机械通气何去何从PPT课件.ppt

1、.1机械通气机械通气-何去何去 何从何从山东省聊城市人民医院重症医学科山东省聊城市人民医院重症医学科 吴铁军吴铁军聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.2不同的历史不同的历史v 医学的历史：中医远古的科学。西医在哈拉帕时期（公元医学的历史：中医远古的科学。西医在哈拉帕时期（公元前前33003300年）的印度河流域有了医学和牙医学的一些知识。年）的印度河流域有了医学和牙医学的一些知识。 在古埃及人们使用莎草纸记录了许多医学文献，而古巴比在古埃及人们使用莎草纸记录了许多医学文献，而古巴比伦文明的医学记载则可追溯到公元前伦文明的医学记载则可追溯到公元前20

2、002000年。年。v 机械通气历史：自机械通气历史：自18641864年第一台年第一台“铁肺铁肺”现在多功能呼现在多功能呼吸机（吸机（140140年历史）年历史）v 汽车历史：汽车历史：18861886年年1 1月月2929日被认为是汽车的诞生日日被认为是汽车的诞生日v 航天历史：航天历史：19571957年年1010月前苏联发射第一颗人造地球卫星月前苏联发射第一颗人造地球卫星 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.3机械通气机械通气140140年进展年进展v 呼吸机制造技术的进展（集科技发展于一身）呼吸机制造技术的进展（集科技发展于一身）v 机械

3、通气理论的不断更新和进展（与呼吸生理学和病理生机械通气理论的不断更新和进展（与呼吸生理学和病理生理学的发展相适应，有关理论不断淘汰、更新、全新）理学的发展相适应，有关理论不断淘汰、更新、全新）v 机械通气适应症的不断拓宽（从单纯呼吸衰竭的治疗到作机械通气适应症的不断拓宽（从单纯呼吸衰竭的治疗到作为综合治疗的一部分）为综合治疗的一部分）v 机械通气中监测手段的进展机械通气中监测手段的进展 呼吸机固有的监测（压力、容量、顺应性、阻力、呼吸呼吸机固有的监测（压力、容量、顺应性、阻力、呼吸 功等）功等） 呼吸机以外的监测（从生命体征到血气、呼吸机以外的监测（从生命体征到血气、SPO2、血流、血流动力学

4、、氧供动力学、氧供-氧耗等）氧耗等）而进展本身代表不完善，问题多多而进展本身代表不完善，问题多多聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.4 从从“铁肺铁肺”到机械通气到机械通气聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.5v 1864年，Alfred F Jones 研制第一台铁肺v 1927年，哈佛大学Philip Drinker和 LA Shaw对铁肺的设计作出重要改进v 1940年代末期，改进后的铁肺第一次进入波斯顿一家儿童医院，对脊髓灰质炎并发呼吸麻痹的患儿进行通气支持 铁肺铁肺 聊 城 市 人 民 医 院

5、 Liaocheng peoples hospital.6铁肺的缺陷铁肺的缺陷1.肺通气不足，肺不张2.呼吸道缺乏管理3.护理和贴身治疗有困难4.铁肺体积大而笨重5.呼吸麻痹者病死率高6.铁肺内维持低于大气压的“负压状态”，是对呼吸生理学的一种误解聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.7铁肺退出历史舞台？铁肺退出历史舞台？v1952年，哥本哈根HC Lassen和B Ibsen首次气 管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（ 24小时内，为75名病人进行持续通气，他们动员 250 名医学生用手捏气囊，260 名护士参加床边护理，共消

6、耗 250 筒氧气）v他们提出呼吸道管理基本原则： 保持呼吸道通畅，湿化，防止氧分压过高等，病死率从80% 降至25% 铁肺从此退出历史舞台？铁肺从此退出历史舞台？聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.8无创通气和负压通气再受重视无创通气和负压通气再受重视 v负压通气机如胸甲式胸甲式及胸腹雨胸腹雨披式披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果v无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng people

7、s hospital.91955年，年，C G Engstrom 研制持续性通气的机械装置研制持续性通气的机械装置欧洲及北美很多医学院教学医院相继成立呼吸欧洲及北美很多医学院教学医院相继成立呼吸ICU；50年代末期，丹麦麻醉医年代末期，丹麦麻醉医师师 HH Bendixen 和和 Henrik Pontoppidan在麻省总院创建呼吸在麻省总院创建呼吸ICU；加拿大；加拿大Arthur Scott 医师在医师在Ontario，Reuben Cherniak在在 Manitoba，相继建立了呼，相继建立了呼吸吸ICU ICU成为跨学科协作平台，多科的资深专家积极参与。他们把呼吸生理和病理成为跨学

8、科协作平台，多科的资深专家积极参与。他们把呼吸生理和病理生理学应用于临床，呼吸道管理和正压通气成为规范化的机械通气治疗，生理学应用于临床，呼吸道管理和正压通气成为规范化的机械通气治疗， 病死病死率明显下降率明显下降机械通气被列入机械通气被列入ICU生命支持的重要组成部份生命支持的重要组成部份从从“铁肺铁肺”到机械通气到机械通气聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.10机械通气的缺陷机械通气的缺陷1.正压通气，不符合自然生理状态下的负压呼吸，造正压通气，不符合自然生理状态下的负压呼吸，造成胸内正压，影响回心血量及心博出量，产生气压成胸内正压，影响回心血

9、量及心博出量，产生气压伤伤2.正压通气需密闭气道，实施气管插管，给患者带来正压通气需密闭气道，实施气管插管，给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如如VAP聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.11无创（正压）机械通气的意义无创（正压）机械通气的意义1.实现了机械通气的实现了机械通气的“早期应用早期应用” 2.减少人工气道的并发症减少人工气道的并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性过渡性”的辅助通气选择的辅助通气选择4.作为一种短时或间歇的辅助通气

10、方法作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域扩展了机械通气的应用领域5. 形成了有创与无创通气相互配合的机形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率成功率聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.12无创机械通气的优缺点无创机械通气的优缺点优点缺点避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂应用面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生 腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分聊 城 市 人 民 医 院 L

11、iaocheng peoples hospital.13无创通气的适应症无创通气的适应症 COPD急性加重期有创通气拔管之序贯治疗拒绝插管的呼吸衰竭急、慢性心功能不全胸部外伤围手术期的通气支持ALI -ARDS支气管哮喘急性发作免疫功能受损合并呼吸衰竭重症肺炎低通气神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫睡眠呼吸暂停综合症胸廓畸形肺减容术后的通气支持有创通气拔管失败聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.14无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可

12、能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH7.20是可接受的。是可接受的。如潮气量逐渐减少，使二氧化碳分压逐步升高通过代偿如潮气量逐渐减少，使二氧化碳分压逐步升高通过代偿机制调节，患者常能耐受。当机制调节，患者常能耐受。当pHpH值低于值低于7.207.20时，可适当补时，可适当补充碳酸氢钠纠正。充碳酸氢钠纠正。v 实施允许性高碳酸血症通气反映了实施允许性高碳酸血症通气反

13、映了ARDSARDS通气策略的重大调通气策略的重大调整。优点是小潮气量可防止肺泡容积过大及跨壁压过高，整。优点是小潮气量可防止肺泡容积过大及跨壁压过高，防止气压伤。但高碳酸血症可引起酸中毒、脑及外周血管防止气压伤。但高碳酸血症可引起酸中毒、脑及外周血管扩张，因此，近期发生的脑血管意外、脑水肿和颅内高压扩张，因此，近期发生的脑血管意外、脑水肿和颅内高压患者为禁忌证。另外清醒患者多不耐受，需使用镇静、肌患者为禁忌证。另外清醒患者多不耐受，需使用镇静、肌松剂，使临床处理复杂化。目前较正常稍偏低的潮气量为松剂，使临床处理复杂化。目前较正常稍偏低的潮气量为较多危重病医学医师所接受。较多危重病医学医师所接

14、受。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.23ARDSARDS时小潮气量通气的病理基础时小潮气量通气的病理基础v肺含水量增加，可达肺含水量增加，可达8080， 重量显著增加重量显著增加v显著充血、水肿，肝样变显著充血、水肿，肝样变v肺不张、间质和肺泡水肿肺不张、间质和肺泡水肿v中性粒细胞在肺毛细血管内中性粒细胞在肺毛细血管内 淤滞淤滞v透明膜形成透明膜形成v血管内凝血血管内凝血v病理改变的特点：不均一性病理改变的特点：不均一性聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.24病变的非均一性病变的非均一性重力依赖区域

15、的肺不张重力依赖区域的肺不张正常肺区正常肺区陷闭肺区陷闭肺区实变肺区实变肺区聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.25聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.26Pulmonary and extra Pulmonary ARDSPulmonary and extra Pulmonary ARDS内源性ARDS外源性ARDS聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.27ARDSARDS的小潮气量通气的小潮气量通气ARDSARDS属于低肺容积呼吸衰竭属于低肺容积呼吸衰竭，

16、典型的病理改变具有重力依赖性，大体分，典型的病理改变具有重力依赖性，大体分为高位为高位“正常肺区正常肺区” 、中间、中间“陷闭肺区陷闭肺区”、低位、低位“实变肺区实变肺区”个部分，个部分，理论上前者无需额外的通气治疗，后者暂时不能通气，而适当的通气压理论上前者无需额外的通气治疗，后者暂时不能通气，而适当的通气压力和力和PEEPPEEP则可使陷闭肺泡充分开放，通气容积增加至则可使陷闭肺泡充分开放，通气容积增加至50%50%以上。低肺容积以上。低肺容积呼吸衰竭的呼吸衰竭的P-VP-V曲线特点是出现低位平坦段和低位拐点（曲线特点是出现低位平坦段和低位拐点（LIPLIP），且），且FRCFRC和和TL

17、CTLC下降，陡直段的容积显著减少，但早期可维持在下降，陡直段的容积显著减少，但早期可维持在1000ml1000ml以上。理论上，以上。理论上，LIPLIP为陷闭肺泡的同时开放点，但由于胸腔负压梯度的存在和损伤程度的为陷闭肺泡的同时开放点，但由于胸腔负压梯度的存在和损伤程度的不均一性，不均一性，LIPLIP多为一段。一般认为多为一段。一般认为PEEPPEEP略高于略高于LIPLIP水平时，陷闭肺泡充水平时，陷闭肺泡充分开放，分开放，FRCFRC明显增加，氧合显著改善；切变力显著降低，肺损伤的机会明显增加，氧合显著改善；切变力显著降低，肺损伤的机会减少；反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低，故称为减

18、少；反射性肺血管扩张，肺循环阻力降低，故称为“最佳最佳PEEP”PEEP” 。目。目前前ARDSARDS的通气方式比较公认的是小的通气方式比较公认的是小VtVt为核心的保护性肺通气。为核心的保护性肺通气。 LIP: 仅仅是肺复张的开始仅仅是肺复张的开始聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.28肺复张通气肺复张通气v 肺容积显著减少和肺病变不均一性是急性呼吸窘迫综合征肺容积显著减少和肺病变不均一性是急性呼吸窘迫综合征( (ARDS)ARDS)的两个的两个主要病理生理特征主要病理生理特征 v 小潮气量通气小潮气量通气(6(68 8ml/kg) ml/kg

19、) 与合适的呼气末正压与合适的呼气末正压( ( PEEP) PEEP) 以避免肺泡过以避免肺泡过度牵张和呼气末肺容积过低是实施肺保护通气策略的主要内容度牵张和呼气末肺容积过低是实施肺保护通气策略的主要内容 v 肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。萎陷的肺泡周期性萎陷及复张会对肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。萎陷的肺泡周期性萎陷及复张会对邻近的肺组织产生剪力伤。为避免或减少这种剪力伤，对邻近的肺组织产生剪力伤。为避免或减少这种剪力伤，对ARDSARDS病人萎陷病人萎陷部分的肺组织通过一定的吸气压力部分的肺组织通过一定的吸气压力(PIP)(PIP)使其复张，并用使其复张，并用“最佳最佳PEEP”PEE

20、P”使使其在呼气相维持复张状态，这就是所谓的其在呼气相维持复张状态，这就是所谓的“开放肺概念开放肺概念” 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.29肺复张的基本概念及内容肺复张的基本概念及内容v定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。v内容内容 开放萎陷肺泡(open the lung) 肺复张手法 使已开放的肺泡尽量维持于开放状态( keep the lu

21、ng open) 适当PEEP维持肺泡开放 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.30肺复张的作用肺复张的作用v扩大肺容积，增加气体交换面积扩大肺容积，增加气体交换面积v改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值流比值v减少对肺表面活性物质的消耗减少对肺表面活性物质的消耗v减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿肿v减少继发性的炎性介质的产生减少继发性的炎性介质的产生聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.31肺复张

22、的两要素肺复张的两要素- -开放压和时间开放压和时间 v临床常用的压力为临床常用的压力为30 45cmH2O，有的可有的可达达6070cmH2O，个别甚至更高个别甚至更高v临床常用持续时间为临床常用持续时间为2060s，有的可达有的可达2 min，个别甚至大于个别甚至大于5min聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.32肺复张的方法肺复张的方法 v 控制性肺膨胀（控制性肺膨胀（SI）：）：可用下列方式实现：可用下列方式实现： a. CPAP模式：压力支持（模式：压力支持（PS）降至降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持维持20-

23、50 s b. BIPAP： BIPAP 高压与低压均为高压与低压均为30-40 cmH2O，维持维持20-50 s c. 吸气保持：先调整吸气压为吸气保持：先调整吸气压为30-40 cmH2O，将吸气保持键按住，持将吸气保持键按住，持续续20- 50 sv PEEP递增法（递增法（IP）：）：调节气道压上限为调节气道压上限为35 cmH2O，PEEP每每30s递递增增5 cmH2O，吸气压随之上升吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与维持吸气压与PEEP的压力的压力差不变。为保证气道压不大于差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到吸气压上升到35 cmH2O时，时，可只每

24、可只每30s递增递增PEEP5 cmH2O。直至直至PEEP为为35 cmH2O，维持维持30s。随后吸气压与随后吸气压与PEEP每每30s递减递减5 cmH2O。v 压控法（压控法（PCV）：）：上调上调PCV压力，上调压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调如呼吸机通气模式调为为BIPAP，高压可为高压可为30- 40 cmH2O，低压低压16 cmH2O，维持时间维持时间90-120s 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.33肺复张效果的评价肺复张效果的评价 目前还没有评价目前还没有评价“肺开放肺开放”效果的理想指标效果的理想指标 vCTCT法

25、测肺组织密度是较常用的方法，但临床可操作性差法测肺组织密度是较常用的方法，但临床可操作性差v动脉血氧合是比较简单实用的方法动脉血氧合是比较简单实用的方法 RM RM后后PaO2/FiO2 400mmHgPaO2/FiO2 400mmHg或反复或反复RMRM后后PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 的变化的变化5%5%，则认为达到完全复张，则认为达到完全复张 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.34肺复张效果的影响因素肺复张效果的影响因素 vARDSARDS的病因的病因 肺内源性（肺内源性（ARDSpARDSp）/ /肺外源性肺外源性ARDSARD

26、S（ARDSexpARDSexp）vARDSARDS的严重程度的严重程度 vARDSARDS的病程的病程 v复张前通气参数设置复张前通气参数设置 （PEEP PEEP 和潮气量和潮气量 ）v肺复张的压力水平、持续时间和方式肺复张的压力水平、持续时间和方式 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.35肺复张的并发症肺复张的并发症 v大多数大多数ARDS ARDS 患者能比较好地耐受患者能比较好地耐受RM RM vRMRM因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影响血液动力学的危险响血液动力学的危险 vRM RM 虽然

27、可使部分萎陷肺泡复张虽然可使部分萎陷肺泡复张, ,但过高的的平均但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气气道压同时也会导致部分肺泡过度充气 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.36肺复张的注意事项肺复张的注意事项 v使用使用RMRM时应密切观察血液动力学变化，对于时应密切观察血液动力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用血液动力学不稳的病人应慎用 vRMRM过程中出现下列情况则应中止：过程中出现下列情况则应中止： 动脉收缩压降低到动脉收缩压降低到 90 90mmHgmmHg或下降或下降3030mmHgmmHg； HRHR增加到增加到140/

28、140/minmin，或增加或增加20/20/minmin； SpO2SpO2降低到降低到90%90%，或降低，或降低5%5%以上；以上； 发生心律失常发生心律失常 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.37肺开放策略中未解决的问题肺开放策略中未解决的问题 v肺复张每次持续多长时间，采用多高的压力及其肺复张每次持续多长时间，采用多高的压力及其重复使用的频度尚未确定；重复使用的频度尚未确定；v胸壁顺应性对肺复张效果的重大影响；胸壁顺应性对肺复张效果的重大影响；v全肺复张是否必要，临床发现全肺复张实际上有全肺复张是否必要，临床发现全肺复张实际上有可能进一

29、步加重肺损伤；可能进一步加重肺损伤；v仍需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的仍需要采用严格方法，研究肺复张对病人预后的影响影响 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.38俯卧位通气俯卧位通气v2020多年前，多年前，BryanBryan发现麻醉发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态改善氧合状态v2020世纪世纪8080年代，作为治疗年代，作为治疗ALI/ARDSALI/ARDS的一种辅助手段的一种辅助手段v近年来，俯卧位通气作为近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段肺保护策略的一种手段聊 城 市 人 民 医 院

30、Liaocheng peoples hospital.39不同体位时的呼吸生理状况不同体位时的呼吸生理状况跨肺压（跨肺压（PtpPtp）= =肺泡压（肺泡压（P PA A）- -胸膜腔内压（胸膜腔内压（PplPpl）v 直立位：直立位：PplPpl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。v 仰卧位：分为非下垂区和下垂区，与直立位类似，肺通气仰卧位：分为非下垂区和下垂区，与直立位类似，肺通气主要集中在下垂区。主要集中在下垂区。v 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集俯卧位

31、：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在非下垂区。中在非下垂区。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.40ALI/ARDSALI/ARDS病人肺通气和血流分布病人肺通气和血流分布vALI/ARDSALI/ARDS时肺脏是正常肺脏重量的时肺脏是正常肺脏重量的2-32-3倍，在其自倍，在其自身重量的作用下，肺脏进行性萎限，将下垂肺区身重量的作用下，肺脏进行性萎限，将下垂肺区内的气体挤向非下垂区。内的气体挤向非下垂区。v仰卧位时，缺氧性肺血管收缩、血管闭塞、非血仰卧位时，缺氧性肺血管收缩、血管闭塞、非血管外部受压等因素导致血流可能集中在非下垂区。管

32、外部受压等因素导致血流可能集中在非下垂区。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.41俯卧位通气改善氧合的机制俯卧位通气改善氧合的机制v通气血流改善，通气血流改善，V/QV/Q匹配匹配v背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。制。v其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少迫减少聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.42应用时机应用

33、时机适用于氧合障碍的病人适用于氧合障碍的病人v无论任何原因的肺水肿，合理使用无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEPPEEP仍不能将仍不能将FiOFiO2 2降至降至60%60%以下以下v在在ALI/ARDSALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用可以使用聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.43禁忌证禁忌证v血流动力学不稳定血流动力学不稳定v颅内高压颅内高压v急性出血急性出血v脊柱损伤脊柱损伤v骨科手术骨科手术v近期腹部手术近期腹部手术v妊娠妊娠聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peopl

34、es hospital.44并发症并发症v皮肤压伤、水肿、坏死皮肤压伤、水肿、坏死v外周神经损伤外周神经损伤v肌肉损伤肌肉损伤v角膜溃疡角膜溃疡v低血压低血压v插管和其他引流管的压迫和移位插管和其他引流管的压迫和移位v炎症播散炎症播散v少见：心律失常、视网膜损伤等少见：心律失常、视网膜损伤等聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.45机械通气与机械通气与CRRTCRRT聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.46机械通气与机械通气与ECMOECMO（呼吸支持（呼吸支持V-V V-V 心肺支持心肺支持V-AV-A

35、）ECMOECMO呼吸支持的适应症：呼吸支持的适应症：（1 1）可逆性的极重度呼吸衰竭（如严重）可逆性的极重度呼吸衰竭（如严重ARDSARDS）：）： FiO2=1.0 2h, PaO250mmHg, FiO2=1.0 2h, PaO250mmHg, 或或 FiO2=0.6 12h , PaO250mmHg FiO2=0.6 12h , PaO250mmHg ；对；对常规和非常规治疗措施均无反应。常规和非常规治疗措施均无反应。（2 2）可逆性的严重低氧血症）可逆性的严重低氧血症, ,伴或不伴伴或不伴有有CO2CO2潴留，同时有为机械通气禁忌症的潴留，同时有为机械通气禁忌症的患者。患者。（3 3

36、）如果不采用）如果不采用ECMOECMO患者就会很快死亡。患者就会很快死亡。 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.47ECMOECMO可以代替机械通气吗？可以代替机械通气吗？聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.48机械通气与机械通气与ECMOECMO1 1、由于目前有关、由于目前有关ECMOECMO治疗严重治疗严重ARDSARDS的临床研究在进行的时间、入组标准、的临床研究在进行的时间、入组标准、排除标准、疾病严重程度、呼吸机治疗的模式和参数、排除标准、疾病严重程度、呼吸机治疗的模式和参数、ECMOEC

37、MO治疗的模治疗的模式等方面存在较大差异，很难通过这些文献的结果将式等方面存在较大差异，很难通过这些文献的结果将ECMOECMO治疗对患者治疗对患者的生存率或病死率的影响做出客观、科学的评判。的生存率或病死率的影响做出客观、科学的评判。2 2、机械通气技术和、机械通气技术和ECMOECMO技术并非同等的技术，即两者的适应症是不一样技术并非同等的技术，即两者的适应症是不一样的，不能因为的，不能因为ECMOECMO的风险增加而对该技术加以否定。的风险增加而对该技术加以否定。3 3、由于对、由于对ARDS ARDS 发病机制认识方面的进展和发病机制认识方面的进展和ARDSARDS治疗手段、呼吸支持技

38、治疗手段、呼吸支持技术的进步，使得术的进步，使得ECMOECMO治疗治疗ARDSARDS的适应症仅限于机械通气治疗无效及机的适应症仅限于机械通气治疗无效及机械通气治疗有禁忌症的患者。械通气治疗有禁忌症的患者。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.4949PICCO监测监测合适的合适的CO肺水的控制肺水的控制容量管理容量管理PICCOPICCO监测下的机械通气监测下的机械通气聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.50总结总结机械通气是一门技术，也是一门艺术。机械通气是一门技术，也是一门艺术。机械通气理论不断更新发展机械通气理论不断更新发展新的机械通气模式不断涌现，智能化程度越来越高新的机械通气模式不断涌现，智能化程度越来越高用于机械通气监测的手段日趋完善用于机械通气监测的手段日趋完善需要发明纠正顽固呼吸衰竭的新技术（如需要发明纠正顽固呼吸衰竭的新技术（如ECMOECMO、腔、腔静脉氧合器、体外循环静脉氧合器、体外循环CO2CO2排除排除) ) 机械通气何去何从？机械通气何去何从？聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital.51