儿童慢性咳嗽诊治PPT课件.pptx

1、1弘德善医2主要内容主要内容http:/Click to add Title2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2Click to add Title1诊断诊断3Click to add Title2治疗治疗4Click to add Title1概述、分类、定义概述、分类、定义1咳嗽是清除异物和储留在呼吸道内的分泌物的反咳嗽是清除异物和储留在呼吸道内的分泌物的反射性防御机制。射性防御机制。咳嗽一般是一种有益的动作，亦见于健康人体。咳嗽一般是一种有益的动作，亦见于健康人体。 ShannShann指出健康的平均年龄指出健康的平均年龄1010岁儿童，其岁儿童，其1 d1 d中可中可以有以有101

2、0次咳嗽次咳嗽( (上限达上限达3434次次) )，大多发生在白天，大多发生在白天，一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加一旦有呼吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。咳嗽症状往往为呼吸道疾病的信号，亦可能为呼咳嗽症状往往为呼吸道疾病的信号，亦可能为呼吸道以外其他脏器疾病的信号吸道以外其他脏器疾病的信号 ShannShann F. How often do children cough?J F. How often do children cough?JLancetLancet，19961996，348(9029)348(9029)：699700699700http:/弘德善医3概述概述弘德善医咳嗽

3、、咳嗽反射咳嗽、咳嗽反射http:/可产生可产生40千帕千帕压力压力弘德善医咳嗽反射咳嗽反射v咳嗽反射弧包括四个环节：咳嗽反射弧包括四个环节：外周感受器：咳嗽受体（外周感受器：咳嗽受体（cough receptorscough receptors）为迷）为迷走神经感觉终端走神经感觉终端, ,广泛分布于喉、气管、支气管等广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。l机械受体：快机械受体：快 速速 适适 应应 性性 刺刺 激激 受受 体体 （Rapid Rapid adapting irritant receptors, RA

4、Rsadapting irritant receptors, RARs）和慢速适）和慢速适应性伸展受体应性伸展受体 （slowly adapting stretch slowly adapting stretch receptors, SARsreceptors, SARs）l化学受体：主要为化学受体：主要为 C- C- 神经纤维神经纤维弘德善医咳嗽反射咳嗽反射两种受体之间有相互调节作用两种受体之间有相互调节作用弘德善医咳嗽反射咳嗽反射化学刺激化学刺激呼吸道：支气管痉挛、呼吸道：支气管痉挛、支气管黏液腺分泌增支气管黏液腺分泌增多、血管扩张、黏膜多、血管扩张、黏膜水肿和水肿和炎症炎症C-纤维纤维

5、前列腺素（前列腺素（PGs）类炎症介质的释放类炎症介质的释放RARs机械受体机械受体呼呼吸吸中中枢枢机械受体和化学受体的相互增强作用是部分疾病所致慢性机械受体和化学受体的相互增强作用是部分疾病所致慢性咳嗽的病理生理基础。咳嗽的病理生理基础。咳嗽反射加剧及咳嗽反射加剧及持续持续呼吸中枢呼吸中枢弘德善医咳嗽反射咳嗽反射传入神经，为传入神经，为迷走神经纤维迷走神经纤维l支配气管的迷走传入神经纤维来自结状神经节和颈支配气管的迷走传入神经纤维来自结状神经节和颈状神经节神经元状神经节神经元l快适应感受器快适应感受器(rapid adaption (rapid adaption receptor,RARre

6、ceptor,RAR) )纤纤维维l辣椒素敏感纤维：无髓鞘支气管肺辣椒素敏感纤维：无髓鞘支气管肺C C纤维和有髓鞘纤维和有髓鞘纤维纤维, ,对机械刺激的阈值高对机械刺激的阈值高, ,对化学刺激敏感对化学刺激敏感,弘德善医咳嗽反射咳嗽反射延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢孤立束神经核区孤立束神经核区（tractustractus solitariussolitarius nucleas,NTSnucleas,NTS），位于延髓背侧部，），位于延髓背侧部，邻近呼吸中枢。邻近呼吸中枢。传出神经，包括传出神经，包括迷走神经传出纤维、喉上神经迷走神经传出纤维、喉上神经和和脑神经脑神经。颈脊神经（颈脊神经（C1C4

7、C1C4）、膈神经）、膈神经以及以及迷走神迷走神经喉返神经支经喉返神经支等等v它们协同完成咳嗽运动。它们协同完成咳嗽运动。弘德善医气道粘液气道粘液- -纤毛清除系统纤毛清除系统v气道粘液纤毛清除功能气道粘液纤毛清除功能( (mucociliarymucociliary clearance clearance，MCC)MCC)是呼吸系统重要的防御机制之一，它由粘是呼吸系统重要的防御机制之一，它由粘液和纤毛两部分组成液和纤毛两部分组成v正常的正常的MCCMCC：足够数量、结构完整的纤毛足够数量、结构完整的纤毛粘液具有最佳的粘度和厚度粘液具有最佳的粘度和厚度v纤毛结构和功能异常或粘液流变学特征发生改

8、变纤毛结构和功能异常或粘液流变学特征发生改变，均使，均使MCCMCC受损，从而导致相关呼吸系统疾病的发受损，从而导致相关呼吸系统疾病的发生。生。弘德善医概述概述v慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%50%以上以上v儿童慢性咳嗽是世界性问题儿童慢性咳嗽是世界性问题lThe diagnosis and treatment for chronic The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004, cough.-2004, 欧洲欧洲lChronic cough in Chronic cough in ch

9、ildernchildern.-2004.-2004，新加坡，新加坡lGuidelines for evaluating chronic cough in Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircspediatircs-2006-2006，美国，美国lCough in children : definitions and clinical Cough in children : definitions and clinical evaluation2006evaluation2006，澳大利亚，澳大利亚l儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南

10、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) ).2007.2007，中国，中国弘德善医概述概述v 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) )2007,2007,中华中华医学会儿科学分会呼吸学组医学会儿科学分会呼吸学组v 5 5个解读：个解读：l纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈董宗祈l儿童慢性咳嗽与哮喘儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国洪建国l小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题陈志敏陈志敏l少见的慢性咳嗽的病因少见的慢性咳嗽的病因赵顺英赵顺英l辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值邓力，邓力，印

11、根权印根权弘德善医概述概述v 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，中华儿科杂志，2012,50(2):83-922012,50(2):83-92v 中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,522014,52（3 3）v 述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,522014,52（3 3）v 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（20132013版）版）中华儿科杂志，中华儿科杂志，2014,522014,52（

12、3 3）弘德善医咳嗽的定义、分类咳嗽的定义、分类v按病程定义：按病程定义：l急性咳嗽：急性咳嗽：2 2周周l迁延性咳嗽：迁延性咳嗽：2-42-4周周l慢性咳嗽：咳嗽症状持续慢性咳嗽：咳嗽症状持续44周周 临床资料显示：临床资料显示：l呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过2525天天l平均平均1 13 3周周，10% 10% 4 4周周v按有无痰分：按有无痰分：干咳干咳湿咳湿咳弘德善医咳嗽分类咳嗽分类v按病因分按病因分特异性咳嗽：特异性咳嗽：l咳嗽是某些咳嗽是某些诊断明确诊断明确的疾病症状之一的疾病症状之一l如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百如气管支

13、气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽非特异性咳嗽弘德善医咳嗽的分类咳嗽的分类特异性咳嗽特异性咳嗽v呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者：胸呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者：胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常异常( (如气管支气管软化如气管支气管软化) )等等v呼吸急促、缺氧或紫绀者：肺部炎症；呼吸急促、缺氧或紫绀者：肺部炎症；v喂养困难、生长发育障碍、杵状指喂养困难、生

14、长发育障碍、杵状指( (趾趾) )者：严重慢性者：严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；肺部疾病及先天性心脏病等；v伴随有脓痰者：肺部炎症、支气管扩张等；伴随有脓痰者：肺部炎症、支气管扩张等；v伴随咯血者：严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含伴随咯血者：严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。铁血黄素沉着症或支气管扩张等。弘德善医咳嗽分类咳嗽分类非特异性咳嗽非特异性咳嗽v非特异性咳嗽非特异性咳嗽又称又称“狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽”咳嗽为咳嗽为主要或惟一主要或惟一表现，胸表现，胸x x线片未见异常的慢性线片未见异常的慢性咳嗽咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽目前

15、临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽具有年龄特点，需要具有年龄特点，需要仔细的仔细的系统评估、系统评估、详尽的详尽的病病史询问和体格检查，胸史询问和体格检查，胸x x线片检查。年龄适宜者应线片检查。年龄适宜者应作肺通气功能检查作肺通气功能检查 儿童肺功能检测及评估专家共识，临床儿科杂志儿童肺功能检测及评估专家共识，临床儿科杂志 ，2014.2:1042014.2:104弘德善医主要内容主要内容http:/ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2ClicktoaddTitle1诊断诊断3ClicktoaddTitle2治疗治疗4ClicktoaddTitle1概述、

16、分类、定义概述、分类、定义1弘德善医病因病因v上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）v感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）v咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）v胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）v心因性咳嗽心因性咳嗽 v非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEBNAEB）v过敏性咳嗽（过敏性咳嗽（ACAC）v其他病因其他病因弘德善医中国儿童慢咳病因构成比多中心研中国儿童慢咳病因构成比多中心研究究v中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-9

17、22012.50:83-92v全国全国1919个省、市、自治区个省、市、自治区2929所医院，共收集所医院，共收集4 5294 529例合格病例，分布地域广、病例数大、例合格病例，分布地域广、病例数大、代表性强代表性强病因病因首诊首诊半个月随访半个月随访一个月随访一个月随访三个月随访三个月随访例数例数百分比百分比（%）例数例数百分百分比（比（%）例数例数百分比百分比（%）例数例数百分比百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.87965

18、21.3198421.72其他病因其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合计合计4529100.004529100.004529100.004529100.00弘德善医弘德善医不同年龄儿童的慢性咳嗽常见病不同年龄儿童的慢性咳嗽常见病因因年龄年龄病因病因婴儿期婴儿期呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性先天性气管、肺发育气管、肺发育异常，胃食道反流，肺结核，其他先天性心胸异异常，胃食道反流，肺结核，其他先天性心胸异常等常等幼儿期幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综

19、合征上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮喘，气道异物气道异物，胃食道反流，肺结，胃食道反流，肺结核核学龄前期学龄前期同幼儿期病因，此外还有支气管扩张同幼儿期病因，此外还有支气管扩张学龄期学龄期上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性，咳嗽变异性哮喘哮喘、感染后咳感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽、气道异物，支气管扩嗽，肺结核，心因性咳嗽、气道异物，支气管扩张等张等弘德善医咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVACVA，cough variant asthmacough variant asthmav 持续咳嗽持续咳嗽44周周v 通常为干咳，常在夜间和通常为干咳，常在夜间和( (或或) )清

20、晨发作，运动、遇冷空气清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象后咳嗽加重，无感染征象v 经过较长时间抗菌药物治疗无效；经过较长时间抗菌药物治疗无效；v 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；v 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；v 有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性；检测阳性；v 除外其他疾病引起的慢性咳嗽除外其他疾病引起的慢性咳嗽弘德善医上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征upper airway cough sy

21、ndromeupper airway cough syndrome，UACSUACSv各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和( (或或) )增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。性咳嗽。v曾用名：鼻后滴漏综合征曾用名：鼻后滴漏综合征(postnasal drainage(postnasal drainage syndrome syndrome，PNDs )PNDs )v ChangABChangAB，GlombWGlombW B.GuidelinesfB.Guidelinesf orevaluaorev

22、alua tingchrtingchr oniccougoniccoug h in h in pediapedia trtr icsics: ACCP evidence: ACCP evidence一一hasedhased clinclin i i ca l pr a c ca l pr a c ticetice ，idelines.Chestidelines.Chest，20062006，129(I 129(I SupplSuppl):260-283.):260-283.弘德善医UACSUACSv 持续咳嗽持续咳嗽44周周, ,以晨起或体位变化时为甚以晨起或体位变化时为甚v 有白色泡沫痰有白

23、色泡沫痰( (过敏性鼻炎过敏性鼻炎) )或黄绿色脓痰或黄绿色脓痰( (鼻窦炎鼻窦炎) )v 伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；v 咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；样或脓性分泌物附着；v 鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x x线片或线片或CTCT片。片。http:/UACSUACS鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内或窦腔内有气液平有气液平

24、或模糊不透明或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦额窦、蝶窦56岁才出现岁才出现结构不清楚结构不清楚结果的解释在儿童尤其结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成单凭影像学容易造成“鼻窦炎鼻窦炎”诊断过度诊断过度弘德善医（呼吸道）感染后咳嗽（呼吸道）感染后咳嗽v急性呼吸道感染后，咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽44周周v可能机制：可能机制：气道上皮气道上皮完整性完整性受到破坏受到破坏纤毛柱状上皮细胞：纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生鳞状化生持续的气道炎症伴持续的气道炎症伴一过性气道高反应性一过

25、性气道高反应性弘德善医( (呼吸道呼吸道) )感染后咳嗽感染后咳嗽 postinfection coughpostinfection cough，PICPICv近期有明确的呼吸道感染病史；近期有明确的呼吸道感染病史；v咳嗽持续咳嗽持续44周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；v胸部胸部x x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；v肺通气功能正常，或呈现肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应一过性气道高反应；v除外其他原因。除外其他原因。v咳嗽通常有自限性，如果咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过咳嗽时间超过8 8周周，应考虑，应

26、考虑其他诊断；其他诊断；弘德善医胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 GERCGERCv婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)(GER)v健康婴儿健康婴儿40-6540-65，1-41-4个月高峰，个月高峰，1 1岁时多自然缓岁时多自然缓解解v阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；v咳嗽也可在进食后加剧；咳嗽也可在进食后加剧；v2424小时食管下端小时食管下端pHpH监测呈阳性；监测呈阳性；v除外其他原因。除外其他原因。弘德善医心因性咳嗽心因性咳嗽(psychogenic cough)(psychogenic cough)v年长儿多见；年长

27、儿多见；v日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；v常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；v除外其他原因除外其他原因v该诊断，需慎重该诊断，需慎重弘德善医过敏性过敏性( (变应性变应性) )咳嗽咳嗽(atopic cough(atopic cough，AC)AC)v咳嗽持续咳嗽持续44周，呈刺激性干咳；周，呈刺激性干咳；v肺通气功能正常，支气管激发试验阴性肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；v咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；v有其他过敏性疾病病史，变

28、应原皮试阳性有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性v血清总血清总IgEIgE和和( (或或) )特异性特异性IgEIgE升高；升高；v除外其他原因除外其他原因弘德善医非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEBNAEBv在成人慢性咳嗽病因中占在成人慢性咳嗽病因中占13135 5，“构成比研究构成比研究”报告中报告中NAEBNAEB仅占仅占0 05757。v刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续44周；周；v胸部胸部x x线片正常；线片正常；v肺通气功能正常，且无气道高反应性；肺通气功能正常，且无气道高反应性；v痰液中嗜酸粒细胞相对百分数痰液中嗜酸粒细胞相对百分数33；v支气管舒张剂治

29、疗无效，口服或吸入糖皮质激素支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；治疗有效；v除外其他原因除外其他原因弘德善医药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽v 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)l其机制可能与缓激肤、前列腺素、其机制可能与缓激肤、前列腺素、P P物质分泌等有关物质分泌等有关v 肾上腺素受体阻断剂如心得安等肾上腺素受体阻断剂如心得安等l引起气道高反应性引起气道高反应性特征：特征：l慢性慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重持续性干咳，夜间或卧位时加重l停药停药3-7d3-7d可使咳嗽可使咳嗽明显减轻明显减轻乃至乃至消失消失弘德善医耳源性咳嗽耳源性咳嗽v2-

30、42-4的人群具有迷走神经耳支的人群具有迷走神经耳支( (arnoldarnold神经神经) )v中耳病变，迷走神经受刺激中耳病变，迷走神经受刺激v儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽少见原因少见原因弘德善医多病因的慢性咳嗽多病因的慢性咳嗽v儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。彼此间是有重叠的。“构成比研究构成比研究”报告：占总合格病例的报告：占总合格病例的8 85454UACSUACS合并合并CVACVA，占，占 50501313PICPIC合并合并UACS UACS 占占26261010弘德善医需要鉴别的特异性咳嗽病因需要鉴别的特异性咳

31、嗽病因一、先天性呼吸道疾病：一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1 1岁以内岁以内先天性食管气管瘘先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管先天性血管畸形压迫气管喉喉- -气管气管- -支气管软化和支气管软化和/ /或狭窄或狭窄支气管支气管- -肺囊肿肺囊肿原发性纤毛原发性纤毛运动障运动障碍碍胚胎源性纵隔肿瘤胚胎源性纵隔肿瘤等等弘德善医鉴别病因：二、气道异物鉴别病因：二、气道异物v 1-31-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因岁幼儿慢性咳嗽的重要原因v 易漏诊：易漏诊：l5050的儿童异物吸入时无目击者的儿童异物吸入时无目击者l2020的儿童异物吸入后的儿童异物吸入后1 1周

32、以上才就诊周以上才就诊l异物进入异物进入小支气管以下小支气管以下，可以无咳嗽，即进入，可以无咳嗽，即进入“沉沉默区默区”v 疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入常，也要怀疑异物吸入弘德善医二、气道异物二、气道异物v咳嗽：占咳嗽：占70% 70% 阵发性剧烈呛咳，阵发性剧烈呛咳，慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张无咳嗽：异物进入小支气管以下，即所谓无咳嗽：异物进入小支气管以下，即所谓 “ “沉默区沉默区”。v呼吸音降低、喘鸣等呼吸音降低、喘鸣等v有窒息史。有窒息史。v呼气相胸片：提高诊断

33、率呼气相胸片：提高诊断率v后果：异物未能及时清除可导致后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害永久的气道损害弘德善医三、特定病原体引起的呼吸道感三、特定病原体引起的呼吸道感染染v百日咳杆菌百日咳杆菌百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破疫苗的病，尤其在尚未接种白百破疫苗的3 3月龄以下婴儿月龄以下婴儿和和DPTDPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。学龄期儿童）。v结核杆菌结核杆菌v病毒病毒v肺炎支原体肺炎支原体v衣原体衣原体弘德善医四、迁延性细菌性支气管炎（四、迁延

34、性细菌性支气管炎（PBBPBB）v 由细菌引起的支气管内膜持续的感染由细菌引起的支气管内膜持续的感染l流感嗜血杆菌（尤其是未分型）流感嗜血杆菌（尤其是未分型）l肺炎链球菌肺炎链球菌l极少有极少有G-G-杆菌引起杆菌引起曾用名：曾用名：化脓性支气管炎化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支迁延性支气管炎、支气管扩张前期气管扩张前期l细菌在气道中形成细菌在气道中形成生物被膜生物被膜l气道的气道的粘液纤毛清除功能粘液纤毛清除功能障碍障碍l全身全身免疫免疫功能功能缺陷功能功能缺陷l气道气道畸形畸形、软化、软化v 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽弘德善医四、迁延性细菌性支气

35、管炎（四、迁延性细菌性支气管炎（PBBPBB）v湿性湿性( (有痰有痰) )咳嗽持续咳嗽持续44周；周；v胸部高分辨胸部高分辨CTCT片可见支气管壁增厚和疑似支气管片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；支气管炎；v抗菌药物治疗抗菌药物治疗2 2周以上咳嗽可明显好转；周以上咳嗽可明显好转；v支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和( (或或) )细细菌培养阳性；菌培养阳性；v除外其他原因引除外其他原因引弘德善医43主要内容主要内容http:/ClicktoaddTitle2各种病

36、因的临床特征各种病因的临床特征2ClicktoaddTitle1诊断诊断3ClicktoaddTitle2治疗治疗4ClicktoaddTitle1概述概述1弘德善医常用的辅助诊断措施常用的辅助诊断措施v胸部平片或胸部平片或CTCTv头颈部侧位片头颈部侧位片v鼻腔镜鼻腔镜v鼻窦平片或鼻窦平片或CTCTv24h24h食道食道pHpH测定测定v肺功能、支气管扩张或激发试验肺功能、支气管扩张或激发试验v纤支镜纤支镜v心脏彩超心脏彩超v过敏原皮肤试验，血清过敏原皮肤试验，血清SIgESIgEv呼出气呼出气NO(NO(FeNOFeNO) )测定测定http:/诊断程序诊断程序v找病因：慢性咳嗽只是一个症

37、状找病因：慢性咳嗽只是一个症状v诊断程序：诊断程序：l简单到复杂简单到复杂l常见病到少见病常见病到少见病v诊断性治疗：诊断性治疗：l原则：无明确病因提示原则：无明确病因提示l顺序：顺序：上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）弘德善医46主要内容主要内容http:/ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征各种病因的临床特征2ClicktoaddTitle1诊断诊断3ClicktoaddTitle2治疗治疗4ClicktoaddTitle1概述概述1弘德善医治疗原则治疗原则v病因病因治疗治疗v经验经验治疗：病因

38、不明者治疗：病因不明者v关注与重视患儿父母的关注与重视患儿父母的期望期望v镇咳药物不宜应用于婴儿镇咳药物不宜应用于婴儿l非那根不能用于非那根不能用于2 2岁以下儿童岁以下儿童v去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素咳嗽的因素v治疗后治疗后随访随访和再和再评估评估l即：即：watchwatch、waitwait、reviewreview弘德善医常见慢性咳嗽的处理方法常见慢性咳嗽的处理方法弘德善医CVACVA治疗治疗v 一般治疗：一般治疗： 避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘

39、尘螨螨 护理护理+ +营养营养+ +锻炼锻炼l微信微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷有一种冷，叫妈妈觉得你冷”l要得小儿四时安，常带三分饥和寒要得小儿四时安，常带三分饥和寒l全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子v 试验性治疗，咳嗽缓解试验性治疗，咳嗽缓解l口服或使用透皮吸收型口服或使用透皮吸收型22受体激动剂（丙卡特罗、特布受体激动剂（丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1-2W1-2Wv 明确明确CVACVA，则按哮喘长期规范治疗（，则按哮喘长期规范治疗（20162016儿童哮喘管理指南）儿童哮喘管理指南）lICSICS或或

40、LTRALTRA或或ICS+LTRAICS+LTRA，疗程至少，疗程至少8W8W弘德善医UACSUACS治疗治疗v 过敏性鼻炎过敏性鼻炎l鼻喷糖皮质激素、抗组胺。鼻腔盐水冲洗、尘螨过敏者鼻喷糖皮质激素、抗组胺。鼻腔盐水冲洗、尘螨过敏者免疫治疗免疫治疗l或联合鼻黏膜减充血剂、或联合鼻黏膜减充血剂、LTRALTRAv 鼻窦炎鼻窦炎l抗菌药物疗程至少抗菌药物疗程至少2W2Wl辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物v 腺样体肥大腺样体肥大l轻轻- -中度可先予中度可先予LTRA+LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗鼻喷糖皮质激素，治疗1-31-3个月并观个月并观察等待，无效可采取手术治疗。

41、中医中药察等待，无效可采取手术治疗。中医中药儿童急性感染性鼻儿童急性感染性鼻- -鼻窦炎诊疗鼻窦炎诊疗 临床实践指南（临床实践指南（20142014年制订）年制订）慢性鼻慢性鼻- -鼻窦炎诊断和治疗指南（鼻窦炎诊断和治疗指南（20122012年，昆明）年，昆明）儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识共识(2010(2010年，重庆年，重庆) ) 、指南指南（20152015年，天津）年，天津）20142014年年儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识弘德善医GERCGERC治疗治疗v主张使用主张使用H H2 2

42、受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮潘立酮v年长儿可使用质子泵抑制剂。年长儿可使用质子泵抑制剂。v改变体位：取半卧位或俯卧前倾改变体位：取半卧位或俯卧前倾3030度度v改变食物性状，少量多餐改变食物性状，少量多餐弘德善医其他常见病因治疗原则其他常见病因治疗原则PBBPBB药物治疗，疗程药物治疗，疗程2-42-4周周l7 7：1 1阿莫西林阿莫西林l或第或第2 2代以上头孢菌素代以上头孢菌素l或阿奇霉素口服或阿奇霉素口服v NAEBNAEB药物治疗药物治疗l支气管舒张剂治疗无效支气管舒张剂治疗无效lICSICS或口服激素治疗有效或口服激素治疗有效v ACAC药物

43、治疗药物治疗l使用抗组胺药、糖皮质激素使用抗组胺药、糖皮质激素弘德善医非药物治疗非药物治疗v控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境v鼻窦炎：鼻腔灌洗鼻窦炎：鼻腔灌洗v胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐v异物：及时取异物异物：及时取异物v停药：药物诱发的咳嗽停药：药物诱发的咳嗽v心理疗法：心因性咳嗽心理疗法：心因性咳嗽v接种疫苗接种疫苗v避免反复受凉、多饮水避免反复受凉、多饮水http:/Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8. 多饮水多饮水弘德善医感染后咳嗽感染后咳嗽v清除原

44、发感染清除原发感染vPICPIC有自限性，可观察和对症治疗有自限性，可观察和对症治疗v症状严重者可考虑口服症状严重者可考虑口服LTRALTRA或或ICSICSv护理护理+ +营养营养+ +锻炼锻炼弘德善医诊断流程诊断流程1 1咳嗽咳嗽4W胸部胸部X线片线片详细询问病史和体格检查详细询问病史和体格检查湿性咳嗽湿性咳嗽符合儿童慢性咳嗽诊断符合儿童慢性咳嗽诊断有明确病因线索有明确病因线索未见明显异常未见明显异常特异性咳嗽特异性咳嗽的鉴别诊断的鉴别诊断干性咳嗽干性咳嗽弘德善医诊断流程诊断流程2 2胸部胸部HRCT、支气管肺泡灌洗：、支气管肺泡灌洗：N升高和升高和/或细菌培养阳性或细菌培养阳性抗菌治疗，

45、足量足疗程抗菌治疗，足量足疗程耳鼻喉科耳鼻喉科复诊复诊确诊确诊怀疑怀疑PBB有效有效湿性咳嗽湿性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽随访随访观察观察肺通气功能肺通气功能检查和支气检查和支气管激发管激发/舒张舒张试验试验可诊断性治可诊断性治疗：疗：CVA、UACS、PIC、GERC无效无效进一步进一步检查检查治疗治疗PICCVAUACS确诊确诊有效有效弘德善医诊断流程诊断流程3 3抗组胺抗组胺治疗有治疗有效效咳嗽感受器咳嗽感受器敏感性检查、敏感性检查、血清总血清总IgE和和特异性特异性IgE测测定、皮肤点定、皮肤点刺试验刺试验诱导痰诱导痰嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞检查检查24h食管食管pH值监测值监测进一步检查进

46、一步检查支气管支气管镜、肺镜、肺部部CT其他其他ACNAEBGERC弘德善医小结小结v慢性咳嗽是一个常见的临床症状，咳嗽症状持续慢性咳嗽是一个常见的临床症状，咳嗽症状持续44周，而又未明确疾病诊断者统称为周，而又未明确疾病诊断者统称为“非特异性非特异性慢性咳嗽慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就应归属，但一旦找出真正病因就应归属“特特异性慢性咳嗽异性慢性咳嗽”。它涉及了众多的病因，涉及了。它涉及了众多的病因，涉及了众多的用药，对其认识的加深有待儿科同道持之众多的用药，对其认识的加深有待儿科同道持之以恒的努力。为提出今后的思路和计划而奋斗。以恒的努力。为提出今后的思路和计划而奋斗。v“希望本是无所谓

47、有、无所谓无的，这正如地上希望本是无所谓有、无所谓无的，这正如地上的路，其实地上本没有路，走的人多了，也便成的路，其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路了路”。http:/http:/清除尘螨清除尘螨v 烫或冻：烫或冻： 1-21-2周用周用6060水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套水烫洗孩子的衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫、玩具（烘干、烫1010分钟）（冻分钟）（冻-17-17-20-20过夜）过夜）v 移：移： 移移除床垫、沙发垫（或除床垫、沙发垫（或1-31-3年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被年更换），让孩子

48、睡硬板床，铺垫被子，而且被子子1-21-2周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘v 清：清： 清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等清除家中所有的毛绒绒玩具、毛毯、地毯和有毛的布艺品等v 除：除： 1-21-2周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用周大扫除，清理家中死角，包括床底、沙发底、冰箱后面，桌子家具用湿布擦拭，湿布擦拭， 1-2 1-2周清洗空调滤网周清洗空调滤网，每年清洗一次空调，每年清洗一次空调3月不晒被月不晒被600万螨虫陪着睡万螨虫陪着睡http:/有一种冷，叫你妈觉得你冷有一种冷，叫你妈觉得你冷v

49、 早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄早晨送孩子上学，看到一群小学生，有穿长袖的，有穿薄秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着秋装的，还有穿短袖的，其中有个小姑娘鹤立鸡群地穿着羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她羽绒服。有个小男生问她为什么，只见她4545度仰望天空幽度仰望天空幽幽地说：幽地说：“有一种冷，叫你妈觉得你冷。有一种冷，叫你妈觉得你冷。”http:/http:/http:/呼吸流量呼吸流量- -时间曲线时间曲线Collis et al, 19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirent

50、rainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项v 定期消毒雾化器，避免污染和定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染交叉感染v 支气管痉挛严重时，避免超剂支气管痉挛严重时，避免超剂量使用量使用-受体激动剂，以防发受体激动剂，以防发生严重心律失常生严重心律失常v 少数出现少数出现“治疗矛盾现象治疗矛盾现