议中止协议4个月：个月：u 药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，且违规金额累计2万元以上万元以上4万元以下的万元以下的；u 违反第二十一条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊3人次的；u 一个自然年

43、度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在2万元以上4万元以下，或当次检查违规金额累计10万元以上20万元以下的；u 跨自然年度或两个及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在4万元以上8万元以下，或当次检查违规金额累计20万元以上50万元以下的；u 虚虚记医疗费用涉及金额记医疗费用涉及金额1000元以上元以上2000元以下的元以下的；u 串换串换目录涉及金额目录涉及金额1000元以上元以上2000元以下的；元以下的；u 每个自然年度内，累计五次被查实存在本协议第七十二条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累

44、计计算），且违规金额累计10万元以上20万元以下的。 第八章 违约责任(第七十二条)（八）【中止协议中止协议】拒付或追回违规金额，支付3倍违约金；同时，中止协议中止协议6个月个月：1.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，且违规金额累计4万元以上万元以上8万元以下的；万元以下的；2.违反第二十一条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊4人次的；3.一个自然年度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在4万元以上8万元以下，或当次检查违规金额累计20万元以上50万元以下的；4.跨自然年度或两个

45、及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在8万元以上16万元以下，或当次检查违规金额累计50万元以上100万元以下的；5.虚记虚记医疗费用涉及金额医疗费用涉及金额2000元以上元以上5000元以下元以下的；的；6.串换串换目录涉及金额目录涉及金额2000元以上元以上5000元以下元以下的；的；7.每个自然年度内，累计五次被查实存在本协议第七十二条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规金额累计20万元以上的；8.其他违反医疗保障政策且情节较重的。 第八章 违约责任（第七十二条）（九）【解除协议解除协议】下列情形之一的（共共38条条）

46、，拒付或追回违规金额，支付3倍违约金倍违约金，解除本协议（解除协议可视情况执行到科室或者本协议约定的服务类别），同时向社会公布：u伪造医疗文书、虚构医疗服务骗取医疗保障基金的；u伪造财务票据、凭证等骗取医疗保障基金的；u将票据转让、转借给其他单位、个人使用，或提供虚假资料、传输虚假数据造成基金损失的；收集参保人员医保电子凭证、社会保障卡，虚构报销资料，骗取医疗保障基金的；u虚虚记医疗费用涉及金额记医疗费用涉及金额5000元以上的；元以上的；u串换串换目录涉及金额目录涉及金额5000元以上的；元以上的；u药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于申报数量与销售数量比率大于120%，且违规金额累计，

47、且违规金额累计8万元以上万元以上的的；u违反第二十一条约定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有5人次及以上的；u将非医保药品、其他商品串换成医保药品套取医疗保障基金，或倒卖医保药品的；u一个自然年度内，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规金额在8万元以上，或当次检查违规金额累计50万元以上的；u跨自然年度或两个及以上自然年度，违反违反“七吻合七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在16万元以上，或当次检查违规金额累计100万元以上的； 购销存比率超过110%的部分或不足90%的部分，计为违反“购销存比率”的违规金额；申报数量与标准提供数量

48、比率超过110%的部分，计为违反“申报数量与标准提供数量比率”的违规金额；申报数量与销售数量比率超过100%的部分，计为违反“申报数量与销售数量比率”的违规金额。 第八章 违约责任第七十五条【第七十五条【处罚追责处罚追责】乙方存在违反法律、法规行为，甲方可报有关部门追究其相应责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第七十六条【第七十六条【暂停或终止购买服务暂停或终止购买服务】在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止购买其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。乙方提供住院（或门诊特殊疾病）医疗服务

49、的，其次均申报拨付费用明显高于次均支付标准金额，且经甲、乙双方约谈后乙方不能做出合理解释的，甲方可暂停购买或终止购买乙方提供的医疗服务。第七十九条【第七十九条【自律管理自律管理】为探索医疗保障共同治理、鼓励乙方自律管理，在甲方、甲方上级医疗保障经办机构或受甲方上级医疗保障经办机构委托的第三方机构介入检查前，以及医保专项检查自查阶段，乙方自查的违约行为（骗取医疗保障基金行为除外），甲方约谈乙方，要求其限期整改、清退违规金额，不再给予其他协议处理。 第九章 附则第八十二条第八十二条【相关术语相关术语】分解住院：将未达到出院标准的病人办理出院结算手续后，再办理入院。分解收费：违反统筹地区医疗服务项目

50、及价格收费政策规定，将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费重复收费：收费项目的内涵已包含了某操作，在收取该收费项目的同时又单独将项目内涵中包含的操作单独收费，或者使用某一诊疗项目、药品、医用耗材后，反复多次收取该诊疗项目、药品、医用耗材的费用。套用收费标准：因某一诊疗项目本身无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费。高靠收费标准：因某一诊疗项目收费标准较低，而挂靠另一收费标准较高的诊疗项目进行收费。虚记医疗费用：将未施行的检查、检验、治疗、诊疗项目或药品、医用耗材记入基本医疗保障结算。虚构医疗服务：利用参保人员信息，办理虚假住院、门诊特殊疾病、门诊或急诊医疗服务等。伪造医疗文书：利用