认知障碍的最新国际诊疗进展-PPT精品课件.pptx

1、认知障碍的最新国际诊疗研究进展1 痴呆概述VCI、DLB、FTLD诊治过程中的伦理问题总结阿尔茨海默病21.World Alzheimer Report 2015u 患病率高：在2015年，中国有950万痴呆患者，根据近期发表的数项meta分析统计显示，中国60岁以上的痴呆患病率为6.61%1u 发病率高：全球每3秒新增1例新患者，AD占痴呆患者的50-75%，VaD占20-30%2%2.World Alzheimer Report 201430%漏诊率达30%76.4%城镇有76%的患者未就诊仅40%医生掌握AD问诊技巧40%3每3秒新发1例痴呆患者 研究方法：调查中国六省共7072例60岁

2、以上居民，进行心理健康研究，采用各类痴呆诊断方法对患者痴呆情况进行诊断调查中发现，共有359名（5.1%）参与者患有痴呆，但其中仅26名（0.7%）有医生的诊断报告。各省未被发现的痴呆占痴呆总人数的93.1%（95%CI 90.1%-95.4%）痴呆（被诊断）痴呆（未被诊断）93.1%4Chen R, et al. Br J Psychiatry. 2013 Sep;203(3)203-8. 51. WorldAlzheimerReport2014.pdf2.黄若燕,等. 中华精神科杂志,2014,(2):99-102.3.Wang G,et al.J Alzheimers Dis. 2008

3、 Sep;15(1)109-15.美国：1/3老年人死于AD或其他痴呆 每年有50万人死于AD1中国：AD患者死亡率较正常老年人显著增高2 （17.69/100人年 VS. 2/100人年）美国：1550万名护理人员提供177亿小时的无偿护理12010年，全球在痴呆方面的花费高达6040亿美元，预计2030年可达 1万亿美元1中国：AD人群在AD方面年均花费约2384美元（人民币1.9万元）/人，其 中间接花费约占总花费55%以上3 痴呆概述VCI、DLB、FTLD诊治过程中的伦理问题困境及前景阿尔茨海默病67Jin J.JAMA. 2015 Apr 14;313(14)1488.解剖学特征：

4、 与正常大脑相比，AD患者大脑皮质萎缩、脑室增大、海马萎缩病理特征： 大脑半球细胞外A聚集成的老年斑、细胞内Tau蛋白聚合成的神经纤维缠结和广泛性神经细胞死亡 8C.神经炎性斑（CERAD修订）C0：无C1：CERAD评分散在（sparse）C2：CERAD评分中等（moderate）C3：CERAD评分广泛（frequent）B（raak）. NFTB0：无B1：Braak分级-级B2：Braak分级-级B3： Braak分级-级A.斑块A0：无A1：1-2阶段A2：3阶段A3：4-5阶段AD神经病理学改变可采用三项参数“ABC Score” （Amyloid, Braak, CERAD）9

5、Hyman BT. et al. Alzheimers Dement. 2012 Jan;8(1):1-13.（神经纤维缠结）Braak H, Del Trecidi K. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2015;215:1-162注：每个阶段不同程度的阴影(淡蓝色，深蓝色，蓝绿色，品红色，紫色)表示区域分布第一阶段：斑块沉积于颞叶底部新皮质和眶额新皮质的一个或多个点位第二阶段：新斑块出现于旧皮层和杏仁核，并分布于所有高阶关联的新皮层区域第三阶段：A斑块进一步延伸至次要神经领域和纹状体，也出现于海马内侧穿通通路和前下托第四阶段：A斑块几乎覆盖所有新皮层并到达中脑,尤其

6、是下丘脑第五阶段：A斑块沉积达到脑干下游和小脑皮层10穿通通路：perforant pathwayNFT I-II阶段：局限于单个横嗅皮质区和颞叶内部的内嗅区异常改变NFT III-IV阶段：许多大脑皮层区域和皮层下神经核团边缘系统Braak H, Del Trecidi K. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2015;215:1-16211NFT:神经纤维缠结NFT VVI阶段：病变至内嗅皮质及颞叶新皮质，大脑新皮层的毁灭性破坏12银染This flavine S 染色散在中等广泛ABMirra SS,et al.Neurology. 1991 Apr;41(4)47

7、9-86.Braak H, Del Trecidi K. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2015;215:1-162 碘化银染色的神经炎性斑神经炎性斑中心未着色神经炎性斑逐渐染成紫红色13外周炎症出现AASAA增强相关中枢神经系统AD病理ACH炎症NMDA受体出现AA认知功能淀粉样AA：抗胆碱SAA：血清抗胆碱活性NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸受体Konishi K,et al. Neurodegener Dis. 2015;15(3)149-56. 假说认为(左图)：A促进小胶质细胞自由基(ROS)生成， 引起促炎性细胞因子白介素1生成，产生炎症反应，引起突触丢失

8、，神经细胞死亡114A小胶质细胞促炎因子白介素1IL-1前体信号1信号2溶酶体1.Doens D, et al. J Neuroinflammation. 2014 Mar 13;11:48. Trsomy21突触功能障碍A片段可溶性A寡聚物A沉积APOE4PSEN1、PSEN2、APP神经纤维缠结神经炎症反应AD神经功能损伤死亡2.Morris GP, et al. Acta Neuropathol Commun. 2014 Sep 18;2:135.PSEN1-早老素1基因PSEN2-早老素2基因APP - 淀粉样蛋白前体蛋白基因Trisomy21-21三体唐氏综合症基因APOE4-载脂蛋

9、白E4基因具体病理机制推测2Estrada Snchez AM, et al. Arch Med Res. 2008 Apr;39(3):265-76.过蛋白酶脂肪酶内切核酸酶神经元死亡Ca2+一氧化氮合酶ON能量产生障碍过氧硝酸盐O2-H2O2能量产生障碍Ca2+内流导致神经元死亡谷氨酸能锥体神经元星形胶质细胞谷氨酰胺酶突触后锥体神经元Ca2+内流ATPVGluTAMPA激活Ca2+Na+谷氨酸谷氨酰胺NMDA 受体谷氨酸/谷氨酰胺转运体1. Mohandas E, et al. Indian J Psychiatry. 2009 Jan;51(1):55-61.2. Anand R, et

10、 al.Neuropharmacology. 2014;76 Pt A:27-5016IVIg糖皮质激素活性氧（ROS或自由基），主要（95-98）来自线粒体的电子传递链（ETC）的副产物，可间接导致细胞氧化损伤和细胞死亡小胶质细胞、星形胶质细胞参与神经细胞炎症过程，这与阿尔茨海默病密切相关神经免疫炎症1Tau蛋白水平和AD患者的痴呆程度显著相关：Tau蛋白自身毒性及A增敏作用Tau蛋白2因为有丝分裂信号和/或细胞周期失常，导致A产生，Tau蛋白异常等系列AD病理的产生细胞周期假说1氧化应激假说117AD的疾病病程认知功能痴呆年龄年数临床前Sperling RA,et al. Alzheime

11、rs Dement. 2011 May;7(3):280-92. 18年龄年龄遗传脑血管危险因素其他与年龄有关的脑疾病淀粉样蛋白-积累突触功能障碍胶质细胞活化缠结形成神经元死亡认知功能减退脑与认知储备？环境因素Sperling RA,et al. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):280-92. 生物标记物和临床表型密切相关20结构MRIAD患者MRI影像AD患者PET显像222013年2011年2007年1984年2014年NINCDS-ADRDA与DSM-IVNINCDS-ADRDA-RNIA-AADSM-VIWG-2诊断标准版本评价NINDS-ADRDA标

12、准2首次提出（1984）修定版（2007）修定版（2011）新的修定版在“很可能的和可能的AD痴呆”的诊断标准中纳入了生物标志物证据。AD痴呆的核心临床标准仍将是临床实践中诊断的基础2国际疾病分类标准1ICD-10（1992）存在痴呆，排除其他疾病所致上述症状，ICD-10 标准具有较好的稳定性美国精神障碍诊断和统计手册3DSM-(1987)DSM-(1994)DSM-(2013)DSM-提出新的诊断名称：谵妄、明显的神经认知障碍(major neurocognitivedisorder)和轻微的神经认知障碍(minorneurocognitive disorder)取代了DSM-lV中“谵妄

13、、痴呆、遗忘性及其他老年认知障碍的分类国际工作组IWG4IWG-2（2014）新版通过更好的定义临床表型以及将生物标志物整合进诊断进程中，从而全面覆盖疾病各个时期（从无症状到最严重痴呆阶段）231.神经内科学(研究生教材) 刘鸣 主编 385-3892.贾建平,等.中华神经科杂志.2012; 45(5) 352-3553.彭丹涛, 等.中华老年医学杂志,2011,30(1):7-12.4.Dubois B, et al. Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-29.AD诊断的标准主要有4类1，目前较多使用的是ICD-10、DSM-V，NINCDS-ADRDA具备以

14、下认知或行为（神经-精神）症状时可以诊断为痴呆：241.日常生活工作能力受损，且2.生活能力和执行能力较先前水平降低。且3.无法用谵妄或其他严重精神疾病来解释。4.认知损害可由以下方式发现或诊断：a)病史采集（患者及知情者）。b)客观认知评价（神经心理、精神状态测试，神经心理测试应在常规病史采集及精神状态检查不能提供确信诊断时进行）5.认知或行为受损至少包括以下中的2项： （接下页）McKhann GM, et al. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):263-9. 由于1984年版NINCDS-ADRDA对AD诊断的标准存在缺乏特异性与敏感性等缺点，在此标准的

15、基础上2011年修定后的标准如下：5、认知或行为受损至少包括以下中的2项：a.学习记忆新信息功能受损，症状包括：重复的发问或话语、乱放个人物品、忘记重要事件或约会、在熟悉的地方迷路b.推理及处理复杂任务的能力受损、判断力受损，症状包括：对危险缺乏理解、不能胜任财务管理、决断力差、不能计划复杂的活一连串的活动c.视空间能力受损，症状包括：无法识别面孔或常见物品、视力良好不能发现正前方物品、不能使用简单的工具或衣物与躯体关系定向困难d.语言功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词困难、犹豫，说话、拼写和书写错误e.人格或行为举止改变，症状包括：非特异的情绪波动，比如激越、动机受损、主动性丧失、

16、淡漠、动力缺乏、社会退缩、对先前所从事活动兴趣降低、悟性丧失、强迫行为、出现社会不当行为25McKhann GM, et al. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):263-9. 符合痴呆诊断标准，并具以下特点：261.隐匿起病，缓慢进展，数月至数年，并非数小时或数天2.报告或观察到明确的认知功能恶化，且3.病史及体检发现早期显著的认知障碍如下分类a.遗忘表现：AD最常见症状，学习、回忆新近习得的知识功能受损，及至少一项认知功能受损证据b.非遗忘表现：（a）语言障碍：最突出的缺损是找词困难，同时存在其他认知功能缺损。（b）视空间障碍：最突出的缺损是空间认知受损，包

17、括：物体、面容、动作失认、失读，同时还表现其他认知区域受损。（c）执行功能障碍：最突出的缺损是推理、判断及解决问题能力受损，同时还表现其他认知区域受损4、排除：a VaD；b DLB ；c FTD； d 其它McKhann GM, et al. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):263-9. 显著神经认知障碍诊断标准27A.至少一个认知领域中存在原有认知水平明显下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）：1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降2.认知缺陷存在客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不

18、行的话，则采用另外量化的临床评估B.认知缺陷足以妨碍日常生活独立性（例如，至少需要工具协助日常生活进行，如管理财务或服用药物等复杂的任务）C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版轻度神经认知障碍诊断标准28A.至少一个认知领域中存在原有认知水平轻微下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）：1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察认知领域轻度下降2.有认知领域轻度缺陷客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不行的

19、话，则采用另外量化的临床评估B.认知缺陷未严重妨碍到日常生活独立性（工具性日常生活能力保存），但可能需要更多努力和代偿策略以保持独立性C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）DSM-5,2014,638.精神疾病诊断与统计手册-第5版l标准适用于显著或轻度认知功能障碍l起病隐匿，存在一个或多个认知域的渐进性功能损害（显著认知障碍患者存在两个以上认知域损害）l以下诊断适用于很可能/可能AD显著认知功能障碍下述情况存在其一可诊断为很可能A，除此之外可诊断为可能：A.有家族史或基因检查证据证明有存在基因突变B.同时存在以下

20、三种情况：1. 记忆、学习能力和其他认知域（至少一个）明显出现衰退2. 稳定、渐进性的认知功能下降3. 无病因混合证据轻度认知功能障碍A.家族史或基因检查证据证明存在基因突变可诊断为很可能ADB.家族史或基因检查不能证明存在基因突变但以下三种情况同时存在可诊断为可能AD：1. 记忆、学习能力明显出现衰退2. 稳定、渐进性的认知功能下降3. 无病因混合的证据l无法解释由脑血管疾病、其他神经变性型疾病、其他物质、精神病、神经、系统功能障碍等作用引起的干扰29DSM-5,2014,611.精神疾病诊断与统计手册-第5版典型AD的IWG-2 诊断标准（任何时期的A+B两方面）30注：IWG-2：国际工

21、作组（IWG）推出AD的诊断标准Dubois B, et al. Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-29.A.特异临床表型：存在早期及显著情景记忆障碍（孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关的其他认知、行为改变），包括下述特征：1. 患者或知情者诉有超过6个月的，逐步进展的记忆能力下降；2. 海马类型遗忘综合症的客观证据，基于AD特异检测方法-通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降。（在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定，体内AD病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点）；B.体内AD病理改变的证据（下述之一）1.脑脊液中A142水平的下降以

22、及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；2.淀粉样PET成像，示踪剂滞留增加3.AD常染色体显性突变的存在（常携有PSEN1、PSEN2、APP突变）31Mangialasche et al. Lancet Neurol 2010; 9 (7): 702716突触维持抗炎神经保护抗淀粉样蛋白32自2002年失败率为99.6% (除去正在进行3期的药物）。Cummings et al. Alzheimers Research & Therapy 2014, 6:37Doody RS et al. Neurology. 2001;56:1154-66.APA Work Group on Alzhe

23、imers Disease and other Dementias, et al. Am J Psychiatry, 2007, 164(12 Suppl):5-56.Hort J, et al. Eur J Neurol,2010,17:1236-1248.美国精神病学会APA级推荐ChEIs(多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏)治疗轻、中度AD级推荐ChEI(多奈哌齐)用于重度AD治疗级美金刚用于中/重度AD治疗推荐ChEIs治疗轻、中度AD(标准级)33对于AD患者，一经诊断即应考虑使用ChEIs进行治疗（A级）。 ChEIs对轻、中及重度AD患者的认知和非认知症状有效（A级）。对于中到重度A

24、D，应考虑美金刚治疗（A级）一项双盲、随机、安慰剂对照、平行组研究，探索多奈哌齐(10mg/d)对海马萎缩发生率的影响Dubois B, et al. Alzheimers Dement. 2015 Jan 14. pii: S1552-5260(14)02856-8.-3.47-3.62-3.45-1.89-1.81-2.02-4-3-2-10总海马体积左海马体积右海马体积APC安慰剂多奈哌齐P0.001P=0.001P=0.008u 多奈哌齐组整体海马萎缩、左和右侧海马体积、整个大脑体积和脑室体积均显著优于安慰剂组u 前驱期AD的患者经过1年的多奈哌齐治疗后，海马的萎缩率比安慰剂组低45%

25、一项从2008年2月至2010年3月的随机对照试验，纳入295例中重度AD患者（MMSE，5-13；服用多奈哌齐至少3个月且6周以上10mg/d剂量），随机分为4组，随访52周后考察SMMSE和BADLSHoward R, et al.N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903.多奈哌齐安慰剂+美金刚安慰剂多奈哌齐安慰剂+美金刚多奈哌齐+美金刚安慰剂多奈哌齐+美金刚活性药中重度AD35Tan CC, Yu JT, Wang HF, et al. J Alzheimers Dis 2014;41(2):615-31.3624 mg/d加兰他敏组疗效为1.72

26、其它药物均未观察到对精神行为症状有疗效胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗AD患者的NPI量表的精神行为结果10 mg/d多奈哌齐组对精神行为症状的疗效为2.72Farlow MR,et al. Clin Ther. 2010 Jul;32(7)1234-51.多奈哌齐（23mg/d）多奈哌齐（10mg/d）543210-10612182424(LOCF)临床改善临床恶化SIBLSM(SE)（周）注：* ：P0.05 &：P0.01 #：P0.001* # # &基线相差2.2国际性的多中心（219个研究单位）、随机（23mg/d:10mg/d，2：1）、双盲研究，研究对象为1476例中重度AD患者（年

27、龄，45-90岁；MMSE，0-20；在研究前有多奈哌齐10mg/d服用史12周以上），观察24周后评价SIB、CIBIC+及TEAEs中重度AD37Ferris SH, et al.Alzheimers Res Ther. 2011 Jun 20;3(3)22.重度肾功能不全（CLcr 80ml/min）一项探究肾功能损害患者使用10mg 美金刚单次口服后血药浓度的研究，以肌酐清除率将患者分为肾功能正常，轻度、中度、重度肾功能不全4组，分析显示肾功能不全患者呈现过高的血药浓度Moritoyo T, et al. J Pharmacol Sci. 2012;119(4):324-9. 注： C

28、Lcr：肌酸酐清除率 临床建议：肾功能不全的患者，美金刚剂量需减半各组患者的血药浓度对比血药浓度（ng/ml)时间 (天)39痴呆概述VCI、DLB、FTLB诊治过程中的伦理问题总结阿尔茨海默病40VCI、DLB、FTLD41VCI定义为：血管或血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现1VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆，VCI概念的提出对于及时发现早期干预有重大意义2Dementia:痴呆；VCI:血管性认知障碍；VCI-ND：非痴呆性血管性认知障碍；VaD：血管性痴呆；MD：混合型痴呆；AD：阿尔茨海默病1. Hachinski V,et al.Stroke.

29、 2006 Sep;37(9):2220-412. 李姗姗,等.中华脑科疾病与康复杂志电子版 2014; 4(5) : 48-513. Moorhouse P,et al.Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55.42VCI的范围3非痴呆型血管性认知障碍（VCI-ND）血管性痴呆（VaD）混合型痴呆（MD）VCIADVCI的致病因素及之间的互相作用个体因素年龄教育遗传学血管危险因素糖尿病脂代谢紊乱心血管危险因素（心房颤动）血管因素动脉粥样硬化微血管疾病脑缺血缺氧内皮质功能紊乱神经血管功能紊乱氧化应激反应血脑屏障功能紊乱炎症附加病理因素淀粉类蛋白沉淀脑淀粉样血管病老

30、化脑小血管梗死腔隙白质病变脑微出血反应性胶质增生大脑萎缩认知障碍痴呆Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.43淀粉样Tau蛋白病神经损伤运行功能失常胆碱能功能脑血流量年龄血管危险因素淀粉样蛋白斑沉积胆碱能神经元丢失小血管疾病脑缺血、出血、卒中VCI发展性认知功能下降代谢病变，梗死，白质病变功能缺失功能缺失胆碱能病理血管性病理Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.44中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-1

31、4745临床评估病史采集一般体检和神经系统检查排除其他可致认知障碍疾病神经心理学评估执行/能动性视觉空间认知对VCI患者进行多个认知域的评估实验室检查查找危险因素协助VCI的病因诊断和鉴别诊断神经影像学检查首选头MRl 检查无条件的医院，亦可行CT检查Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.卒中后关键部位梗死多发性脑梗死白质损伤导致VCI的脑血管疾病主要有卒中、关键部位梗死、多发性脑梗死、白质损伤等46认知功能障碍脑血管疾病A：大面积或多区域梗死B：多发性小/微型梗死C：关键部位梗死D：大脑低灌注E：脑出血F：伴AD的脑血管病变AD：阿尔茨海默病

32、Ihara M,et al.Expert Rev Neurother. 2014 Sep;14(9):1067-77. 47Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 48VaD很可能VaD （Probable VaD）可能VaD （Possible VaD）VaMCI很可能VaMCI（Probable VaMCI）可能VaMCI（Possible VaMCI）不稳定型VaMCI（Unstable VaMCI）AHA/ASA 声明将血管源性轻度认知障碍（VaMIC）到血管性痴呆（VaD）全部纳为VCI与中华指南在VCI诊断方面虽存在不同，

33、但均对传统的VaD诊断进行了更新，有利于患者的早期预防、识别与就诊Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 多奈哌齐“纯粹”的VaDa级推荐，A级证据研究307、308(n=1219)：认知和整体获益；研究319(n=974)：认知功能获益加兰他敏AD（脑血管病混合型）a级推荐，A级证据；“纯粹”的VaDb级推荐单纯和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：所有主要转归指标均总体获益；单纯VaD仅有认知获益；“纯粹”VaD(Gal-Int-26，n=788) ：认知，执行功能有轻度获益卡巴拉汀b级推荐，C级证据VCIND研究(n

34、=50)：某些执行功能轻度获益美金刚b级推荐，A级证据n=900,仅轻度认知功能获益49*P0.001vs.安慰剂组*P0.01vs.安慰剂组*P0.05vs.安慰剂组症状改善症状恶化6周周18周周12周周24周周一项纳入616例很可能/可能VaD患者的随机、对照临床试验，结果表明多奈哌齐显著改善患者认知功能01安慰剂组多奈哌齐（5mg/d）多奈哌齐（10mg/d）*ITT-LOCF*各时间点ADAS-Cog评分相对基线变化量基线*Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.0周周5051路易体痴呆(DLB)DLB是最常见的神经变

35、性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病(PD)的运动症状，患者的认知障碍常在运动症状之前出现。主要病理特征为路易氏体(LB) 广泛分布于大脑皮层及脑干1521.中国微循环学会神经变性病专业委员会.2015年路易体痴呆诊治中国专家共识2.Hiroshige Fujishiro, et al. J Neuropathol Exp Neurol. 2008 July ; 67(7): 649656.组织病理学特点2DLB患者大脑黑质中的路易体左上角框为高倍放大图53AD内颞叶萎缩 （箭头）枕叶萎缩（星号）DLB后扣带回island sign（三角）AD、DLB患者及正常

36、人18F-FDG PET与SPECT扫描图OBrien JT,et al. J Nucl Med. 2014 Dec;55(12):1959-65.l该标准适用于major或mild神经认知障碍l该类型神经认知障碍以隐匿性起病、渐进性发展为特点l该类型神经认知障碍满足一个核心和提示性特征即可诊断为很可能或者可能的路易体神经认知障碍很可能的major或mild路易体神经认知障碍，具备两个核心特征，或一个提示性特征同时一个或多个核心特征可能的major或mild路易体神经认知障碍，具备一个核心特征，或者一个或多个特征核心特征a)波动性认知功能障碍，以注意力和警觉性改变为主要特征b)反复发作的内容形

37、象生动的视幻觉c)自发性帕金森征，继渐进性认知能力下降后出现提示性特征a)符合快速眼动期睡眠行为障碍标准b)对神经安定剂异常敏感l上述损害不能用其他疾病更好地解释，比如脑血管病、其他神经变性病、物质作用，或者其它的精神、神经或系统性疾病DSM-5,2013,618Kameyama K, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Aug;67(2):209-13.3DLB患者M1受体活性在颞叶皮层不变（或上调）1DLB患者皮层ChAT活性显著降低2DLB患者高亲合力烟碱受体、低亲和力烟碱受体水平下调123DLB患者胆碱能缺乏；推测该类患者对ChEIs有

38、更好的应答乙酸胆碱胆碱酯酶抑制剂乙酰胆碱胆碱酯酶抑制剂烟碱型乙酰胆碱受体毒蕈碱样乙酰胆碱 (ACh)受体乙酰辅酶A与胆碱生成乙酰胆碱突触前神经末端突触后神经末端一项随机、双盲、平行、安慰剂对照研究，纳入167例DLB患者（50y）为研究对象，分为四个组，分别给予多奈哌齐3mg、5mg、10mg及安慰剂，评估指标：认知：MMSE；WMS-R（注意力、执行力和视知觉） BPSD: NPI-Plus（NPI-10+睡眠+认知波动)56多奈哌齐改善DLB患者认知功能（MMSE） 多奈哌齐改善DLB患者BPSD症状（NPI）Mori E, et al. Ann Neurol. 2012 Jul;72(1

39、):41-52.57多奈哌齐改善DLB患者注意力/专注度（ WMS-R ） 多奈哌齐10mg/d更好改善DLB患者妄想、幻觉、焦虑、认知波动妄想幻觉激动/攻击性抑郁症/心境恶劣焦虑情绪高涨/欣快冷漠/冷淡脱抑制易怒/情绪不稳异常动作行为睡眠认知波动Mori E, et al. Ann Neurol. 2012 Jul;72(1):41-52.日本卫材安理申获得全球首个治疗DLB的适应症59额颞叶变性（FTLD）额颞叶变性（FTLD）60FTLD临床表现为额颞叶痴呆，是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和(或)颞叶进行性萎缩 Arno

40、ld Pick首次报道，命名为Pick病1892年一致性研究临床诊断标准发表，统称为额颞叶痴呆修订标准，统称为额颞叶变性（FTLD）1998年1994年中华医学会老年医学分会老年神经病学组额颞叶变性专家共识撰写组 .中华神经科杂志.2014,47(5):351-356.额颞叶变性（FTLD）62Rascovsky K et al. Brain. 2011 Sep, 134(pt9): 2456-77. .神经退变性疾病 bvFTD 必须有下述症状：通过观察或病史显示有行为和/或认知功能的进行性损害(知情者)II . Probable bvFTD 下列认知症状至少3项，这些症状需持续或经常出现，

41、而不是单一或偶然出现A.早期脱抑制行为【下列症状（A1-A3)至少1项】A1社交行为不当 A2丧失礼貌或端正得体 A3举止冲动、鲁莽B.早期淡漠或懒惰【下列症状（B1-B2)至少1项】B1淡漠 B2懒惰C.早期丧失同情心或共鸣【下列症状（C1-C2)至少1项】C1缺乏对他人需求及情感的反应 C2缺乏社交兴趣,人际联系或个人热情D.早期持续言语,刻板或强迫行为【下列症状（D1-D3)至少1项】D1单一重复动作 D2难懂的刻板或强迫行为 D3刻板语言E.口欲感增高及饮食改变【下列症状（E1-E3)至少1项】E1食物喜好改变 E2狂吃,烟酒嗜好增加 E3用口探查或尝试不能吃的物品F.神经心理方面:认

42、知功能/相关的记忆及视空间功能缺陷【下列症状（F1-F3)均需具备】F1执行任务能力缺陷 F2情景记忆相对保留 F3视空间能力相对保留“早期”指在起病3年内出现行为异常型额颞叶痴呆：bvFTD） 63III. Probable bvFTD下列症状(A-C)均需符合标准A.符合 Possible bvFTD标准B.表现显著功能下降(由照料者提供或临床痴呆分级量表CDR或生活咨询问卷依据)C.影像学结果与bvFTD一致【下列（C1-C2)至少1项存在】C1MRI或CT额叶和/或前颞叶萎缩C2PET或SPECT额叶和/或前颞叶血流灌注或代谢下降IV.病理学确诊的bvFTDA加上B或C任1项A.符合p

43、ossible or probable bvFTD标准B.FTLD活检或尸检组织病理依据C.存在已知突变致病基因(tau/PGRN/TDP-43)V. bvFTD排除条件：A和B 均需排除；C可见于可能的bvFTD但不包括很可能的bvFTD：A. 可以用其它非神经退行性疾病或系统性疾病解释；B. 行为异常可以用某种精神疾病解释；C. 符合阿尔茨海默病(AD)或其它神经退行性疾病的生物标志物Rascovsky K et al. Brain. 2011 Sep, 134(pt9): 2456-77.64 可伴有双侧的海马和杏仁核的萎缩，但通常为非对称性 在疾病过程中，额叶和颞叶的大部分区域都可累及

44、，眶额皮层 内额皮层前额叶背外侧皮层； 额、颞的萎缩具有前后变化梯度、通常为非对称性；顶叶和枕叶相对正常严重的不对称性额叶萎缩、颞叶的萎缩程度相对较轻、外侧脑回萎缩的程度大于内侧部分 关键表现是内侧颞叶受累及的部位偏前65Panegyres PK, et al. BMC Neurol. 2009 Aug 12;9:41.阿尔茨海默症额颞叶痴呆双侧顶叶、后扣带回、楔前叶、颞叶等脑区低代谢额叶、颞叶前端等脑区低代谢66l符合显著或轻微神经认知障碍诊断标准l起病隐匿呈进行性恶化l符合下列症状(1-2)中的1个 行为表现必须存在以下行为表现()中的至少3项去抑制行为 冷漠或迟钝 缺乏同情或移情 续性强

45、迫性刻板性行为 口欲亢进和饮食习惯改变生活或社会功能受损 语言表现语言能力显著下降，表现为：语言生成障碍、词汇识别障碍、命名障碍、语法缺失、词汇理解障碍l相对较轻的学习记忆、运动知觉功能障碍l认知障碍不能归因为脑血管病、其他神经退行性疾病、精神疾病等l很可能额颞叶神经认知障碍 至少存在下列症状(1-2)中的1个1. 额颞叶神经认知障碍相关基因突变的证据（无论来自家族病史还是基因检测）2. 非对称性额叶（和/或）颞叶受累影像学证据l可能额颞叶神经认知障碍 无额颞叶神经认知障碍相关基因突变的证据及非对称性额叶（和/或）颞叶受累影像学证据DSM-5,2014,614-615.精神疾病诊断与统计手册-

46、第5版FTLD的67 在药物治疗的基础上联用 -行为、物理和环境改善 策略 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 非典型抗精神病药物 N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)非药物治疗1药物治疗1目前尚无FDA批准用于治疗FTLD的临床用药中华医学会老年医学分会老年神经病学组额颞叶变性专家共识撰写组 .中华神经科杂志.2014,47(5):351-356.681.Sorbi et al. European Journal of Neurology 2012,19:1159-1179 2.贾建平, 等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.3.中华医学会老年医学分会

47、老年神经病学组, 等. 中华老年医学杂志.2014,33(8):817-825.EFNS-ENS痴呆相关疾病诊疗指南12010中国痴呆与认知障碍诊治指南推荐用药原则2 2011中国老年人认知障碍诊治流程专家建议32014 BPSD治疗包括非药物治疗与药物治疗，依据靶症状进行治疗 胆碱酯酶抑制剂，能改善精神行为症状，如幻觉、冷漠等 抗精神病药常用于攻击、激越、精神病症状（级） 抗精神病药不良反应包括锥体外系反应、认知下降、中风及死亡（级）促认知药可作为痴呆患者治疗BPSD的基础用药(I级证据)在使用促认知药物后，精神行为症状无改善时酌情使用精神药物【A级】使用药物前应与知情人商讨精神药物作用及可

48、能出现的不良反应，并权衡用药的利弊，谨慎调整剂量【A级】精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量，直至症状改善【A级】仅在非药物干预和促认知药物治疗无效，且存在严重BPSD情况下，允许谨慎使用抗精神病药物，建议首选非典型抗精神病药 抗精神病药物u 对于严重妄想、幻觉、激越、攻击行为等精神症状推荐予以非典型抗精神病药物u 治疗过程中需注意心血管事件、锥体外系症状及过度镇静的风险u 选择性羟色胺再摄取抑制剂较三环类抗抑郁不良反应少、疗效肯定、服用方便，适用于老年认知障碍患者抑郁症状的治疗抗抑郁药物u 主要是苯二氮卓类药物，适用于痴呆患者的焦虑症状抗焦虑药物中华医学会老年医学分会老年神经病学组,老年人

49、认知障碍诊治专家共识撰写组.中华老年医学杂志.2014,33(8):817-825.痴呆概述VCI、DLB、FTLD诊治过程中的伦理问题总结阿尔茨海默病70诊治过程中的伦理问题照料评估照料原则首次诊断后进行全面护理评估，每6个月评估患者的痴呆严重程度，按不同阶段，制定照料计划，实施分期照料延缓疾病进展速度，提高患者的生存质量中华医学会老年医学分会老年神经病学组,老年人认知障碍诊治专家共识撰写组.中华老年医学杂志.2014,33(8):817-825. 帮助记忆（小便条、日历等）；规律作息时间；督促患者自己料理生活 鼓励患者参加社会活动、回忆往事；鼓励患者进行躯体锻炼，提高肌力、平衡和协调性 引

50、导和帮助患者倾诉内心感受，并给予心理疏导轻度痴呆 佩戴定位手表；管理好厨房用具；在电源插座上加放电源封口 精神行为改变时，先寻找诱因，给予正确引导，不能控制时寻求医生帮助 对认知功能障碍的评估结果进行单项和综合整体性认知康复治疗中度痴呆 积极预防感染、压疮、坠床等 对进食困难和吞咽障碍痴呆患者、卧床患者等需特定护理 了解患者所服各种药物的不良反应，一旦发生应联系医生，予以及时处理重度痴呆中华医学会老年医学分会老年神经病学组,老年人认知障碍诊治专家共识撰写组.中华老年医学杂志.2014,33(8):817-825.筛查前的告知患者和（或）照料者意愿伦理问题AB照料者的培训D患者工作能力Cu 早期