胎心监护的评估PPT课件.ppt

1、1 2第一节 前置胎盘第二节 胎盘早剥第三节 胎盘植入第四节 胎膜早破第五节 羊水量异常第六节 脐带异常3胎盘结构45掌握掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；重点难点熟悉了解了解前置胎盘的病因、预防；熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；6概述妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%0.5%，国内报道0.24%1.57%。妇产科学（第9版）正常位置胎盘7 妊娠妊娠2828周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半；周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半； 妊娠妊娠2828周后子宫下段

2、逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。正常位置的胎盘。8目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：1. 胎盘异常 形态和胎盘大小异常 ，如副胎盘、双胎等。2. 子宫内膜病变或损伤 剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。3. 受精卵滋养层发育迟缓4. 辅助生殖技术（IVF-ET等）5. 其他：高龄（35 岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。一、病因妇产科学（第9版）9按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 类：1. 完全性前置胎盘 2. 部分性前置胎盘3. 边缘性前置胎盘

3、4. 低置胎盘二、分类妇产科学（第9版）101. 症状典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。三、临床表现妇产科学（第9版）112. 体征 一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。三、临床表现妇产科学（第9版）12 1. 高危因素：既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。 2. 临床表现：症状；腹部检查；阴道检查。 3. 影像学检查 超声检查是最有效的辅助诊断方法；

4、磁共振（MRI）检查。 四、 诊断13 4.产后检查胎盘和胎膜： 对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘；若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为低置胎盘。四 、 诊断14 类型类型阴道流血阴道流血完全性完全性前置胎盘前置胎盘部分性部分性前置胎盘前置胎盘边缘性边缘性前置胎盘前置胎盘时间时间早早鉴于两者之间鉴于两者之间晚晚频率频率频繁频繁鉴于两者之间鉴于两者之间低低多少多少多多鉴于两者之间鉴于两者之间少少 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊

5、断。15 前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。妇产科学（第9版）161. 产后出血2. 植入性胎盘3. 产褥感染 4. 围产儿预后不良妇产科学（第9版）17治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。（一）期待疗法适用于妊娠36周、胎儿存活、一般情况好、阴道流血少、无需紧急分娩.1. 一般处理 流血期间减少活动量，休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密观阴道流血量，监护胎儿宫内状况；

6、维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。七、处理妇产科学（第9版）182. 纠正贫血 目标使血红蛋白110g/L及以上，血细胞比容0.30，以增加母体储备。3. 止血 对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。4. 糖皮质激素 孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。七、处理妇产科学（第9版）19（二）终止妊娠1. 指征出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命者；出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者；无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。妇产科学（第9版）七、处理20（二）终止妊

7、娠 1. 合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠； 2. 完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠； 3. 边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠； 4. 部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。妇产科学（第9版）七、处理21 2. 手术管理 术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。(子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。还可在子宫下段安放止血带。)妇产科学（第9版）七、处理223. 阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下

8、，可在严密监测下行阴道试产。另外转院：输液输血，阴道填纱，腹部加压输液输血，阴道填纱，腹部加压 包扎，护送转院包扎，护送转院妇产科学（第9版）七、处理23采取积极有效的避孕措施；减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；加强孕期管理，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。八、预防妇产科学（第9版）2425掌握掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；重点难点熟悉了解了解胎盘早剥的病因、预防；熟悉胎盘早剥的并发症的处理；26胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病

9、率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。妇产科学（第9版）定义27 确切发病机制不明，考虑与下述高危因素有关。一、病因妇产科学（第9版）血管病变血管病变机械性因素机械性因素宫腔压力骤减宫腔压力骤减其他因素其他因素ABCD高血压、慢性肾脏疾病等（小血管痉挛）；子宫静脉淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。机械性因素 外伤，脐带过短或因脐带绕颈、绕体相对过短时，胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。宫腔内压力骤减： 双胎妊娠第一胎儿娩出过快；羊水过多时；人工破膜后羊水流出过快，胎盘与子宫壁发生错位而剥

10、离。 其他高危因素 如高龄孕妇，经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。胎盘早剥胎盘早剥28 变化变化妇产科学（第9版）29三、临床表现及分类/分级 典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。 严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。妇产科学（第9版）剥离面积大，剥离面积大， 形形成胎盘后血肿，成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘当血液冲开胎盘边缘向外流出而边缘向外流出而成显性出血

11、。成显性出血。血液积聚于胎血液积聚于胎盘于子宫之间盘于子宫之间而不能外流。而不能外流。故无阴道流血。故无阴道流血。30妇产科学（第9版）分级标准0级分娩后回顾性产后诊断级外出血，子宫软，无胎儿窘迫级胎儿宫内窘迫或胎死宫内级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血胎盘早剥的Page分级标准出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%，接近，接近30%的胎盘早剥会出现凝血功能障碍的胎盘早剥会出现凝血功能障碍31四、辅助检查1. 超声检查典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。妇产科学

12、（第9版）B超漏诊见于： 1.早剥面积小，或显性剥离，血液外流不形成血肿; 2.急性血肿与胎盘回声相似; 3.后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。32四、辅助检查2. 电子胎心监护电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3. 实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能（DIC筛查等）、肝肾功能及血电解质检查等；妇产科学（第9版）33五、诊断与鉴别诊断依据产妇病史、症状体征，结合实验室及超声检查等结果，基本可以作出临床诊断。短时间内子宫底升高，应当重视。怀疑有胎盘早剥时，应当画出子宫底高度，以便观察。0级和I级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要

13、与前置胎盘相鉴别。应密切关注症状以及凝血功能的变化。级及级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。妇产科学（第9版）34六、并发症1. 胎儿宫内死亡 ： 2. 弥散性血管内凝血：3. 失血性休克： 妇产科学（第9版）子宫卒中子宫卒中35六、并发症 4. 急性肾衰竭：5. 羊水栓塞：妇产科学（第9版）36七、对母儿的影响胎盘早剥不仅导致产妇贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC 发生率显著升高。新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高。新生儿会遗留缺血缺氧性脑病、显著神经系统发育缺陷等后遗症。妇产科学（第9版）37八、治疗胎盘早剥严重危及母儿生命，是否及时恰当的处理影响

14、母儿的预后。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制并减少DIC等并发症。1. 纠正休克 监测产妇生命体征，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。妇产科学（第9版）38八、治疗2. 检测胎儿宫内情况 连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应连续胎心监护，以早期发现胎盘早剥。妇产科学（第9版）上图孕妇外伤后胎盘早剥胎心上图孕妇外伤后胎盘早剥胎心393. 及时终止妊娠 一旦确诊、级胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。（1）阴道分娩：适用于0I级患者，一般情况良好，病情较轻，

15、以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。妇产科学（第9版）八、治疗40（2）剖宫产术：级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者；产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。妇产科学（第9版）八、治疗414. 并发症处理 主要包括处理产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭等并发症。妇产科学（第9版）八、治疗42九、预防 健全孕产妇三级保健制度，应加强妊娠期管理并积极治疗； 指导产妇养成良好的生活习惯，预防宫内感染，避免腹部外伤； 对高危患者不主张行外倒转术，行外倒转术纠正

16、胎位时，动作应轻柔； 羊膜腔穿刺应在超声引导下进行，以免误穿胎盘等； 妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧； 应在宫缩间歇期进行人工破膜，减缓羊水流出的速度。妇产科学（第9版）4344定义：指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。 分类 胎盘粘连 胎盘植入 穿透性胎盘植入 妇产科学（第9版）4546高危因素 剖宫产史 前置胎盘 高龄妊娠 子宫肌瘤剔除术史 子宫穿孔史 胎盘植入史 多次流产史 妇产科学（第9版）47临床表现 穿透性胎盘植入合并子宫破裂者可出现腹痛、多伴胎心率变化； 分娩后胎盘不能自行剥离，伴或不伴阴道出血； 徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连紧密无

17、缝隙； 行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。妇产科学（第9版）上图：胎盘植入，子宫肌层见胎盘组织48辅助检查 超声检查：是判断胎盘位置、预测胎盘植入最常用的方法。妇产科学（第9版）49磁共振：评估子宫后壁胎盘植入，评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度，临床上高度疑诊，但超声不能确诊者。妇产科学（第9版）辅助检查50治疗原则 孕期适当休息，注意营养、防治孕期并发症。 多选择在3436周分娩，若合并严重产前并发症随时终止妊娠。 多学科救治团队。妇产科学（第9版）51阴道分娩 主要见于产前未诊断而分娩后才确诊的胎盘植入者 不可强行剥离植入胎盘，随时准备开腹手术以防严重出血处理妇产

18、科学（第9版）准备手术！52剖宫产 适用于合并前置胎盘和（或）其他剖宫产指征者 子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎 盘或胎盘主体部分 术前术中充分做好产后出血的防治措施 产后需预防性应用抗生素妇产科学（第9版）处理53各种作妖的胎盘帆状胎盘球拍状胎盘副胎盘膜状胎盘/轮状胎盘545556掌握掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义；掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准；重点难点熟悉了解了解胎膜早破的病因；熟悉胎膜早破的临床表现以及治疗；571. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3. 足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PP

19、ROM发生率为2 % 4 % ；双胎妊娠PPROM发生率为7 % 20 % 。4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。一、定义与发生率妇产科学（第9版）胎膜早破58多种因素影响的结果：1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。厌氧菌，支原体，B族链球菌（GBS），淋球菌等侵袭宫颈内口局部胎膜，使得胎膜局部张力下降导致胎膜早破。二、病因妇产科学（第9版）59多种因素影响的结果：2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称，宫颈机能不全等。4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5. 营

20、养因素：铜、锌及维生素等缺乏。二、病因妇产科学（第9版）60典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量多。足月胎膜早破时检查触不到前羊膜囊，上推胎先露阴道流液多，可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需要与尿失禁，阴道炎溢液鉴别；临床表现611. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2. 有时仅感外阴较平时湿润。（一）症状三、诊断（二）查体1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。妇产科学（第9版）621. 超声检查：可发现羊水量

21、较破膜前减少。（三）辅助检查2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.56.0，羊水pH值为 7.07.5（弱碱性）。3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4. 宫颈阴道液生化检查：胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；可溶性细胞间黏附分子-1检测；胎盘微球蛋白-1测定。妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶63 绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：母体体温38；阴道分泌物异味；胎心率增快（胎心率基线160次/分）或母体心率增快（心率100次/分）；母体外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）；子宫呈激惹状态、宫体有压痛。孕妇体温升高的同时伴有上述任何一项表现可诊断绒毛

22、膜羊膜炎。 妇产科学（第9版）641. 感染： 胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。2. 胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。3. 剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。（一）对母体影响四、对母儿的影响妇产科学（第9版）651. 早产：早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。2. 感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。3. 脐带脱垂和受压（胎儿窘迫）4. 胎肺发育不良及胎儿受压（铲形手，弓行腿，胎体粘连）（二）对围产儿的影响妇产科学（第9版）661. 应评估和监测母胎状况。2. 如无明确剖宫产指征，破膜后212小时内引产：对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；宫颈

23、不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治疗妇产科学（第9版）671. 妊娠24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。2. 妊娠2427+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗： 要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。3. 妊娠2833+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。4. 妊娠3436+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。（二）未足月胎膜早破妇产科学（第9版）681. 一

24、般处理：密切母胎监测。2. 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3. 预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。4. 抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。5. 胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。（三）期待治疗妇产科学（第9版）69综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1. 阴道分娩：胎

25、肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。 （四）分娩方式妇产科学（第9版）701. 加强围产期卫生宣教与指导。2. 积极预防和治疗生殖道感染。3. 避免突然腹压增加。4. 补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。5. 宫颈机能不全，可于妊娠1214周行宫颈环扎术。 六、预防妇产科学（第9版）7172掌握掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因；重点难点熟悉了解了解羊水量异常的处理方法；熟悉羊水量异常的诊断方法和处理原则；73羊水过多羊水过少定义妊娠期间羊水量超过2000ml。妊娠晚期羊水量少于300ml

26、。病因 胎儿疾病（胎儿结构异常，胎儿肿瘤， 神经肌肉发育不良，代谢病，染色体或遗传基因病），多胎妊娠（循环增加），胎盘脐带病变（巨大胎盘，帆状附着），妊娠合并症（GDM,母胎血型不合），原因不明（特发性羊水过多）胎儿结构异常（泌尿系：肾小管发育不全，肾缺如等），胎盘功能减退，羊膜病变（通透性改变），母体因素（高血压、药物、免疫系统疾病）羊水量异常妇产科学（第9版）74羊水过多羊水过少临床表现自觉腹部胀痛，腹壁皮肤紧绷发亮，子宫明显大于妊娠月份，腹部张力过高，胎位不清，胎心遥远多伴有胎儿生长受限检查见宫高腹围较同期孕周小，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感。胎膜破裂者，阴道流液、或者孕妇内裤湿透羊水量异

27、常妇产科学（第9版）75羊水过多羊水过少辅助检查（1）羊水最大暗区垂直深度8cm。（2）羊水指数25cm。（3）胎儿疾病检查：胎儿细胞或分子遗传学的检查、超声检查、PCR技术。（4）其他检查：母体糖耐量试验，Rh血型不合者检查母体血型抗体的滴度。（1）妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。（2）羊水指数5cm诊断为羊水过少。（3）电子胎儿监护。（4）胎儿染色体检查。羊水量异常妇产科学（第9版）76妇产科学（第9版）羊水过多超声图像羊水过少超声图像77羊水过多羊水过少对母儿的影响影响孕妇休息， 血压升高，心力衰竭， 胎膜早破、早产，可发生胎盘早剥， 产后出血。胎位异

28、常、胎儿窘迫、早产增多、脐带脱垂。手术分娩率及引产率升高。围产儿病死率明显增高，死亡原因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形；胎儿宫内生长受限；胎死宫内；处理取决于胎儿有无合并的结构异常及遗传性疾病、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。确诊胎儿严重致死性结构异常应尽早终止妊娠；正常胎儿：寻找并去除病因。动态监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠。羊水量异常妇产科学（第9版）7879掌握掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。重点难点熟悉了解了解脐血管数目异常与脐带扭转、缠绕。熟悉脐带缠绕的临床特点与脐带附着异常。801. 脐带脱垂与脐带先露（一）概念与病因一、脐带先露与脐带脱垂胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道

29、内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。妇产科学（第9版）81（一）概念与病因2. 病因（1）胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难；（2）胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位（3）胎儿过小或羊水过多（4）脐带过长（5）脐带附着异常及低置胎盘等 妇产科学（第9版）脐带脱垂82（三）诊断与治疗1. 诊断胎心音异常，改变体位或宫缩减弱后恢复，高度怀疑；阴道检查可触及脐带或可见脐带脱出阴道。2. 治疗脐带先露：根据是否衔接，胎心音恢复决定；脐带脱垂：根据宫口开大情况，胎心音是否存在综合考虑，原则是活胎尽快娩出。（二）对母儿的影响1. 对母体影响

30、增加剖宫产率及手术助产率。2. 对胎儿影响 导致胎儿缺氧，严重时死亡。妇产科学（第9版）831. 定义：脐带围绕胎儿颈部、四肢及躯干者 （1）胎先露部下降受阻；（2）胎儿窘迫；（3）胎心率变异；（4）脐带血流异常；（5）超声检查见脐带缠绕处皮肤有明显压迹。 脐带缠绕颈部及下肢二、脐带缠绕加强监护，根据是否有胎儿窘迫决定分娩方式。2. 临床特点 3. 对胎儿影响与处理妇产科学（第9版）841. 脐带正常长度： 30100cm，平均长度为 55cm。2. 脐带过短： 短于 30cm者。影响：胎心异常、胎盘早剥、先露下降受阻。3.脐带过长：超过100cm者。影响：缠绕、打结、脱垂等。三、脐带长度异常

31、妇产科学（第9版）85脐带附着异常脐带扭转 脐带打结四、其他脐带异常脐血管数目异常妇产科学（第9版）86 复习复习前置胎盘 主要症状：妊娠晚期或临产后突发无诱因、无痛性阴道流血。 检查：主要超声检查。 处理：为抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周；据类型决定分娩方式。87888990 复习复习胎盘早剥 主要症状：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 检查：根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断。 处理：治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。9192939495胎盘植入 胎盘植入分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合超声和/

32、或MRI检查，确诊根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断 胎盘植入易发生严重的产科出血，需在有抢救条件的医疗机构处理 复习复习96胎膜早破 主要症状：为临产前突感较多液体从阴道流出。 检查：窥阴器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出可以确诊。 处理：根据孕周及胎肺成熟、有无感染征象等决定期待治疗或终止妊娠。 复习复习97 羊水过多与胎儿结构异常、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等因素有关。羊水过少与胎儿结构异常、胎盘功能减退等因素有关。 超声检查AFV8cm或AFI25cm可诊断为羊水过多，AFV2cm或AFI5cm为羊水过少。 处理取决于胎儿有无结构异常、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。 脐带异常可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。一旦发生脐带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娠。 复习复习9899