最新ESC房颤管理指南房颤患者卒中预防防治主题讲座课件.ppt

1、房颤的临床管理指南诊断与筛查房颤的综合处理脑卒中预防（20条）心率、节律控制2July 2015中国房颤患者数逾500万，且日趋增加中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2019年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万21. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2019; 26(9): 709-7162. Miyasaka Y, et al. Circulation. 2019; 114(2): 119-125估计的AF患病数（百万）1614

2、1310864202000 2019 2019 2019 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050年美国流调数据15.9%5.1%基于1980-2000年房颤的持续增长率进行的估计3July 2015房颤是卒中发生的独立危险因素Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。 Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983988. 两组间：P140/90 mm Hg和正接受降压治疗+1年龄age 75岁+2糖尿病d

3、iabetes空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中stroke 、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病 vascular disease心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于6574 岁age+1性别 (女性)Sc+19Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print10July 201508出血的临床风险评分10Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw2

4、10. Epub ahead of print字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1分A（Abnormal renal and liver Function肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（Labile INRs）异常INR值1分E（Elderly）年龄65岁1分D（Drugs or alcohol）药物或饮酒各1分HAS-BLED评分-出血风险评估标准0102030405060711July 2015出血的临床风险评分多个出血风险评分被研发。基于出血风险评分，抗凝治疗患者可治疗和不可治疗的出血危险因素11a 来自HAS-BLED

5、 评分.b 来自HEM或R2HAGES 评分.c 来自ATRIA 评分.d 来自或BIT 评分.e 来自ABC bleeding 评分.可纠正的出血危险因素高血压(特别是收缩压160 mm Hg)a,b,cINR不稳定a或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间（TTR）65岁)a（75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率eKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: eh

6、w210. Epub ahead of print010203040506070812July 2015卒中和出血风险预测的推荐推荐等级水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0102030405060713July 2015Kirchh

7、of P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗14July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者卒中预防的OAC

8、里程碑研究发展2019200020192019VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者的卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当2019Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效080102030405060715July 2015新型口服抗凝药1. Turpie AG. Eur Heart J 2019;29:15565; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:

9、120:102935; 3. Bousser MG et al. Lancet 2019;371:31521; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2019;159:3319;5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2019;159:34853; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2019;159:34047; 7. NCT00781391; available at ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 8. Connolly SJ et al.

10、N Engl J Med 2009;361:113951; 1达比加群8010203040506070816July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0801020304050607新型口服抗凝药克服了华法林的局限性VKA可能遇到的问题新型抗凝药物的优势治疗窗窄更宽的治疗窗不可预测的抗凝效果可预测并且更稳定的抗凝效果需要频繁监测无需常规监测起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用无食物相互作用药物相互作用无药物相互作用维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新

11、型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势17July 2015华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0Fuster V, et al. Circulation. 2019 Aug 15;114(7):e257-354.治疗窗1国际标准化比值（INR）比值比2158105013456720卒中颅内出血华法林的治疗窗非维生素非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果中的结果达比加群达比加群150 mg BID安全性优于华法林是指包括安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道

12、出血的大出血事件，但不包括胃肠道出血; RRRs 用于解释卒中用于解释卒中/SE，ICH和和CV死亡率时应谨慎死亡率时应谨慎; 年年龄龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和和GI出血）出血）; *ITT 人群人群; *无年龄无年龄-治治疗交互作用，疗交互作用，RRRs应谨慎解释应谨慎解释; 计算的发生率计算的发生率1.41/年（利伐沙班）年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林），年（华法林）， P=0.0136; NR, 未报道1. Co

13、nnolly et al. N Engl J Med 2019; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2019; 3. Nessel et al. Chest 2019; 2. Patel et al. N Engl J Med 2019; 4. Halperin et al. Circulation 2019 5. Granger et al. N Engl J Med 2019;35%59%48%达比加群达比加群 150 mgvs 华法林华法林(RE-LY)1,215%卒中卒中/SE颅内出血颅内出血胃肠道胃肠道大出血大出血大出血大出血心血管死亡心血管死亡70%达

14、比加群达比加群 110 mgvs 华法林华法林(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班利伐沙班 20/15 mgvs 华法林华法林 (Rocket-AF)3,4阿哌沙板班阿哌沙板班 5/2.5 mgvs 华法林华法林(Aristotle)521%31%58%010203040506070819July 2015 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者预防卒中的推荐推荐等级水平所有CHA2DS2-VASc评分2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA所有CHA

15、2DS2-VASc评分3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2的女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中IB起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。IA使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根

16、据患者意愿，建议转换NOAC治疗。IIbA联合口服抗凝药物与抗血小板药物明显增加房颤患者的出血风险，如无其他抗血小板药物指征，应避免联合用药。III(有害)B无论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险因素的，不应使用抗凝或抗血小板药物治疗。III(有害)B无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。III(有害)A不推荐机械瓣(证据等级B)或中-重度二尖瓣狭窄(证据等级C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班080102030405060720July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Au

17、g 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑LAA闭塞术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b. 包括无其他卒中风险因素的女性c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(II

18、a B)适合OAC(IA) 评估禁忌症 纠正可逆的出血风险因素010203040506070821July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗22July 201508Kirchhof P, et al. Eur

19、Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除01020304050607推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防。IIbB对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB23July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019

20、 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗24July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print卒中二级预防的推荐推荐等级水平房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治

21、疗III(有害)A对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗IIaC对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险中断抗凝治疗3 - 12天。IIaC对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围)，不建议使用rtPA全身溶栓治疗。III(有害)C对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。III(有害)B在出血原因或相关风险

22、因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。IIbB0102030405060725July 201508Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天启动启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天

23、CT或MRI评估出血转化考虑的倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素 低NIHSS（75岁的患者应考虑减量（110mg BID）以降低出血风险。IIbB在胃肠道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC应优于达比加群150mg BID、利伐沙班 20mg QD、依度沙班 60mg QD。IIaB所有首个OAC治疗的房颤患者应考虑咨询和治疗以避免酗酒。IIaC在启动VKA治疗之前，不推荐基因检测III(有害)B经过多学科的房颤团队，考虑不同的抗凝药物和卒中预防的干预措施，改善出血和卒中的危险因素管理后，所有适合的患者应考虑在出血事件后重启OAC治疗。IIaB严重活动性出血

24、的患者，推荐中断OAC治疗直至解决了出血原因。IC30July 201508Pcc 凝血酶原复合物 FFP: 新鲜的冰冻血浆 特异解毒剂：依达赛珠单抗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者抗凝治疗出血事件的管理添加对症治疗： 补液 输血 治疗出血的原因(如胃镜)考虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血的患者机械压迫出血部位评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR2考虑PCC和FF

25、P考虑在适当时置换血小板轻度中度重度或危及生命添加对症治疗： 补液 输血 治疗出血的原因(如胃镜)考虑口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延迟NOAC1次或1天考虑特异的解毒剂或PCC（如果无法获得解毒剂）考虑在适当时置换血小板0102030405060731July 201532July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防治疗0401020304050607STEP08 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少

26、抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗33July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗01020304050607低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIa B）三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或或C二联治疗（IIa C）A或或COAC单药（I B）OAC单药（I

27、B）自自ACS发生的时间发生的时间0 -1个月 -3个月 -6个月 -12个月 -终身 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天0834July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者 三联治疗（IIa B）二联治疗（IIa C）A或或C二联治疗（IIa C）A或或COAC单药（I B）OAC单

28、药（I B）自自ACS发生的时间发生的时间0 -1个月 -3个月 -6个月 -12个月 -终身 口服抗凝药阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天0102030405060708目前，目前，AF患者在患者在DAPT基础上使用基础上使用NOACs数据有限数据有限35ASA,阿司匹林; DAPT, 双联抗血小板治疗. 1. Dans AL et al. Circulation 2019; 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2019; 3. Granger CB et al. N Engl J Med 2019; 4. Giugliano RP et a

29、l. N Engl J Med. 20194.5% 接受接受 DAPT32% 单用单用ASA 1.9% 单用氯吡格雷单用氯吡格雷RE-LY1RE-LY 研究是唯一不研究是唯一不将合并使用将合并使用ASA + 氯吡格雷的作为禁忌氯吡格雷的作为禁忌NOAC 房颤卒中预房颤卒中预防试验防试验10% 不允许使用不允许使用DAPT36% 单用单用ASAROCKET-AF20% 不允许使用不允许使用DAPT31% 单用单用ASA 1.9% 单用氯吡格雷单用氯吡格雷ARISTOTLE3ENGAGE AF40% 不允许使用不允许使用DAPT29% 单用单用ASA2.3 % 单用氯吡格雷单用氯吡格雷有利于达比加

30、群有利于达比加群有利于有利于华华法林法林在在RE-LY研究中研究中, 无论患者是否服用抗血小板药，达比加群无论患者是否服用抗血小板药，达比加群 150 mg BID与与华法林相比的疗效一致华法林相比的疗效一致36ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2019HR0.250.50.7511.251.51.75服用抗血小板药服用抗血小板药 (ASA, 氯吡格雷氯吡格雷, 或两者联用或两者联用)未服用抗血小板药未服用抗血小板药达比加群达比加群 150 mg BID卒中卒中/栓塞栓塞CV 死亡死亡大出血大出血总体出血总体出血颅内出血颅内出血颅外出血颅外出血0.060.36

31、0.870.500.530.64相互作用相互作用 P 值值*0.80 (0.591.08)0.78 (0.610.99)0.93 (0.761.12)0.89 (0.810.97)0.47 (0.280.80)1.04 (0.851.28)HR (95% CI)0.52 (0.380.72)0.91 (0.731.13)0.94 (0.781.15)0.92 (0.851.00)0.36 (0.210.63)1.11 (0.901.38)有利于达比加群有利于达比加群 有利于有利于华华法林法林 在在RE-LY研究中研究中, 无论患者是否服用抗血小板药，达比加群无论患者是否服用抗血小板药，达比加群

32、 110 mg BID与与华法林相比的疗效一致华法林相比的疗效一致37ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 2019卒中卒中/栓塞栓塞 CV 死亡死亡大出血大出血总体出血总体出血颅内出血颅内出血颅外出血颅外出血HR0.740.670.790.850.370.84达比加群达比加群 110 mg BID0.250.50.7511.251.51.75服用抗血小板药服用抗血小板药 (ASA, 氯吡格雷氯吡格雷, 或两者联用或两者联用)未服用抗血小板药未服用抗血小板药相互作用相互作用 P 值值*HR (95% CI)0.93 (0.701.25)0.87 (0.691.10

33、)0.82 (0.671.00)0.78 (0.710.85)0.23 (0.120.47)0.95 (0.771.18)0.87 (0.661.15)0.93 (0.751.16)0.79 (0.640.96)0.78 (0.720.85)0.35 (0.200.61)0.92 (0.741.15)38July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print口服抗凝和抗血小板的联合治疗推荐推荐等级水平有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹

34、林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。IIaB房颤患者发生ACS并置入支架后，应考虑1-6个月的三联治疗。IIaC房颤患者发生ACS后未置入支架，应考虑12个月的双抗治疗（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC权衡出血与缺血的风险，注意限制联合治疗（尤其是三联治疗）的时程。IIaB部分患者可考虑使用口服抗凝药物+氯吡格雷 75mg/天替代三联治疗。IIbC010203040506070839July 2015Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房颤患者的卒中预防治疗0401020

35、304050607STEP08 卒中和出血风险的预测 卒中预防 左心耳封堵或切除 卒中二级预防 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗40July 201503Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print复律房颤患者的抗凝治疗推荐08010204050607推荐等级水平肝素或一个NOAC的抗凝治疗应在每次房颤或房扑复律前尽快启动。IIaB对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周。IB当

36、计划早期复律时，推荐进行经食道超声心动图（TOE）以排除心脏血栓，作为操作前抗凝的替代治疗。IB对于明确房颤持续时间95 mL/min; CrCl 1550 mL/min; not recommended if CrCl15 mL/min1. Pradaxa: EU SPC, 2019; 2. Eliquis: EU SPC, 2019; 3. Xarelto: EU SPC, 2019; 4. Lixiana: EU SPC, 2019NOACs在肾功能受损患者中的推荐剂量正常正常 轻度轻度(51 to 80 mL/min)中度中度(30 to 50 mL/min)重度重度(30 mL/min)达比加群1150 mg BID150 mg BID150 mg or 110 mg BID*利伐沙班320 mg OD20 mg OD15 mg OD艾多沙班460 mg OD60 mg OD30 mg OD阿哌沙班 25 mg or 2.5 mg BID*5 mg or 2.5 mg BID*5 mg or 2.5 mg BID*禁忌症2.5 mg BID15 mg OD30 mg ODESC 指南指南5: 不推荐在重度不推荐在重度肾肾功能受功能受损损(CrCl =75岁，抗凝药物需要减量应用。并且需评估肌酐清除率后应用。 谢谢 ！