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1、TCD的临床应用1 TCDTCD的发展史的发展史多普勒效应：多普勒效应：1842年奥地利数学家和天年奥地利数学家和天文学家文学家Christian John Doppler 首次报首次报道的一种物理学效应道的一种物理学效应。1982年挪威年挪威Aaslid博士与德国博士与德国EME公司公司共同研制出世界上第一台共同研制出世界上第一台TCD检测仪。检测仪。我国的第一台我国的第一台TCD：购置于：购置于1988年年 2目前国内目前国内TCDTCD的现状的现状普及面广。普及面广。技术人员的操作、诊断不规范，临床医技术人员的操作、诊断不规范，临床医师对师对TCD的实用价值产生质疑。的实用价值产生质疑。

2、尸检病例少，尸检病例少，MRA CTA等无创检查取等无创检查取代代DSA，TCD缺少可靠指标进行对照。缺少可靠指标进行对照。现状：多数医院仅将现状：多数医院仅将TCD作为创收设备，作为创收设备，难以为临床提供有价值资料。难以为临床提供有价值资料。3TCDTCD在临床、科研中的应用在临床、科研中的应用诊断颅内外血管狭窄和闭塞性疾病。诊断颅内外血管狭窄和闭塞性疾病。血管畸形：动静脉畸形。血管畸形：动静脉畸形。血管痉挛：原发性和血管痉挛：原发性和SAH后。后。心脏手术、颈动脉手术、麻醉等围手术期脑循心脏手术、颈动脉手术、麻醉等围手术期脑循环检测。环检测。4TCDTCD在临床、科研中的应用在临床、科研

3、中的应用颅内高压和脑死亡诊断及治疗效果颅内高压和脑死亡诊断及治疗效果低血压和晕厥的诊断。低血压和晕厥的诊断。颅内栓子出现频率和来源。颅内栓子出现频率和来源。血管自身调节能力测定。血管自身调节能力测定。儿童脑发育、成人脑功能活动判断。儿童脑发育、成人脑功能活动判断。5多普勒超声的原理多普勒超声的原理 接受超声仪接受超声仪 发射超声仪发射超声仪 f2 :接收超声频率接收超声频率 f1:发射超声频率发射超声频率 血血 管管6TCDTCD的原理的原理利用多谱勒效应检测血液动力学改变利用多谱勒效应检测血液动力学改变通过速度改变提供有关：通过速度改变提供有关： 1）血管狭窄部位；）血管狭窄部位； 2）狭窄

4、程度；）狭窄程度； 3）狭窄范围；）狭窄范围； 4）颅内外侧支循环建立情况；）颅内外侧支循环建立情况； 5）颅内血管代偿能力和自身调节能力。）颅内血管代偿能力和自身调节能力。7TCD频窗的形成频窗的形成TCD仪对所接收的多普勒频移信号经音频和视频两种方式输出。检查者可以从这两个不同的侧面来判断多普勒频移信号的特征。一个视频血流频谱图是由频谱包络线和血流频谱构成。频谱包络线：单峰型、双峰型、三峰型8TCD频窗的形成频窗的形成血流频谱：频谱显示中血流频移信号来自血流中红细胞对超声波的发射，所以整个血流频谱内的频移信号可以反映整个取样容积内的血流状态。层流状态下，以低速流动的红细胞数目较少，在血流频

5、谱的下部出现三角形的极低声强甚至无回波信号区，称频窗。9TCD频窗的形成频窗的形成 正常层流正常层流 狭窄局部涡流狭窄局部涡流斑块10TCDTCD诊断中的问题诊断中的问题定性诊断定性诊断将将TCD等同于等同于DSA进行定位诊断。进行定位诊断。忽视忽视TCD的相对不敏感性。的相对不敏感性。 -仅能诊断仅能诊断50%狭窄狭窄 -仅能探及基底部动脉：鉴别大动脉粥样仅能探及基底部动脉：鉴别大动脉粥样硬化性血栓。硬化性血栓。 11TCD可检测血管的范围可检测血管的范围 检测血管范围：检测血管范围： -颈部血管：颈部血管： CCA、ICAe、 ECA、Subcla- -vian、VA 起始起始 部部. -

6、颅内基底部血管：颅内基底部血管： MCA、ACA、 PCA、 VA、 BA、PICA.12TCD诊断血管狭窄的标准诊断血管狭窄的标准n诊断急、慢性血管闭诊断急、慢性血管闭塞性疾病塞性疾病n诊断标准：诊断标准： - 颅外动脉狭窄：颅外动脉狭窄： Vs120cm/s - 颅内动脉狭窄：颅内动脉狭窄： Vs140cm/s Vm 120cm/sn观察指标：观察指标： -血流速度（血流速度（Vs） -脉动指数（脉动指数（PI）：）： PI=Vs-Vd/Vm -阻力指数（阻力指数（RI）：）： -被检血管及其深度被检血管及其深度 -频窗、音频频窗、音频13TCD诊断血管狭窄的方法诊断血管狭窄的方法n直接指

7、标直接指标： -血流速度增快。血流速度增快。 -血流紊乱：血流紊乱： 低频信号增强。低频信号增强。 -血管壁震动：血管壁震动： 血管杂音产生血管杂音产生 -未探及血流未探及血流ICAe狭窄MCA 狭窄正常的MCA狭窄的MCA14 TCD诊断血管狭窄的方法诊断血管狭窄的方法间接指标：间接指标：狭窄狭窄80%1. 狭窄远端狭窄远端V下降下降 PI下降、波形圆钝。下降、波形圆钝。2. 狭窄近端狭窄近端V下降、下降、 PI增大、高阻力波形。增大、高阻力波形。3.主要血管血流速度减主要血管血流速度减 慢或测不到，邻近血慢或测不到，邻近血 管血流速度增快。管血流速度增快。4.侧枝循环建立。侧枝循环建立。狭

8、窄近端CCA狭窄远端MCA压迫同侧CCAICAt狭窄 ACoAACOA 15狭窄远端低阻力频谱狭窄远端低阻力频谱nV下降下降nPI下降下降n波形圆钝波形圆钝正常正常MCAICA闭塞侧闭塞侧MCA16狭窄近端高阻力频谱狭窄近端高阻力频谱nV下降下降nPI增大增大n高阻力波形高阻力波形正常的正常的ECAICA闭塞侧闭塞侧ECA狭窄狭窄侧侧CCA正常侧正常侧CCA17侧支循环通路侧支循环通路n侧侧-侧侧支循环：侧侧支循环： 经由经由ACOAn前前-后侧支循环：后侧支循环： 经由经由PCOA血流方向血流方向18PCOA开放开放ACOA开放开放同侧同侧ACA反向反向对侧对侧MCA代偿增快代偿增快侧支循环

9、建立侧支循环建立ICAe未探及血流未探及血流同侧同侧MCA流速减流速减慢慢同侧同侧ACA反向反向ACOA开放开放对侧对侧MCA代偿增代偿增快快MCA流速减慢流速减慢19Subclavian ACCAVAICAECAOccipital AACAMCAPCAOccip-VAPCOAOASubclavian ACCAVAICAECAOccipital AACAMCAPCAPCOAOAOccip-VA侧支循环通路侧支循环通路n颈外颈外-颈内侧支循环：颈内侧支循环： 经由滑车上经由滑车上A-眼动脉眼动脉n颈外颈外A-VA侧支循环：侧支循环： 经由枕经由枕An软脑膜侧支循环：软脑膜侧支循环： 动脉远端吻合

10、动脉远端吻合20判断血管的辅助压迫试验判断血管的辅助压迫试验CCA压迫试验压迫试验颞浅动脉压迫试验颞浅动脉压迫试验ACOA面动脉压迫试验（滑车上面动脉压迫试验（滑车上A）21 TCD TCD与脑动脉与脑动脉 闭塞性疾病的诊断闭塞性疾病的诊断1. 无症状颅内外血管狭窄患者的筛查无症状颅内外血管狭窄患者的筛查2. 缺血性卒中的病因诊断缺血性卒中的病因诊断3. 血管再通：溶栓疗效以及预后评估血管再通：溶栓疗效以及预后评估22 动脉闭塞性疾病的常见原因动脉闭塞性疾病的常见原因动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉炎动脉炎血管畸形血管畸形血管夹层血管夹层 23动脉闭塞性疾病的诊断方法动脉闭塞性疾病的诊断方法TCD

11、MRA CTADSA24TCDTCD、MRA/CTAMRA/CTA、DSADSA诊断血管闭塞性病变的优缺点诊断血管闭塞性病变的优缺点TCD优点：优点： -经济、操作方便、无创经济、操作方便、无创 -可重复检查，适宜动态观察可重复检查，适宜动态观察 -对操作者技术要求高对操作者技术要求高缺点：缺点： -不能提供组织的形态学结构不能提供组织的形态学结构 -检测范围仅限局于脑基底部血管，难以探及二检测范围仅限局于脑基底部血管，难以探及二级以上血管。级以上血管。 -不能诊断轻度血管狭窄（程度不能诊断轻度血管狭窄（程度80% nTCD：Vs 180-280cm/s局限性完全性29MCA重度狭窄的重度狭窄

12、的TCD、MRAn狭窄程度：狭窄程度：95%nTCD：Vs 280cm/sn信号完全中断，远端信信号完全中断，远端信号变淡号变淡30TCDTCD诊断血管狭窄的敏感性诊断血管狭窄的敏感性敏感性：敏感性： -50%血管狭窄诊断敏感性仅血管狭窄诊断敏感性仅60%左右。左右。 -60%狭窄患者，狭窄患者，80%可通过可通过TCD诊断。诊断。 -70%狭窄者狭窄者95%以上均可发现异常。以上均可发现异常。 -狭窄狭窄80%时，经侧枝循环诊断的狭窄特异性达时，经侧枝循环诊断的狭窄特异性达100%、敏感性、敏感性95%。诊断血管狭窄具有高度特异性：诊断血管狭窄具有高度特异性： 发现高速血流伴侧支循环时，诊断

13、血管狭窄的特发现高速血流伴侧支循环时，诊断血管狭窄的特异性达异性达100%100%。与与MRA/CTA比较：比较：TCD诊断诊断MCA狭窄的特异性狭窄的特异性93%，敏感性，敏感性87%。31TCDTCD诊断血管狭窄的敏感性诊断血管狭窄的敏感性颈部血管：颈部血管： -狭窄程度狭窄程度=70%： 流速增快，伴涡流、低频增强流速增快，伴涡流、低频增强 -狭窄程度狭窄程度80%： 流速增快、流速增快、 涡流、明显低频增强涡流、明显低频增强 同侧同侧CCA减慢、同侧滑车上减慢、同侧滑车上A反向反向 -（亚）闭塞：（亚）闭塞：无（明显）血流信号无（明显）血流信号32女性，女性，65岁岁DM、HT史史右侧

14、肢体无力右侧肢体无力TCD诊断：诊断： -双侧双侧ICA的的 虹吸段狭窄虹吸段狭窄 -LMCA闭塞闭塞 -后后-前侧支循前侧支循 环建立环建立33女性，女性， 62 岁，岁，HT右侧肢体无力、言语不清右侧肢体无力、言语不清TCD：LMCA起始部狭窄起始部狭窄MRI：MRA：LMCA局限性信号中断局限性信号中断诊断：脑梗死（豆纹诊断：脑梗死（豆纹A供血区）供血区） 高血压病高血压病注意：部分注意：部分“腔梗腔梗”是由是由MCA主主干支狭窄使豆纹动脉入口闭塞引干支狭窄使豆纹动脉入口闭塞引起起34男性，男性，75岁，岁，HT频繁频繁TIA发作发作15天天TCD： -LICA严重狭窄严重狭窄 -MCA

15、严重狭窄严重狭窄 -后后-前，左右侧支前，左右侧支 循环建立循环建立MRA：LMCA起起始部闭塞始部闭塞35溶栓前闭塞MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后狭窄MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后狭窄MCA溶栓前闭塞MCA溶栓后溶栓后MCA溶栓前溶栓前MCA男性，男性，45岁，岁，左侧肢体无力左侧肢体无力TCD（溶栓前）：（溶栓前）： -LMCA流速低，流速低， 波形园钝。波形园钝。 -LMCA微栓子微栓子 监测（监测（+） -溶栓后溶栓后MCA流流 速增快速增快 36血管闭塞性病血管闭塞性病变的变的TCDTCD诊断与介入治疗诊断与介入治疗 筛选介入的适宜人群筛选介入的适宜人群 观察治疗效果观察治疗效果 预防再

16、狭窄发生预防再狭窄发生37 MCAPCOA38VA - VABA-VAECA-枕枕A - VA39TCDTCD对血管痉挛的诊断对血管痉挛的诊断40 TCDTCD对血管痉挛的诊断对血管痉挛的诊断诊断标准：诊断标准： - Vs=120 cm/s - 动态观察：动态观察：Vs 或或Vm增加增加20cm/s/d 表示有痉挛表示有痉挛, 有发生脑梗塞的危险，宜积极治疗。有发生脑梗塞的危险，宜积极治疗。诊断痉挛注意事项：诊断痉挛注意事项： - 正常状态下：正常状态下：MCA/ICA=3说明说明MCA存在痉挛存在痉挛。 - Vs最快的血管常为最快的血管常为A瘤所在的血管。瘤所在的血管。41血管痉挛诊断的适应

17、症血管痉挛诊断的适应症蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）1.颅外血管痉挛检测的意义：颅外血管痉挛检测的意义： 判断血管顺应性判断血管顺应性 外周血管痉挛外周血管痉挛-血容量下降血容量下降-脑梗脑梗死。死。2.SAH后血管痉挛后血管痉挛-对高碳酸血症的反对高碳酸血症的反应性下降应性下降-血容量降低血容量降低-脑梗死。脑梗死。3.颅内血管痉挛颅内血管痉挛-脑梗死。脑梗死。42A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断A-V畸形组成：畸形组成： 供血动脉供血动脉-畸形血管团畸形血管团-引流静脉引流静脉 缺少毛细血管，引流缺少毛细血管，引流V扩张扩张静脉窦静脉窦A-V畸形的血液动力学特点：畸形

18、的血液动力学特点： - 血流阻力下降血流阻力下降 - 血流速度快血流速度快 - 血流量增大血流量增大 43A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断A-V畸形的血管反应性：畸形的血管反应性： 血管壁发育不良，部分仅为血管间隙组成，血管壁发育不良，部分仅为血管间隙组成，无毛细血管和其前的小无毛细血管和其前的小A，对，对Co2 缺乏正常反缺乏正常反应敏感性。应敏感性。A-V畸形的病理生理改变：畸形的病理生理改变： - A-V短路部位近端血流量显著增加短路部位近端血流量显著增加 - 随着血容量增加，血管发生扩张，所以，随着血容量增加，血管发生扩张，所以， 流速增加没有血容量增加显著流速增加没有血容

19、量增加显著 - 流速增快、血管扩张导致涡流产生，尤其血流速增快、血管扩张导致涡流产生，尤其血 管分叉和打折、弯曲部位更明显。管分叉和打折、弯曲部位更明显。 - 44A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断A-V畸形的病理生理改变：畸形的病理生理改变： - 周围周围A阻力下降，动脉瘤供养阻力下降，动脉瘤供养A的的RI下下 降。降。 - A血短路进入血短路进入V系统：导致系统：导致V动脉化，动脉化， 难以和难以和A血流区分。血流区分。 - A-V畸形短路部位血管自动调节能力和畸形短路部位血管自动调节能力和 Co2反应性受损。反应性受损。45颅内颅内A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断颅

20、外血管的颅外血管的TCD表现：表现： - CCA、ICA流速增快，流速增快，尤其舒张期流速增快。尤其舒张期流速增快。 - PI减小减小 - 双侧双侧CCA血流信号无差别血流信号无差别： 提示对侧提示对侧ICA经由经由ACoA代偿良好，或病变侧反应性血代偿良好，或病变侧反应性血管扩张。管扩张。 - 滑车上滑车上A流速下降或反向流速下降或反向： 血管瘤的抽吸作用使其成为血管瘤的抽吸作用使其成为ICA、ECA的分水岭区的分水岭区 - OA反向反向：仅见于：仅见于ICA近端严重狭窄或闭塞近端严重狭窄或闭塞 - 颅外颅外TCD可靠性低：可靠性低：尤其尤其ACA或或BA的的A-V畸形两侧颅畸形两侧颅外血流

21、信号差别小。颅内外血流信号差别小。颅内TCD更敏感。更敏感。46颅内颅内A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断颅内血管的颅内血管的TCD表现：表现： - 供血供血A流速增快：流速增快：血管床越大，血流速度越快血管床越大，血流速度越快 越近病变部位取样，越易确定病变血管及供养越近病变部位取样，越易确定病变血管及供养 A。但难以区分供养。但难以区分供养A和引流和引流V，压迫实验鉴别。，压迫实验鉴别。 - 频谱紊乱频谱紊乱：涡流、杂音：涡流、杂音 - 对对Co2反应性降低：反应性降低： 受损程度取决于供养受损程度取决于供养A对血管瘤的供应程度对血管瘤的供应程度 47颅内颅内A-VA-V畸形的畸

22、形的TCDTCD诊断诊断颅内血管的颅内血管的TCD表现表现 - 血管搏动性减低，血管搏动性减低，PI降低：降低：PI指数降低指数降低程度与该血管与畸形血管的关系相关，程度与该血管与畸形血管的关系相关，PI越小与畸形血管团的关系越密切。越小与畸形血管团的关系越密切。 - PI=0.5 : 该血管与畸形血管有关该血管与畸形血管有关 - PI=0.4-0.45：与畸形血管密切相关：与畸形血管密切相关 - PI=0.35:该血管为畸形血管床的专门供该血管为畸形血管床的专门供血血管。血血管。48颅内颅内A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断TCD诊断诊断A-V畸形的价值畸形的价值 - 仅对于颅内巨

23、大仅对于颅内巨大A-V畸形患者，颅外颈畸形患者，颅外颈A的的TCD的表现能证实诊断的表现能证实诊断 - 颅内颅内A的的TCD表现对上述诊断提供更有利证据。表现对上述诊断提供更有利证据。 - 对于畸形血管团小的外周血管的对于畸形血管团小的外周血管的A-V畸形畸形TCD往往瘘诊，需强化血管造影确诊。往往瘘诊，需强化血管造影确诊。 - TCD主要用于对主要用于对A-V畸形患者的随访观察和治畸形患者的随访观察和治疗效果判定（如手术、栓塞疗效）疗效果判定（如手术、栓塞疗效）49颅内颅内A-VA-V畸形的畸形的TCDTCD诊断诊断颅内颅内A-V畸形术后畸形术后TCD表现：表现： - 供养供养A术后流速低于

24、正常术后流速低于正常A： 因血容量正常而管腔仍扩大因血容量正常而管腔仍扩大 - Co2反应性正常反应性正常 - 术前反向的术前反向的ACA 的的A1段血流方向逆转段血流方向逆转颅内颅内A-V畸形的无创性影像诊断新技术为：畸形的无创性影像诊断新技术为： 经颅彩色实时超声（经颅彩色实时超声（Transcranial colour-coded real-time sonography,TCCD)50脑死亡的临床诊断标准脑死亡的临床诊断标准BD的临床诊断标准：的临床诊断标准： 昏迷昏迷 无自主呼吸（有心跳，药物维持血压）无自主呼吸（有心跳，药物维持血压） 瞳孔散大、固定瞳孔散大、固定 脑干反射消失脑干

25、反射消失 脑电波消失（或脑电波无起伏，电位脑电波消失（或脑电波无起伏，电位2.5uv） 听诱发电位听诱发电位2-7波消失波消失 以上以上6项持续出现项持续出现6h即为即为BD。BD诊断的金标准：诊断的金标准： DSA显示无血流显示无血流 EEG无脑电反应无脑电反应 51TCDTCD对脑死亡的诊断对脑死亡的诊断1991年德国已经将年德国已经将TCD作为脑死亡的诊断检查作为脑死亡的诊断检查注册注册TCD不能用于不能用于6月婴儿脑死亡的诊断月婴儿脑死亡的诊断由有经验的由有经验的TCD人员操作人员操作满足下述一项：满足下述一项： - 双向血流（震荡波）：正、反向流速相等；或双向血流（震荡波）：正、反向

26、流速相等；或早期收缩峰值早期收缩峰值=70%患者患者 二尖瓣瓣索、心房血栓、严重充血性心衰二尖瓣瓣索、心房血栓、严重充血性心衰中度栓子危险者：中度栓子危险者： 房间隔隔瘤房间隔隔瘤 二尖瓣索二尖瓣索 慢性左室血栓（慢性左室血栓（6个月）个月） 颈动脉闭塞。颈动脉闭塞。56栓子监测与临床应用栓子监测与临床应用脑梗死机制：脑梗死机制： -TCD与与DWI：TCD监测到微栓子的，监测到微栓子的，MRI上呈上呈 多发梗死灶多发梗死灶 -TCD监测到微栓子的，监测到微栓子的，DWI上病灶多较小上病灶多较小脑梗死分型：脑梗死分型： -TCD监测到微栓子，卒中复发率高监测到微栓子，卒中复发率高 -TCD监测

27、到微栓子，多见于大血管狭窄患者监测到微栓子，多见于大血管狭窄患者ICA内膜剥脱术：内膜剥脱术： -术中监测：判断血流状态，侧支循环建立情况术中监测：判断血流状态，侧支循环建立情况57栓子监测与临床应用栓子监测与临床应用ICA内膜剥脱术内膜剥脱术-血管再痛及术后栓子的频率血管再痛及术后栓子的频率 -微栓子频率高，术后缺血机会大微栓子频率高，术后缺血机会大 -术后出现微栓子的几率术后出现微栓子的几率88%，31%的的 患者微栓子数量患者微栓子数量50个个/h。介入检查和治疗中无症状微栓子的监测介入检查和治疗中无症状微栓子的监测 -介入操作的患者介入操作的患者DWI检查发现异常信号，发生检查发现异常信号，发生频率与患者有无血管病基础有关。插管过程困频率与患者有无血管病基础有关。插管过程困难、造影剂量大、造影时间长、更换导管均增难、造影剂量大、造影时间长、更换导管均增加微栓子出现的机会。加微栓子出现的机会。5859