肛肠科常见疾病诊-ppt课件.ppt

1、肛肠科常见疾病诊疗常规及技术操作规范 内 容第一节 直肠肛管解剖生理概要及检查方法第二节 先天性直肠肛管畸形第三节 肛管直肠损伤第四节 痔第五节 肛 瘘第六节 肛 裂第七节 直肠息肉第八节 直肠脱垂第九节 肛窦炎、肛乳头炎及肛乳头纤维瘤第十节 肛门直肠周围脓肿第十一节肛门尖锐湿疣第十二节肛周湿疹直肠肛管解剖生理概要及检查方法一、直肠肛管解剖生理概要二、直肠肛管检查方法直肠肛管解剖生理概要【解剖】 直肠是结肠的延续，长约12-15cm。直肠的上1/3前面与两侧为腹膜覆盖；中1/3前面有腹膜，并向前返折形成直肠前凹，在男性为直肠膀胱陷凹，女性为直肠子宫陷凹；下1/3完全在腹膜外面。直肠下端粘膜呈现

2、8-10个隆起的纵行皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，底部有肛腺开口，一旦发生感染常会形成肛管直肠周围脓肿。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线，是重要的解剖标志。肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区），环状、约1.5cm1.5cm宽。TreitzTreitz肌呈网络状结构缠绕痔静脉丛，将肛垫固定于内括约肌。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。肛管是消化道的末端，上自齿状线，下至肛门缘，长约34CM，为肛管内、外括约肌所环绕。肛管

3、直肠环是括约肛管的重要结构，术中不慎完全切断此环将引起肛门失禁。直肠肛管的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉。直肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支, ,他来自肠系膜下动脉。 直肠肛管静脉丛有两个：直肠上静脉丛，位于齿状线上，经肠系膜下静脉回流至门静脉；直肠下静脉丛位于齿状线下, ,回流至下腔静脉。直肠肛管的淋巴以齿状线为界分上、下两组：上组在齿状线以上，引流途径向上流入肠系膜下血管根部淋巴结，它是直肠最主要的淋巴引流途径，向两侧、向下流入髂内淋巴结；下组在齿状线以下，向外经会阴部，引流至腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。直肠由交感神经副交感神

4、经支配，肛管受体神经系统的阴部内神经支配。【生理 】直肠肛管的主要生理功能是排便。排便是一种非常复杂而协调的生理反射过程。直肠下段是排便反射的始发部位，在直肠保肛手术时应予重视。直肠肛管检查方法检查体位：（1）膝胸位 最方便、最常用；（2）左侧卧位 病人身体较弱，同时做简单治疗；（3）截石位 显露清楚，双合诊，手术；（4）蹲位 易于看清内痔、脱肛和直肠息肉，可扪到较高部位的直肠癌；（5）弯腰前俯位 暴露虽差，但方便省时，适用于人群健康普查。2.2.肛门视诊 首先，查看肛门及肛周皮肤；其次以两拇指轻按肛门两侧，分开后观察；然后嘱病人增加腹压，如排便样。3.3.直肠指诊 及其重要，检查步骤为肛周肛

5、管括约肌肛管直肠壁前列腺/ /子宫颈（双合诊）指套染血/ /粘液。4.肛门镜检查 用时钟定位法记录，并标明体位。5.乙状结肠镜检查 原因不明的便血，粘液便、脓便、慢性腹泻、粪条变形或排便习惯不规则者。并发症有出血、穿孔等。6.纤维电子结肠镜检查 目前应用较广。直肠疾病如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。治疗：息肉电灼、激光微波，止血，肠扭转复位，肠吻合口良性狭窄的扩张等。7.影像学检查 （1）钡剂灌肠或汽钡双重造影检查：肿瘤、憩室、直肠粘膜脱垂。 （2）腔内超声检查：直肠癌时显示直肠壁受累层次； （3）CT：直肠癌诊断、分期，判断有无淋巴结转移及向外侵犯；（4）MRI:较CT优越，术后复发的鉴

6、别诊断。8.直肠肛管功能检查 直肠肛管测压、直肠感觉实验、模拟排便实验。先天性直肠肛管畸形一、先天性直肠肛管畸形【诊断】症状 生后24小时不排胎便。无瘘的直肠肛管闭锁和伴狭小瘘管者出生后早期就出现腹胀、进奶后呕吐等低位梗阻症状。体检（1）低位畸形（约40%）：正常肛门处为薄膜覆盖，隐约可见胎粪存在，哭闹时隔膜可向外膨出；合并会阴或前庭瘘者，男孩开口在肛门与阴囊根部之间，女孩开口常在阴唇后联合的舟状窝处。（2 2）中间位畸形（约15%15%）：无瘘者肛门部外观与高位畸形相似；瘘者可自尿道（男）阴道或舟状窝（女）排便；探针可通过瘘口进入直肠，于肛门部可触及探针的顶端。（3）高位畸形（约40%）：正

7、常肛门位置皮肤稍凹陷、色深、但无肛门，哭闹时凹陷不向外膨出，触摸该处也无冲击感；男孩常伴泌尿系瘘，女孩常伴阴道瘘；此类病儿常伴脊柱和上尿路畸形。实验室检查 合并泌尿系瘘者，尿中混有胎粪，镜下见鳞状上皮细胞。辅助检查（ 1 ） X 线 倒 立 侧 位 摄 片 ： 根 据 P C 线 区 分 高 、 中 、 低 位 畸 形 ；（2）瘘管造影：明确位置；（ 3 ） B 超 ： 不 受 直 肠 内 气 体 影 响 ， 诊 断 准 确 ；（4）CT和MRI：选择术式，估计预后。【鉴别诊断】 诊断多无困难，更重要的是准确测定直肠闭锁的高度，直肠末端与耻骨直肠肌的关系和有无泌尿系瘘以及脊柱畸形的存在，以便更

8、合理的采取治疗措施。直肠尿道瘘的胎粪不与尿液混合，胎粪排除后，尿液清；直肠膀胱瘘的尿液内混有胎粪，呈绿色。如会阴部只见一个开口，大小便均从此口流出，可诊断为一穴肛。【治疗原则】 绝大多数应早期手术。低位畸形 会阴前肛门狭窄，排便功能无障碍者不需治疗；肛管或直肠下端轻度狭窄可采用扩张术；肛门皮下瘘做“后切”手术；膜性肛门闭锁可经会阴行肛门成形术。中间位或高位畸形 生后均可先做结肠造瘘术，6月后行骶会阴、腹骶会阴或后矢状入路肛管成形术，术后3月关闭瘘；目前在生后一次性行根治术，效果也很好。直肠前庭瘘 如瘘孔小、大便困难，于生后即行骶会阴肛管成形术；如瘘孔较大，可于6月以后施行手术。 先天性巨结肠

9、先天性巨结肠又称HirschsprungHirschsprung病，肛管无神经节细胞症。【诊断】症状 生后胎粪排出延迟或数天内无胎粪排出，需灌肠后才能排便；腹胀、呕吐，表现为低位肠梗阻；食欲差，长期营养不良出现贫血、消瘦、全身浮肿；约1/3病儿并发小肠结肠炎，排出大量奇臭的水样便，伴腹胀、高热，严重脱水及电解质紊乱，低蛋白血症。体检 蛙腹：腹壁静脉怒张、肠型、蠕动波、肠鸣音减少、偶闻亢进、左下腹巨大粪块；直肠指诊：内括约肌紧缩，肛管内无器质性狭窄，直肠远端无粪便滞积，壶腹部空虚，拔出手指时有大量气体和粪便排出，腹胀立即减轻。实验室检查 白细胞可轻度升高，血红素下降，血清蛋白可减少。4.辅助检查

10、 立位腹平片：低位肠梗阻；钡剂灌肠X检查：有诊断价值；直肠内括约肌测压：诊断阳性率90%；直肠粘膜和粘膜下层活检：光镜下见不到神经节细胞；直肠粘膜乙酰胆碱酶（Ach E）定性：为阳性，诊断准确率90%且安全；红细胞Ach E活力测定：明显增高；肌电图检查：诊断率70%左右。【 鉴 别 诊 断 】 根 据 典 型 临 床 表 现 ， 先 天 性 巨 结 肠 诊 断 一 般 不 难 。 1.胎粪填塞综合征 多发生在未成熟儿，直肠下端有粘稠大便填塞可使胎便延迟排出。病儿出现腹胀，但很少呕吐，多数病儿可逐步自行排出或经直肠指诊、开塞露射肛、洗肠等措施后排出胎粪，胎粪一经排出不留任何后遗症。无反复便秘症

11、状，X线检查可鉴别。 2、超短段型无神经细胞症 病变仅限于直肠末端，于直肠齿状线和其上1cm、2cm、4cm、处行粘膜活检可观察到从无神经节细胞至正常肠段的狭窄过渡区。可保守或手术治疗。 3、继发性巨结肠 先天性肛门狭窄或先天性直肠肛管畸形术后肛门狭窄引起排便不畅，直肠继发代偿性扩张形成巨结肠。其神经节细胞仍存在，结合有手术史，诊断不难。【治疗原则】 1、非手术治疗 扩肛，温盐水灌肠。 2、手术治疗 （1）手术指征：常见型巨结肠，全身情况良好者，新生儿期即可行根治术；生后如全身情况严重或长段型巨结肠可先行结肠造瘘，1岁后行根治术；短段型先试用中西结合治疗。（2）手术原则：切除狭窄的病变肠段和明

12、显扩张、肥厚、丧失正常功能的近端 结 肠 ， 合 理 重 建 肠 道 以 达 到 正 常 排 便 功 能 。（3）手术方式：Swenson、Duhamel（改良Ikeda）、Soave、Rehbein手术等【治疗原则】 1、非手术治疗 扩肛，温盐水灌肠。 2、手术治疗 （1）手术指征：常见型巨结肠，全身情况良好者，新生儿期即可行根治术；生后如全身情况严重或长段型巨结肠可先行结肠造瘘，1岁后行根治术；短段型先试用中西结合治疗。（2）手术原则：切除狭窄的病变肠段和明显扩张、肥厚、丧失正常功能的近端 结 肠 ， 合 理 重 建 肠 道 以 达 到 正 常 排 便 功 能 。（3）手术方式：Swens

13、on、Duhamel（改良Ikeda）、Soave、Rehbein手术等。肛管直肠损伤【诊断】1.症状 外伤史（戳伤、器械伤、手术损伤、火器伤等），腹痛，感染（急性腹膜炎，直肠周围）；损伤严重者常有大出血和休克；若合并膀胱、尿道伤，伤后不能排尿或尿内有血和粪便或有尿自肛管内流出。2.体检 有无腹膜刺激征；自肛管内有血液流出；有粪便自开放伤口溢出；常规做直肠指诊；指套染血，可扪到破口、破损区肿胀和压痛。3.实验室检查 血象增高，贫血。4.辅助检查 病情允许时，腹部、盆腔x线片；有无异物、膈下积气和骨盆骨折；直肠镜检查；不作为常规。【鉴别诊断】 肛管伤容易诊断。腹膜内直肠有急性腹膜炎的临床表现，但

14、其轻重与穿孔的时间与穿孔的大小有关；腹膜外直肠伤无腹膜炎表现，腹痛不如腹膜内损伤重，但感染一般较严重，多合并有厌氧菌感染，最易向直肠周围扩展。【治疗原则】 早期手术 1.肛管损伤 如损伤轻，只需行单纯清创缝合；如损伤重，应行结肠造口。 2.腹膜外直肠损伤 剖腹探查，结肠造口，经会阴修补直肠损伤，行直肠周围间隙引流。 3.腹膜内直肠损伤 直肠伤口缝合修补，乙状结肠造口，直肠后间隙引流。第四节 痔痔俗称痔疮，是直肠末端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩大、曲张、淤血肥厚所形成柔软的静脉团。由于痔的发生部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔在齿状线上方，粘膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成柔软的静脉团。

15、根据临床症状的轻重程度及其病例改变，又可分为3期。一期：痔核较小、质软、表面色鲜红或紫红色，大便时痔核不脱出肛外，不感疼痛，排便时可见带血、滴血或射血现象。二期：痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后能自行回纳，排便时呈间歇性带血、滴血或射血。三期：痔核更大，有的表面微带灰白色，大便时脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或劳累下蹲也可脱出，不能自行回纳，必须用手托之，或卧床休息方可还纳。【诊断】1临床表现（1）便血；初期多为无痛性便血，色鲜红，不与粪便想混杂。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可引起继发性贫血。

16、（2）脱出：随者痔核的增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌頓。（3）疼痛；脱出的内痔发生嵌頓，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。（4）肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢出肛外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤。易发湿疹，瘙痒不适。（5）便秘：患者常因出血而人为的控制大便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极 易 擦 伤 痔 核 表 面 粘 膜 而 出 血 ， 形 成 恶 性 循 环 。2.2.体检（1 1）肛门视诊：可见脱出的内痔，包括大小、数量；（2 2）直肠指诊：可触及柔软、表面光滑、无疼痛的粘膜隆起。（3 3）肛门镜检查：可见齿状线上粘膜隆起，

17、呈暗紫色或深红色。3.3.实验室检查 血常规化验结果长期反复出血的病人表现为血红蛋白下降及红细胞计数降低4.4.辅助检查 可行纤维结肠镜及钡灌肠检查排除其他肠道病变。【鉴别诊断】（1）直肠息肉：常见于儿童，脱出肿块为肉红色，有蒂、质坚实，多为单个，容易出血，每次排粪都有血液，不与粪便相混，或附在大便表面，血色鲜红，量不多，混有粘液，有时也可忽然大出血。（2）直肠癌 时常误诊为痔，延误治疗，应引起注意。形状不整齐，表面不平，质坚硬，且有溃疡面，容易出血，分泌物增多，气味奇臭，肛门坠胀，常粪便带脓血、大便次数增多，应做病例切片进一步确诊。（3）肛乳头肥大 在齿线上，表面为上皮覆盖，质较硬，色灰白，

18、不出血，有触痛。（4）直肠粘膜脱垂 脱出粘膜成环形，表面平滑，有由肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张，有粘液流出，一般不出血。（5）肛裂 大便干燥，肛门疼痛，呈周期性，出血与肛门疼痛相对应，在截石位6点或12点部位可见有裂口。【治疗原则】1.一般治疗 保持大便定时通畅软便，口服槐角丸，中药坐浴，肛内使用栓剂，痔脱垂并水肿及感染者，一般先行非手术疗法，适当应用阵痛药物，同时使用抗生素，炎症及水肿消退后根据情况行不同的方法治疗。2消痔灵注射法。【适应症】 度、度、度内痔。【禁忌症】（ 1 ） 有 严 重 心 、 肝 、 肾 疾 患 及 血 友 病 病 人 慎 用 。（ 2 ） 合 并 肛 裂 、 肛

19、 瘘 、 肛 窦 炎 、 结 直 肠 炎 及 内 痔 有 溃 疡 和 炎 症 者 。（3） 妊娠期妇女。【操作方法及程序】（1）体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛周及直肠腔常规消毒后置入肛门镜明确痔的位置。(2)向上、向下推移肛门镜，使内痔暴露镜内。消毒后将针刺入内痔粘膜下层。(3)抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据使用的药物及剂量再继续注射。(4)注射完毕后，将针抽出。一般每次注射13个内痔。【注意事项】注射药液避免在同一水平面，防止治疗后形成环状狭窄。注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬结或坏死

20、。注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅进入黏膜层，都易引起坏 死。注射药量避免过大，过大易引起硬结、坏死、大出血等并发症。3贯穿结扎法【 适 应 症 】 度 内 痔 ， 对 纤 维 型 内 痔 更 为 适 宜 。【禁忌症】（ 1 ） 有 严 重 心 、 肝 、 肾 疾 患 及 血 友 病 病 人 慎 用 。（2）肛门周围有急性脓肿或湿疹者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔（3）临产期孕妇。【操作方法及程序】操作方法及程序】（1）术前准备：术日早晨洗肠）术前准备：术日早晨洗肠12次；采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术前禁次；采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术前禁饮禁食。饮禁食。（2）

21、麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。（3） 体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。（4） 显露内痔：可选用肛管扩肛法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。显露内痔：可选用肛管扩肛法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。（5） 血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，在钳上血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，在钳上1/3处，用处，用10号丝线缝针贯穿痔核基号丝线缝针贯穿痔核基底部，给予底部，给予“回回”字型结扎，用剪刀剪去痔残端字型结扎，用剪刀剪去痔残端1/3,再用再用1 1：1 1的消痔灵在痔上静脉处的消

22、痔灵在痔上静脉处注射注射1 12ml.2ml.最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，纳肛内痔疮宁栓最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，纳肛内痔疮宁栓2 2枚枚，凡士林纱条覆盖疮面，纱布橡皮膏固定。，凡士林纱条覆盖疮面，纱布橡皮膏固定。显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开向上到肛管内切开2.53cm的的V形切口。形切口。【注意事项】（1）结扎痔核时，先扎小后扎大。（2）缝针贯穿痔核基底部时，不可穿入肌层，已防结扎后引起肌层坏死。分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。（3）结扎痔蒂可靠，以防术后出血。（4）术后给予润肠通

23、便药，保持大便通畅。（5）便后中药坐浴，生肌膏换药至创面愈合4.痔上黏膜环切钉合术（PPH）【适应症】【适应症】（1） 内痔内痔、度伴有环状脱垂者。度伴有环状脱垂者。（2）单个脱垂内痔以局部切除为宜者。）单个脱垂内痔以局部切除为宜者。【操作方法及程序操作方法及程序】病人取截石位或折刀位。病人取截石位或折刀位。保持痔原位脱出的情况下置入特制的肛管扩张器，取出内栓并加以固定。保持痔原位脱出的情况下置入特制的肛管扩张器，取出内栓并加以固定。放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱出的具体程度在齿状线上放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱出的具体程度在齿状线上2.54.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保

24、持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可以根据实际情况行双重荷包缝合。做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可以根据实际情况行双重荷包缝合。放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。旋紧吻合器，女性病人勿夹入阴道后壁组织。旋紧吻合器，女性病人勿夹入阴道后壁组织。击发吻合器，击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。【注意事项注意事项】术前术前30分2小时预防

25、性使用抗生素。外痔发生于齿状线以下，是痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织性外痔。重点讲一下血栓性外痔。【诊断】肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加重。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。有时经3 35 5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。【鉴别诊断】（1）内痔嵌顿 齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。适应症 发病在13d

26、内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病34d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗者。操作方法及程序术前无需特殊准备。局麻后，在血栓所在处作放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整的摘除。如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。注意事项（1）血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。（2）如血栓较大，皮肤过多，可摘除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。混合痔混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲

27、张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。【诊断】内痔和外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。【鉴别诊断】混合痔的鉴别诊断可参照内、外痔的鉴别诊断。【禁忌症】同内、外痔的禁忌症。操作方法及程序（1）术前准备；同内痔。（2）麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。（3）体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。（4）将混合痔充分暴露，在其外痔部分作”v”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“v”字形内的皮肤及静脉

28、丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核，继后用亚甲蓝混合液作创面封闭，痔疮宁栓塞肛内，凡士林纱条覆盖创面，外用敷料加压包扎，胶布固定。术后当天限制大便，以后每次便后用中药熏洗，生肌膏换药。直肠脱垂直肠脱垂是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而突出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。【诊断】1.临床表现多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率女性高于男性。起病缓慢，无明显全身症状，早期便后有粘膜从肛门脱出，便后能自行还纳，以后逐渐不能自然回复，须手托或平卧方能复位。日久失治，致使直肠各层组织向下移位

29、，直肠或部分乙状结肠脱出，甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出。患者常有大便不尽和大便不畅、或出现下腹部坠胀，腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。因直肠粘膜反复脱出肛外，常发生充血、水肿、糜烂、出血，故肛门可流出粘液，刺激肛周皮肤，可引起瘙痒。2.查体可见肛门呈散开状，指检常发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。肛门镜可看到直肠内粘膜折叠。 3.分度（1）一度脱垂；为直肠粘膜脱出，脱出物淡红色，长3-5cm,触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。（2）二度脱垂；为直肠全层脱出，脱出物长5-10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。(

30、3)三度脱垂；直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。【鉴别诊断】内痔脱出 应与一度直肠脱垂鉴别。内痔脱出时痔核分颗脱出，无环状粘膜皱襞，暗红色或青紫色，容易出血。【适应症】1.儿童直肠黏膜脱垂，对症治疗失败者。2. 承认直肠黏膜脱垂，因体弱、年迈或其他并发症不能耐手术时，可以试用。【禁忌症】黏膜脱垂伴有急性感染、溃烂或坏死时，不宜采用注射法。【操作方法及程序】1. 黏膜下注射法：【适应症】度直肠黏膜脱垂【操作方法及程序】（1）术前清洁洗肠。（2）局麻（3）取侧卧位（4）常规消毒铺巾，用络合碘反复消毒直肠粘膜2-3次，用1:1的消痔灵注射液，在脱出的直肠粘膜

31、下层散在性点状注射。各点之间保持间距在0.5-1cm，每点注射量以粘膜充盈隆起，毛细血管显露清晰为度，术毕还纳直肠，肛内注入太宁栓2枚，加压包扎。（5）注意事项： 1.术中严格无菌操作，注意注药范围及注药量的变化。肛门正前方因离腹膜较近且有重要器官，一般不宜注药。2.有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。3.肛门周围有急性脓肿或湿疹者；伴有痢疾或腹泻、腹腔肿瘤患者。2.直肠周围注射法：【适应症】度直肠脱垂。【操作方法及程序】（1）术前清洁洗肠。（2）局麻（3）取侧卧位（4）常规消毒铺巾；1.用1:1的消痔灵注射液在3点肛缘外侧1.5cm处进针，以左手食指置入肛内做引导，用7.5cm穿刺针和20

32、ml注射器，进针遇到阻力，即达肛提肌，当通过肛提肌有明显落空感时，即达骨盆直肠间隙，左右各注射8ml。2.直肠后间隙注射：在尾骨尖到肛缘的中点进针，在左手食指引导下进针4-5cm，证实未穿入肠壁及骶前筋膜，边注药、边退针，剂量为15ml。（5）注意事项：a.术中严格无菌操作，注意注药范围及注药量的变化。肛门正前方因离腹膜较近且有重要器官，一般不宜注药。3.直肠粘膜柱状分段结扎、直肠周围注射法加缩肛法：【适应症】-度直肠脱垂。【操作方法及程序】（1）术前清洁洗肠。（2）局麻（3）取侧卧位（4）常规消毒铺巾，用碘伏棉球反复消毒直肠粘膜2-3次。a.在脱出的直肠粘膜上，纵向分4-5段从近心端到远心端

33、，用血管钳分多次夹起直肠粘膜，用“10”号丝线做“8”形结扎，每个结扎点之间间距保持在0.5-1cm，继后回纳直肠。b.重新消毒肛周，行直肠周围注射，方法与步骤同直肠周围注射法。c.在6、12点距肛缘1cm处分别做一小切口，用小弯血管钳带双羊肠线股从6点切口处进在皮下环绕半圈至12点位拉出，然后再从12点进环绕半圈6点拉出打结（能容纳一指为度），继用丝线缝合两皮肤切口。d.肛内纳太宁栓2枚，碘伏纱条覆盖切口，丁字带加压包扎。（5）注意事项：同直肠周围注射法。肛窦炎、肛乳头炎及肛乳头纤维瘤 肛窦炎又称肛隐窝炎，是肛门瓣、肛窦及肛门腺发生的急、慢性炎症性疾病。 肛乳头炎又称为肛乳头肥大，是肛乳头纤

34、维化的慢性增生性疾病常与肛窦炎并发。肛乳头重度纤维化增值，又称为肛乳头纤维瘤。【诊断】1.临床表现（1）肛窦炎a.肛门部不适；患者初期无明显症状，常有排便不尽，肛内有异物感和下坠感，严重者可伴有里急后重感。b.疼痛；时有灼热、刺痛，排便时因粪便压迫肛隐窝，可使肛门部疼痛加重，初期不甚剧烈，数分钟内即可消失。若肛门括约肌由于炎症刺激而引起痉挛则疼痛可加重，常出现短时间阵发性刺痛，或疼痛持续数小时，严重者可波及臀部及股后部。c.肛门潮湿、分泌物；由于肛隐窝、肛门瓣的炎性水肿可引起肛门闭锁不全，出现肛门潮湿、瘙痒。（2）肛乳头炎、肛乳头纤维瘤a.肛门部不适；患者肛门有肿物脱出，有坠胀感等肛门部不适，

35、局部无压痛，突出物可以是一个，也可以是数个。b.疼痛；肛门肿物脱出，若不能回纳，嵌塞于肛门部，或脱出物于大便、衣物等反复摩擦，可发生炎症，此时疼痛难忍。2.体征（1）肛窦炎a.肛门口有紧缩感和灼热感。病变肛隐窝处有明显的压痛、硬结或凹陷，可触及肿大、明显压痛的肛乳头。b.肛门镜检查可见病变的肛隐窝及肛门瓣部位的充血、水肿、肛乳头肥大，隐窝口有脓性分泌物或红色肉芽肿。c.采用球头探针探查肛隐窝，探察时可将有头探针弯曲状从肛门内向外倒钩，常可探入病变肛隐窝较深部位，并伴有少量的脓液排出。（2）肛乳头炎、肛乳头纤维瘤a.肛门指诊；可触及质地较硬的肿物，有蒂或无蒂，可有多个，一般无压痛。b.肛门镜检查

36、；可见齿状线处灰白色或黄白色肛乳头肥大，呈锥形、三角形或圆形，表面覆以上皮，光滑，不易出血。【鉴别诊断】1.肛窦炎（1）肛瘘；肛瘘有肛周反复肿痛流脓病史，一般有外口，指诊可扪及条索状物至齿状线，而肛窦炎无以上特点。肛瘘的内口多在肛窦，肛门镜检查时，用组织钳牵拉瘘道外口，有时可见肛瘘内口因牵动而明显凹陷。（2）肛裂；肛裂疼痛时间较长，排便后有的周期性疼痛。肛窦炎则多为坠胀或烧灼痛，疼痛轻，持续时间较短，数分钟后自行缓解。（3）痢疾、炎症性肠病；痢疾除有肛门部不适外，尚有便下赤白粘冻和里急后重的特点，粪常规检查有红细胞、白细胞、脓细胞，大便培养常能发现致病菌。内镜能发现大肠粘膜病变，活检可确诊是何

37、种炎性肠病.2. 肛乳头炎、肛乳头纤维瘤(1)痔；排便时痔核脱出肛门外，二期内痔可自行回纳，三期内痔通常需手托方可回纳。痔核呈紫红色或鲜红色，粘膜充血糜烂易出血。（2）肛裂；以青年女性居多，呈周期性疼痛，排便时疼痛加剧、出血，色鲜红，溃疡面下方有结缔组织性外痔。（3）直肠息肉；直肠下段息肉常可脱出肛门外，能自行回纳，息肉表面为粘膜，粘膜发炎时呈草莓状，脱出息肉有蒂，常易出血，病理检查可确诊。【治疗】肛窦炎以非手术治疗为主，对于反复发作且肛隐窝内已成脓者，或伴有肛乳头肥大、瘘管形成者，宜手术治疗。一.非手术治疗1.外治（1）熏洗法；每日便后痔瘘袋泡洗剂，用1500ml开水侵泡15分钟，先熏后洗，

38、每天1-2次。（2）塞药法；吲哚美辛呋喃唑酮栓、九华栓、普济痔疮栓或太宁栓等，每次一枚，便后塞肛内，每天1-2次。（3）保留灌肠；0.2%甲硝唑50ml+2%利多卡因5ml+庆大霉素注射液8万单位+地塞米松注射液5mg混合液每晚睡前保留灌肠，连用5天。2.其他疗法；（1）提肛锻炼；收腹提肛，先收后放，每次20-30遍，每天2次。（2）理疗；除急性期外，均可采用红外线、微波、等进行局部照射，可抑制细菌生长，促进血液循环，缓解症状。二.手术疗法（一）肛窦炎【适应症】急性肛窦炎成脓，慢性肛窦炎保守治疗效果不佳。【禁忌症】（1）严重的心、脑、肝、肾疾患及结核活动期、糖尿病、高血压病患者、孕妇。（2）血

39、液系统疾病引起的凝血功能障碍患者。（3）伴有腹泻或瘢痕体质。【操作方法及程序】1.麻醉；局部麻醉或骶管麻醉。2.体位；侧卧位或截石位。3.术前先定位，根据齿状线区压痛点，将病变肛窦点位用标记笔画在肛周。麻醉成功后，络合碘常规消毒肛周，铺巾，消毒肛内，扩肛。继后用钩形探针钩探加深的肛隐窝，沿探切开肛隐窝到内括约肌，切断部分内括约肌，切除病变肛窦等。做一”v”形切口到肛缘皮肤，修整创面，使引流通畅，若切口上方超过0.5cm以上，可顶部用丝线结扎，以防出血。【注意事项】（1）切除创面不宜过深，过于宽大，以免瘢痕过大，继发肛门渗液性失禁，但也不宜过小、过短，以免引流不畅，创面难以愈合。（2）齿状线以上

40、粘膜切开不宜过高、过深，以免引起大出血。（二）肛乳头结扎切除术【适应症】严重的肛乳头炎、肛乳头纤维瘤。【禁忌症】同肛窦切开扩创术。【操作方法及程序】1.麻醉；同肛窦切开扩创术。2.体位；同肛窦切开扩创术。3.待肛门松弛后，在肛门镜下暴露肛乳头基底部，或直接将肛乳头瘤拖出，于基底部10号丝线贯穿结扎，切除。若肥大的肛乳头基底部粗大者，应剪开基底部至近齿状线处，结扎时边松止血钳边紧线，将线结扎在齿状线处。最后切除结扎的瘤体一半。【注意事项】（1）结扎时要牢靠，否则造成结扎圈滑脱致手术失败或术后出血。（2）贯穿结扎时，不宜过深，否则引起术后肛门括约肌痉挛而疼痛，伤口难以愈合；亦不宜过浅，否则基底部脱

41、落不全。（3）合并混合痔的将外痔剥离至齿状线上0.3cm，连同肥大的肛乳头和内痔一起用10号丝线结扎，然后剪除残端一半。肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围软组织或其周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成的脓肿，称为肛门直肠周围脓肿，通称肛周脓肿。【诊断】1.临床表现发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如肛提肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重而局部症状轻；肛提肌以下的间隙脓肿，部位浅，局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻。肛门旁皮下脓肿：发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，

42、脓成按之有波动感，全身症状轻微。坐骨直肠间隙脓肿：发于肛门于坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧、甚则坐卧不安。肛门指诊患侧饱满，有明显的压痛及波动感。骨盆直肠间隙脓肿：位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。直肠后间隙脓肿：症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨于肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊直肠后方肠

43、壁处有触痛、隆起和波动感。本病约5-7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓呈色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。【鉴别诊断】1.肛周毛囊炎、疖肿；病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。2.骶骨前畸胎瘤继发感染；有时于直肠后脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。3.骶髂关节结核性脓肿；病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。【治疗】肛周脓肿的治疗以手术为主，注意预防肛瘘的形成。脓肿一次切开法【适应症】：

44、浅部脓肿。【禁忌症】血液病者，凝血障碍者。【操作方法与程序】：在腰麻或局麻下，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以免形成肛瘘。一次切开挂线法【适应症】：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。【禁忌症】直肠周围间隙脓肿未成者；伴有痢疾者；或腹泻患者；伴有恶性肿瘤者；伴有严重肺结核、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肝脏疾患、肾脏疾患或血液病的患者；临产期孕妇。【操作方法与程序】：在腰麻或局麻下，取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显

45、处（或穿刺抽脓指示部位）作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隙，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以凡士林纱条，外敷纱布，宽胶带固定。分次手术【适应症】：适应于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。【禁忌症】同一次切开挂线法。【操作方法与程序】：切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧形或放射状，须有足够长度，用凡士林油纱条

46、引流。待形成肛瘘后，再按肛瘘处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。【注意事项】定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。切口脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利于引流。引流要彻底：术中如能找到原发性感染的肛隐窝，应尽可能切开或切除，以防止肛瘘形成。术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。肛门尖锐湿疣肛门尖锐湿疣是:由人乳头瘤病毒所致的肛门皮肤黏膜良性赘生物。性接触是主要的传播途径，少数也可通过间接接触传染，是我国目前常见的性传

47、播之一。潜伏期为18个月不等，好发于2040岁，发病无明显性别差异。治疗后易复发，部分有癌变可能。中医文献中属于“鼠乳痔”“瘙瘊”“臊疣” 等范畴。【诊断】临床表现（1）潮湿：多发生在肛门附近皮肤黏膜湿润区，加之瘙抓后感染，可出现糜烂、出血，渗出有臭味的分泌物。（2）瘙痒：赘生物逐渐增大，分泌物刺激有不同程度的瘙痒感，少数有灼痛。（3）体征：主要是肛门赘生物，初期为淡红色丘疹，单发或多发，皮疹时间较长者呈淡褐色，可逐渐增大，表面呈颗粒状增值且粗糙不平，丝状或乳头状，或互相融合呈菜花状，根部多半有蒂。可分布肛门周围、直肠及外阴等处。实验室检查：醋酸白试验 用3%5%醋酸涂抹皮损后35分钟，局部呈

48、现乳头白色，即为阳性。组织病理检查：（1）表皮角化不全，棘层高度肥厚、延长呈乳头瘤样增生，表皮与真皮间界限清楚；（2）颗粒层和棘层上部细胞有明显的空泡形成，空泡细胞大，胞浆着色淡，中央有大而圆深染的核；（3）真皮水肿，毛细血管扩张，周围有致密的慢性炎性细胞侵润。【鉴别诊断】扁平湿疣 属二期梅毒，表现为肛周褐红色蕈样斑块，基底宽而无蒂，表面扁平、糜烂，暗视野可查到梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性。肛门湿疹 肛门潮湿、瘙痒，肛门周围有丘疹、水疱、糜烂等多形性皮损。【治疗原则】一般以局部治疗为主；巨大疣体者为防癌变，宜早期手术。非手术疗法 内治 酌情应用干扰素、抗病毒药。外治 （1）熏洗法 马齿苋 大

49、青叶 木贼骨 红花 明矾 等煎水熏洗，每日2次，每次20分钟。（2）敷药法 用于孤立单发损害或少数损害，疣体在0.5CM以下者。用5-FU或5%氟尿嘧啶软膏涂疣体，每日一次，注意在疣体外围涂敷凡士林保护正常皮肤。手术疗法：适用于巨大尖锐湿疣。使用切除术，在局部麻醉下切除疣体，尽量保留皮肤、粘膜，避免术后肛门狭窄。其他疗法电灼法 用于小而分散的疣体。激光疗法 二氧化碳激光治疗用于多发性疣。肛 周 湿 疹肛周湿疹是一种由多种内、外因素引起的肛门周围浅层真皮及表皮的炎症。相当于中医学的“肛门湿疡”。本病病因复杂，反复发作，可发生于任何年龄及性别的人群。其临床特点为剧烈瘙痒，急性期为多形性皮损，有明显

50、渗出倾向，慢性期以皮肤局限性浸润肥厚为主。中医文献中多属于“肛门湿疮”、“肛门圈廯”等范畴。【诊断】临床表现1.急性期肛周湿疹急性期肛周湿疹发病较快，病程短，一般为数天或2-3周，可以治愈，但易复发。 初期皮损表现为多形性皮损，在红斑基础上有栗米大小的丘疹、丘疱疹或小水疱。由于搔抓形成明显点状渗出及小糜烂面，有明显的浆液性渗出。病变中心皮损密集，周围稀疏，皮损可累及臀部及会阴部。如伴有继发性感染，可形成脓疱，有脓液渗出或脓痂，腹股沟淋巴结肿痛。感染严重时伴有发热等全身症状。自觉症状有剧烈瘙痒，可阵发性加重，夜间尤甚。饮酒、瘙痒、肥皂洗、热水烫等均可使皮损加重，瘙痒加剧。2.2.亚急性肛门湿疹亚