三级医师查房制度-ppt课件(同名781).ppt

1、三级医师查房制度(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内 (4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。 (6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。查房纪律和注意事项三级医师查房（一）主任医师每周至少查房

2、一次，副主任医师每周至少查房三次，每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师每天至少查房二次，住院医师对所管病员应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请上级医师检查病人。三级医师查房（二）查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X光片等，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出明确的诊治意见。三级医师查房（三）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱

3、并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求对医务、护理、生活等方面的意见。三级医师查房（四）主治医师查房，应对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院。三级医师查房（五）主任、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历，听取住院医师、主治医师诊治意见，做出肯定性指示。三级医师查房（六）科主任查房制度科主任查房制

4、度由科主任主持，每周利用半个工作日，具体时间自行安排，要求全科各级医师参加，护士长、护理人员根据情况参加。 1、全面检查全科各级医师的工作状况及规章制度的执行情况，护理质量及住院患者情况。 2、主持全科医师讨论疑难重症病例及特殊治疗方案。 3、组织科内学术讲座，商讨科室业务发展。 4、检查各种抢救设备是否到位、有效。 5、安排科内其他行政工作。各科室应认真安排并遵守科主任查房制度，并将具体的安排时间上报医务处备案，对每次的查房工作情况应做详细的书面记录。主任医师(含副主任医师)查房考核评分细则1查房纪律和注意事项查房纪律和注意事项(分值分值10分分)(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织

5、严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(2分)(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分)(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)2.查房程序和评分标准(分值90分) 按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解

6、”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:病历陈述符合病历书写的规范要求;病情观察周密，体征判断较准确;临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;上级医师补充意见.（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况;检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图

7、等阅读;查询病人对疗效的感受和意见。（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗治疗的科学依据分析（15分);结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;

8、结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。（5）解（分值10分,每小点5分）：主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3.查房检测与评价采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平 项项目目内内容容分分值值扣分及扣扣分及扣分理由分理由得得分分纪纪律律队列有序（见图示）队列有序（见图示）2把握时间把握时间(60-90分钟之内分钟之内)2仪表端庄仪表端庄2保持安静保持安静

9、2严守保护性医疗及消毒隔离制度严守保护性医疗及消毒隔离制度2背背病历陈述符合病历书写的规范病历陈述符合病历书写的规范要求要求2病情观察周密，体征判断较准病情观察周密，体征判断较准确确2临床思路清晰，有拟诊意见和临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范诊疗计划，符合医疗规范2主动报告自我检控存在的问题主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点及诊治难点、疑点2上级医师补充意见上级医师补充意见2查查询问症状、检查体征询问症状、检查体征(专科及相专科及相关体征关体征)，查看检验、检诊报告，查看检验、检诊报告4检查病历质量检查病历质量4检查诊疗方案及医嘱执行情况检查诊疗方案及医嘱执行情况4检查

10、医护人员检查医护人员“三基三基”水平水平(包包括影像资料及心电图等阅读括影像资料及心电图等阅读)4查询病人对疗效的感受和意见查询病人对疗效的感受和意见4问问针对病例诊疗的关键技术问题针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答由主任提问，住院医师回答8针对病历质量问题和医疗处置针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩的质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出的疑难问主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答题和请示，进行解答6讲讲根据该病例或该病种有关的临根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析诊断及治疗的科学依

11、据分析15讲解国内外医学进展讲解国内外医学进展(包括相关包括相关循证资料循证资料)5对病历质量、病例的疗效观察、对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。及不安全因素，进行质量讲评。10解解解决下级医师提出的疑难技术解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决问题，做出医疗决策或会诊决定定5解决欠妥的诊疗计划问题，纠解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。正不当的医疗措施。5总评：总评：优（优（90-100分）分）;良（良（80-89分）分）;一般（一般（70-79分）分）;不及格（不及格（69分以下）分以下）优优良

12、良一般一般不及格不及格 对特殊病人对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行安排在医生办公室进行 副主任医师查房记录 今晨副主任医师查房，详细询问病史、仔细查体后总结如下一 病史特点 1、患者男性，岁，务农，发病急，病程长。 2、既往有 xx 病史，本次发病因“ ”入院。主要表现为xx,加重及缓解因素，治疗治疗经过，伴随症状 3、查体：阳性体征 4、辅助检查：阳性检查及有鉴别意义的阴性结果二诊断 及鉴别 综上所述，1. 目前诊断：（1）xx病，依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助检查：（2）xxx病 依据：1、。2、主要表现。3、查体：4、辅助

13、检查：2. 鉴别诊断：有xx特征需想到本病可能。但目前有无更多本病相关体征，但既往病史，支（不支）持，必要时可作进一步检查明确。三治疗，护理及预后处理：1.针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。待结果回报后酌情调整治疗。密切观察HR、R、BP、SPO2变化。 2. 如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。 3. 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。 住院医师 副主任医师：三级医师查房情况总结2

14、013-6-5总体情况查房流程合理人员组成合理查房纪律严肃查房态度端正查房过程严谨查房效果良好查房评价优良存在不足人员结构不合理人员站位不规范查房气氛不浓厚查房过程欠互动查房时住院医师汇报病情不熟练查房时管床医师对患者病情不熟悉上级医师讲解处置记录不及时上级医师查房病程记录不规范整改措施思想重视态度端正合理搭配调整人员规范查房流程积极引导活跃气氛保护患者隐私激发住院医师主动性计入绩效考核合理制定激励机制 大查房时所遴选的病例均是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视等等。这给了年轻医师一个很好的理论与实践结合学习的机会，对医师视野的

15、开阔、思路的拓展有很大的帮助。其次，经治的住院医师在查房前需要完善病历书写、汇总各种化验检查、影像学检查、病理检查结果，保障了病历质量。报告病例要求完整而扼要，不遗漏重要资料，又要避免琐碎，大大锻炼了医师的文字书写和口头表达能力，也体现了医师的病情重点、难点的掌握程度。无论是科主任的赞许还是被指出不该发生的遗漏或错误，都会激励年轻医师奋发努力。第三，上级医师在发言时，需要提出对疾病的诊断、鉴别诊断与治疗意见，以及目前国际上对该疾病的研究进展，这就要求上级医师不能固步自封，要不断追求医术的精进。最后，通过大查房，上级医师可以将自己在临床上的经验、对病历质量的要求、对医疗制度的分析理解、与患者沟通的技巧等等一一传授给年轻医师，在查房中踊跃提问也可以扩展上级医师的思路，这样在相互交流中达到双赢。