病历书写基本规范-PPT课件-1.ppt
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1、病历书写基本规范病历书写基本规范基本要求基本要求n病历书写应当客观、真实、准确、及时、完病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。整。 n住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。或黑色油水的圆珠笔。 n病历书写应当使用中文和医学术语。通用的病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。依照有关标
2、准、规范执行。 n病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,错字时,应当用双线划在错字上应当用双线划在错字上,不得采用,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n病历应当按照规定的内容书写,并由相应医病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。务人员签名。 n病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断医诊断, ,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应
3、当遵循辨证论治的原则。断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 n住院病历住院病历包括住院病案首页、包括住院病案首页、住院志住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意抢救记录)、疑难病例讨论记录、会
4、诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。录等。 一、入院记录的要求及内容一、入院记录的要求及内容 n患者一般情况患者一般情况 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。发病节气、病史陈述者。 n主诉主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。要求重点突出,高度概括,持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。简明扼要。 n现病史现病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前围绕主诉系统记录患者从发病到就
5、诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体,避免流水帐记录的内容要求准确具体,避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括:应列入。内容应包括:1.起病情况。发病的时间地点、起病缓急、起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。前驱症状、可能的病因和诱因。2.主要症状、特点及演变情况。要准确具主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。变化。3.伴随症状。描述伴随症状的有关情况。伴随症状。描述伴随症状的有关情
6、况。4.结合中医结合中医“十问十问”,记录目前情况。,记录目前情况。5.诊治情况。如果入院前经过诊治,应按诊治情况。如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法果及所接受过的主要治疗方法(药物治药物治疗应记录药物名称、用量、用法等疗应记录药物名称、用量、用法等)及及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。其使用时间、效果。诊断名称应加引号。6.如果两种或两种以上疾病同时发病,应如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。分段记录。7.如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,
7、不得加以主情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。观推断、评论或猜测。 n既往史既往史 指患者过去的健康和疾病情况。要求系指患者过去的健康和疾病情况。要求系统全面,防止遗漏。包括以下内容:统全面,防止遗漏。包括以下内容:1.既往健康情况。虚弱还是健康。既往健康情况。虚弱还是健康。2.患过哪些疾病。传染病、地方病、职业患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。治疗情况。3.预防接种史、手术外伤史、中毒史、输预防接种史、手术外伤史、中毒史、输血史、过敏史等。血史、过敏史等。n个人史个人史1.患者的出生地及经历地区,
8、特别要注意患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月。年月。2.居住环境和条件。居住环境和条件。3.生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。特点。4.过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。毒物、放射性物质、传染病接触史等。5.其他重要个人史。其他重要个人史。n婚育史婚育史 结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。记录经带胎产情况。n月经史月经史 每次行经天数每次行经天数月经初潮年龄
9、月经初潮年龄 闭经年龄或末次时间闭经年龄或末次时间 经期间隔天数经期间隔天数n家族史家族史 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。属的健康状况与患病情况。n体格检查体格检查 1.生命体征生命体征 体温体温(T) 脉搏脉搏(P) 呼吸呼吸(R) 血压血压(BP)2.整体状况整体状况1)望神望神:包括神志、精神状况、表情等。包括神志、精神状况、表情等。2)望色望色:面容、色泽、病容等。面容、色泽、病容等。3)望形望形:包括发育、营养、体型、体质等。包括发育、营养、体型、体质等。4)望态望态:包括体位、姿势、步态等。包括体位、姿势、步态等。5
10、)声音声音:语言清晰度,语言强弱。语言清晰度,语言强弱。6)气味气味:是否正常、有无特殊气味等。是否正常、有无特殊气味等。 7)舌象舌象:舌体的形质、动态、舌下脉络、舌舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。色、苔质、苔色、有无津液等。 8) 脉象脉象:各种脉象。各种脉象。3.皮肤粘膜及淋巴结皮肤粘膜及淋巴结1)皮肤粘膜皮肤粘膜:包括色泽、纹理、弹性、:包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记录其部位、大小色素沉着等,并明确记录其部位、
11、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。及程度。也要记录皮肤划痕征。2)淋巴结淋巴结:有无瘰疬,若有,应记录其:有无瘰疬,若有,应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。地等。4. 头面部头面部1)头部头部:有无畸形、肿物、压痛,头发情:有无畸形、肿物、压痛,头发情况况(疏密、色泽、分布疏密、色泽、分布),有无疖、癣、,有无疖、癣、疤痕。疤痕。2)眼眼:眉毛:眉毛(有无脱落有无脱落)、睫毛、睫毛(倒睫倒睫)、眼、眼睑睑(水肿、下垂、闭合、歪斜水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球、眼球(活活动情况,震颤、斜视动情况,震颤、斜视)、结膜、结膜(充血、水充血、水肿、苍白、出
12、血、滤泡肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜、巩膜(黄染、黄染、充血充血)、角膜、角膜(混浊、瘢痕、反射混浊、瘢痕、反射)、瞳神、瞳神(大小,两侧是否等大、等圆,得神、大小,两侧是否等大、等圆,得神、失神、神失神、神 呆呆)、对光反应等。、对光反应等。3)耳耳:耳廓形状,外耳道是否通畅、有无分泌:耳廓形状,外耳道是否通畅、有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况等。物,乳突有无压痛,听力情况等。4)鼻鼻:有无畸形、中隔偏曲或穿孔,有无鼻甲:有无畸形、中隔偏曲或穿孔,有无鼻甲肥大或阻塞,鼻腔分泌物性状、出血肥大或阻塞,鼻腔分泌物性状、出血(部位、部位、数量数量),副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。,副鼻窦有无压痛及
13、嗅觉情况等。5)口腔口腔:口唇:口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡颜色、疱疹、皲裂、溃疡),牙,牙齿齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置置),齿龈,齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩萎缩),口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮,口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况,扁桃体腺导管口情况,扁桃体(大小及有无充血和分大小及有无充血和分泌物、假膜泌物、假膜),咽,咽(充血及反射等充血及反射等),悬壅垂,悬壅垂(是是否居中否居中)等。等。5.5.颈项颈项 是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是
14、否受限。颈动脉有无异常搏动及活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉杂音,颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤( (如有,应描述其形态、硬度、压痛,如有,应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音有无结节、震颤及杂音) )。6.胸部胸部 1)胸廓胸廓:是否对称,有无畸形、局部隆:是否对称,有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛,有无水肿、皮下气肿、起、凹陷、压痛,有无水肿、皮下气肿、肿块,静脉有无怒张及回流异常。肿块,静脉有无怒张及回流异常。2)乳房乳房:大小,有无红肿、橘皮样外观、:大小,有无红肿、橘皮样外观
15、、压痛、结节、肿块等。压痛、结节、肿块等。3)肺脏肺脏:v呼吸类型、动度呼吸类型、动度(两侧对比是否对称两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、增宽、变窄、隆起或凹陷隆起或凹陷)。v语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音,异清音、浊音、鼓音、实音,异常者应注明部位常者应注明部位)。v肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。缘移动度。v呼吸音的性质呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音音、管状性呼吸音)、强度、强度(减弱、增减弱、增强、消失
16、强、消失)、有无干湿性罗音,语音、有无干湿性罗音,语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。哮鸣音。4)心脏心脏:v 心尖搏动的性质及位置心尖搏动的性质及位置(最强点最强点),有无,有无震颤或摩擦感震颤或摩擦感(部位、时间和强度部位、时间和强度)。v 心脏左右浊音界心脏左右浊音界(用图表表示用图表表示): 锁骨中线距正中线锁骨中线距正中线 cm右右(cm)肋间肋间左左(cm) v 心脏搏动的节律、频率,心音强弱、心脏搏动的节律、频率,心音强弱、分裂,肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区分裂,肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较,额外心音、奔马律等。第二音的比较,额外心
17、音、奔马律等。 有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时,应比较心率心包摩擦音、心律不齐时,应比较心率和脉率。和脉率。7.血管血管1)动脉动脉:桡动脉的频率、节律:桡动脉的频率、节律(规则、不规则、不规则、脉搏短拙规则、脉搏短拙),有无奇脉,左右桡动,有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。2)周围血管征周围血管征:毛细血管搏动征,射枪:毛细血管搏动征,射枪音,水冲
18、脉,动脉异常搏动,音,水冲脉,动脉异常搏动,Duroziez氏征氏征(杜罗氏征杜罗氏征)。8.腹部腹部1)视诊视诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量腹围测量(有腹水或腹部包块时有腹水或腹部包块时)。2)触诊触诊:腹部柔软、紧张,有无压痛、反跳腹部柔软、紧张,有无压痛、反跳痛痛(压痛部位其程度压痛部位其程度),拒按或喜按。,拒按或喜按。3)叩诊叩诊:有无移动性浊音、包块有无移动性浊音、包块(部位、大小、部位、大小、形状
19、、软硬度、压痛、移动度形状、软硬度、压痛、移动度)。4)听诊听诊:鼓音,有无移动性浊音,肠鸣音,鼓音,有无移动性浊音,肠鸣音,有无气过水声,血管杂音及其部位、性质有无气过水声,血管杂音及其部位、性质等。等。v肝脏肝脏:大小、质地、边缘钝或锐、压痛。:大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否,有无结节。肝浊音界。如表面光滑与否,有无结节。肝浊音界。如有肝肿大,应图示。有肝肿大,应图示。v 胆囊胆囊:可否触及、大小、形态、压痛。:可否触及、大小、形态、压痛。v脾脏脾脏:可否触及、大小、硬度、压痛、:可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。
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